输血安全和血液制品的合理应用PPT课件.ppt

输血安全与血液制品的合理应用 临床输血安全1 血液是否安全2 输血的安全3 用血的安全合理有效的用血1 用血的合理性2 用血的针对有效性3 成分用血 主要内容 安全输血 了解输血安全现状的意义输血决定的依据之一输血前患者告知输血科输血技术的持续更新与改进进一步提高了输血安全输血安全的基本要求杜绝人为差错避免和尽可能减少输血不良反应和并发症的发生控制输血可能的对患者的负面影响输血安全的基本原则 输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血负面影响程度可以接受 临床输血的基本要求 安全 血液基本是安全的用血基本是安全的输血基本是安全的当前输血安全最大的问题有三个 1 血液检测的窗口期问题2 临床不合理用血造成的自身抗体和同种抗体问题3 输血不良反应和并发症问题 当前的输血安全状况 疟疾AIDS和结核吸烟问题母亲健康血液安全精神健康癌症心血管病糖尿病和慢性呼吸道疾病食品安全 WHO重点工作WHO总干事在执委会上提出 输血风险 输血相关传染病病毒细菌螺旋体如梅毒原虫如疟疾免疫性输血反应红细胞白细胞血小板输血过敏反应其他如循环过载 大量输血引起的相关副反应等 输血不良反应和并发症 含白细胞 淋巴细胞 对病人不利非溶血性发热性输血反应 FNHTR 输血相关急性肺损伤 TRALI 血小板输注无效输血相关移植物抗宿主病 TA GVHD 输入白细胞和恶性肿瘤的关系输血使恶性肿瘤复发率升高白细胞可能是促进肿瘤生长的因素输入白细胞和细菌感染并发症的关系手术后感染发生率和输异体血有关27 异体血 12 同基因血 和输血量有关 输血中的白细胞免疫反应 输血可能传播的病毒性疾病 HIV 1 HIV 2艾滋病HTLV I HTLV II成人T淋巴细胞白血病肝炎病毒肝炎HBV HCV HDV HEV HGV HAVNonA EHV巨细胞病毒EB病毒多器官受损 常见肝脏受损细小病毒B19慢性溶血性疾病骨髓损伤新出现的输血相关病毒脘病毒prion 新克 雅氏病 输血危险几率 美国 输血反应频率 决定输血传播病毒危险性的相关因素 病毒在人群中的阳性率献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异病毒的感染力病毒感染的临床后果人群免疫水平病毒感染后窗口期的长短血液筛检水平和可靠性临床用血和自身输血血制品输注形式和一次输注量血液制品的种类和特点 病毒在人群中的阳性率 献血者来自普通人群和病毒阳性者参加献血的机率相关HBV威胁输血安全的主要病毒HTLV I II我国尚未进行常规检测 献血者病毒阳性率及其和人群阳性率的差异 献血者病毒阳性率的意义阳性率和漏检率的关系献血者和人群病毒阳性率的差异的意义反映了献血体制的实质和含金量 病毒的感染力比较 HIV强感染力百万分子一毫升就可导致感染HBV强感染力HCV需一定量病毒才会导致感染 病毒感染的临床后果 病毒威胁输血安全的决定因素主要经输血和血制品传播受血者感染后产生病理和临床后果输血相关非甲 戊肝炎 免疫水平是决定感染最终结果的重要因素CMV人群高阳性率献血者高感染率人群免疫水平高临床输血相关安全问题一般患者按常规输注易感患者需要输CMV 血液 人群免疫水平 抗 HIV1 222天抗 HCV72天HBsAg约50天 常规血液检测的窗口期 高危制品凝血因子制品较安全制品红细胞安全制品白蛋白其他经病毒灭活处理的制品临床血液成分制品的安全性白细胞 血浆 血小板 红细胞 血液制品的种类和特点 建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理从低危人群无偿献血者采集血液严格筛选检测血液合理用血 WHO输血安全战略 无偿献血 挑选安全的献血员严格筛选检测血液抗HIV 1 2HBsAg抗HCVALT梅毒合理用血和成分输血自身输血血液和血液制品的病毒灭活实施全面质量管理 预防和控制输血传播病毒性疾病的措施 加强无偿献血引进新的检测技术 缩短检测窗口期血液制品的病毒灭活 进一步提高血液安全性的思路 真实反映病史和相关生活习惯及行为根据标准自我评估是否符合标准配合实施CALL BACK措施献血者病毒阳性率低 相应漏检率低新感染机率低献血者素质 新感染率 窗口期率 漏检率 无偿献血提高血液安全的机制 检测项目抗 HIV 1 2HBsAg抗 HCV梅毒ALTHb两次检测政策 血液常规检测 进一步提高常规检测的灵敏度 减少漏检改进试剂检测自动化加强血液检测的质量管理新技术的应用 NAT显著缩短窗口期 血液检测和输血安全 输血危险几率和日常生活事故几率比较 对于病毒安全来说 目前的输血状况可以总结如下 目前输血已非常安全离绝对安全还有一定距离由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果 尽管发生很少 但需高度重视 认真对待继续努力可以进一步提高输血安全性对于临床输血而言 输血安全还在于 1 输血前试验室检测的准确安全 2 临床用血过程中的安全 输血病毒安全性现状 临床输血的合理有效用血过程的质量控制输血科的试验技术把关医院临床输血管理委员会在临床用血中的作用 临床用血安全的重点还在医院 合理有效输血 成分用血及其它 提高血红蛋白水平 血液氧气输送和供应能力 纠正机体凝血功能障碍补充血小板补充凝血因子提升胶体渗透压和补充与维持血容量 必要性 替代治疗手段 输液 增强机体抗感染能力 必要性 其他抗感染治疗输血的有效性 浓缩白细胞 临床输血的基本要求 合理有效 血液资源宝贵WHO安全输血三大战略之一献血制度处于向无偿献血过渡期筛选检测不能做到绝对可靠窗口期试剂敏感性操作误差有些病毒还没有检测或还不知道临床存在不合理输血不必要的输血 保险血 营养血 人情血输新鲜血 全血 不愿意输血液成分输血剂量不够 为何必须合理用血 减少输血需求积极防治贫血止血和减少手术中出血严格掌握适应症杜绝人情血和营养血减少和避免保险性输血剂量输血提升Hb0 4 0 5克 200ml血液 避免一切不必要的输血 合理有效用血的目的 医院重视 积极发挥临床输血委员会的作用输血科积极参与到临床用血治疗和会诊工作中去临床医生积极学习 提高认识输血科加强科研与新项目新技术积极倡导成分输血 合理有效用血措施 血液成分 红细胞 全血 富血小板血浆 血小板 新鲜冰冻血浆 血浆 成份分离 冷沉淀 凝血因子 红细胞去白红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞 红细胞成分 减少容量去除白细胞去除血浆增加贮藏期 红细胞成分输注适应症 如果经营养支持或补铁治疗贫血仍严重 应输红细胞纠正贫血 手术失血量大于总血量的10 15 纠正围手术期贫血使红细胞压积至25 低血压伴出血 红细胞的适应症 新鲜血和全血 对病人无特别的治疗效果 相关成分含量低血小板白细胞凝血因子 新鲜血和全血输注 疗效 先进国家 5 1 适应症部分婴幼儿患者大量失血伴有凝血功能障碍伴有严重肝功能障碍 WHO教材 针对不能制备血液成分的发展中国家 全血输注情况 一 循环负担过重 所增加的血容量要24小时后才能恢复 二 加重病人的代谢负担 三 全血除红细胞外 其他成分均不够一个治疗剂量 四 产生同种异体免疫反应 红细胞的寿命缩短 血小板输注无效 粒细胞输注无效等 导致输血疗效差 不良反应多 五 输血介导的免疫功能抑制作用 全血中的失活的白细胞成分及血浆成分均能抑制病人的特异性和非特异性免疫功能 使围手术期中输全血的病人术后感染率增加 恶性肿瘤输全血病人肿瘤的复发和转移加快等 全血输注的缺点 成分输血原则 病人缺什么输什么 根据病人的实际需要补充相应的血液成分 避免输入不需要的血液成分 避免导致循环量过剩 同种异体免疫 血浆蛋白过敏等不良反应 成分输血目的 提高输血疗效 降低输血不良反应 临床统计资料 需要输血的病人90 以上为一种或几种血液成分缺乏 70 左右仅仅需要红细胞成分 成分输血的概念 减少经输血传播病毒的危险 病毒在各血液成份中的分布不均白细胞 Cryo 血浆 血小板 红细胞 为病毒灭活创造条件减少输入可引起输血反应和过敏反应的血液成份 白细胞 血浆蛋白 成份输血减少副作用和不良反应 400ml或200ml全血离心后除去血浆 加入适量红细胞添加剂后制成 所有操作在三联袋内进行 规格 由400ml或200ml全血制备作用 增强运氧能力 适用 各种急性失血的输血 各种慢性贫血 高钾血症 肝 肾 心功能障碍者输血 小儿 老年人输血 红细胞悬液 CRCs 每袋含200ml全血中全部RBC 总量110ml 120ml 红细胞压积0 7 0 8 含血浆30ml及抗凝剂8 10ml 运氧能力和体内存活率等同一袋全血 规格 110 120ml 袋4 2 保存期 ACD 21天CPD 28天CPDA 35天作用 增强运氧能力 适用 各种急性失血的输血 各种慢性贫血 高钾血症 肝 肾 心功能障碍者输血 小儿 老年人输血 浓缩红细胞 CRC 过滤法 白细胞去除率96 3 99 6 红细胞回收率 90 手工洗涤法 白细胞去除率79 1 2 红细胞回收率 74 3 3 机器洗涤法 白细胞去除率 93 红细胞回收率 87 保存期 4 2 24小时作用 同CRC 适用 1 由于输血产生白细胞抗体 引起发热等输血不良反应的患者 2 防止产生白细胞抗体的输血 如器官移植的患者 少白细胞红细胞 LPRC 400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞 用无菌生理盐水洗涤3 4次 最后加150ml生理盐水悬浮 白细胞去除率80 血浆去除率 90 RBC回收率 70 规格 由400ml或200ml全血制备作用 增强运氧能力 适用 对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者 自身免疫性溶血性贫血患者 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者 洗涤红细胞 WRC 汇集浓缩价格低已有效供应 血小板输血 机采献血者低暴露低反应率最小程度的供者汇集 从全血中制备富血小板血浆白膜法 欧洲 机采血小板 血小板成分 每单位全血含3X1010采血和保存后部分失活输注入体内最多能提高血小板计数1000 2000 ul结论 输新鲜全血不能有效提高病人的血小板计数 血小板 由200ml或400ml全血制备 血小板含量为 2 0 1010 袋20 25ml 4 0 1010 袋40ml 50ml规格 20ml 25ml 袋40 50ml 袋保存期 22 2 轻振荡 24小时 普通袋 或5天 专用袋制备 作用 止血 适用 血小板减少所致的出血 血小板功能障碍所致的出血 手工分离浓缩血小板 PC 1 用细胞分离机单采技术 从单个供血者循环液中采集 每袋内含血小板 2 5 10 11 红细胞含量 0 41ml 规格 150 250ml 袋保存期 22 2 轻振荡 24小时 普通袋 或5天 专用袋制备 作用 止血 适用 血小板减少所致的出血 血小板功能障碍所致的出血 机器单采浓缩血小板 PC 2 减少感染并发症减少输血反应易于去白减少输血频率治疗同种异体免疫患者预防同种异体免疫 未证实 血小板质量 机采血小板潜在的优点 显性出血或预防性输注多用于临床血小板产生减少的临床状态血小板增生状态时则输注效果不明显血小板破坏 弥漫性血管内凝血 特发性血小板减少性紫癫 血小板输血适应症 血小板计数与出血 血小板计数 10000 微升存在骨髓衰竭 无出血血小板计数 10000 微升 病人出血或接受侵入性治疗血小板减少伴血小板功能异常导致出血 需预防性输注血小板剂量与体重相关 每10公斤体重使用1个单位 大多数成人的治疗量为6单位 血小板输血指南 患者以前输过血或怀孕导致难治性血小板输注无效人类白细胞抗原抗体破坏不相合的血小板 20 50 的患者受影响HLA相合的血小板输注可以纠正血小板缺乏预防血小板输注无效是一个重要的临床目标 血小板同种异体免疫 治疗HLA配型血小板交叉配合试验试验性治疗 血小板同种异体免疫 预防限制供者暴露去白细胞紫外线照射 每单位全血含颗粒白细胞0 5X109采血和保存后部分会失活输注入体内后最多升高粒细胞计数几百 ul结论 输新鲜全血不能有效提高病人的粒白细胞计数 粒 白细胞 凝血因子活性每毫升血浆1IU每单位全血含100 120IU在全血保存中部分活性丧失输入一单位全血约可升高活性0 03 0 04IU ml结论 不可能通过输新鲜全血纠正病人因凝血因子活性低引起的凝血障碍 凝血因子 患者全身出血 凝血功能试验异常病人先天性凝血因子缺陷则不适合使用特异性浓缩物纠正抗凝状态治疗血栓性血小板减少性紫癜大量输血的患者 新鲜冰冻血浆指南 许多输血综述显示输注新鲜冰冻血浆的患者不符合标准如果红细胞浓缩物总是与新鲜冰冻血浆一起使用 病人将增加供者暴露的风险 立即输注全血 许多病人并不需要新鲜冰冻血浆来预防轻度凝血障碍 即使接受侵入性治疗 输新鲜冰冻血浆是否适当合理 含有新鲜血液中全部凝血因子血浆蛋白为6 8g 纤维蛋白原0 2 4g 其他凝血因子0 7 1单位 ml规格 根据医院需要而定保存期 4 2 24小时作用 补充凝血因子 扩充血容量 适用 补充全部凝血因子 包括不稳定的凝血因子V 大面积烧伤 创伤 新鲜液体血浆 FLP 含有全部凝血因子 血浆蛋白为6 8g 纤维蛋白原0 2 0 4g 其他凝血因子0 7 1单位 ml规格 自采血后6 8小时内 ACD抗凝剂 6小时内 CPD抗凝剂 8小时内 速冻成块规格 200ml 100ml 50ml 25ml保存期 20 以下一年作用 扩充血容量 补充凝血因子 适用 补充凝血因子 大面积创伤 烧伤 新鲜冰冻血浆 FFP FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格 200ml 100ml 50ml 25ml保存期 20 以下四年作用 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白 作用 主要用于补充稳定的凝血因子缺乏 如 因子缺乏 手术 外伤 烧伤 肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 普通冰冻血浆 FP 每袋由200ml血浆制成 含有 因子80 100单位 纤维蛋白原约250mg 血浆20ml规格 20ml保存期 20 以下一年适用 甲型血友病 血管性血友病 vWD 纤维蛋白原缺乏症 冷沉淀 Cryo 自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制 对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源 自身输血有三种方法 贮血式自身输血 急性等容血液稀释 ANH 及回收式自身输血 自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存 在手术期间输用 1 只要患者身体一般情况好 血红蛋 110g L或红细胞压积 0 33 行择期手术 患者签字同意 都适合贮存式自身输血 2 按相应的血液储存条件 手术前3天完成采集血液 3 每次采血不超过500ml 或自身血溶量的10 两次采血间隔不少于3天 4 在采血前后可给患者铁剂 维生素C及叶酸 有条件的可应用重组人红细胞生成素 等治疗 5 血红蛋白 100g L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血 6 对冠心病 严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用 贮存式自身输血 ANH一般在麻醉后 手术主要出血步骤开始前 抽取患者一定量自身血在室温下保存备用 同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量 使血液适度稀释 降低红细胞压积 使手术出血时血液的有形成份丢失减少 然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者 1 患者身体一般情况好 血红蛋白 110g L 红细胞压积 0 33 估计术中有大量失血 可以考虑进行ANH 2 手术需要降低血液粘稠度 改善微循环灌流时 也可采用 3 血液稀释程度 一般使红细胞压积不低于0 25 4 术中必须密切监测血压 脉搏 血氧饱和度 红细胞压积和尿量的变化 必要时应监测中心静脉压 5 下列患者不宜进行血液稀释 血红蛋白 110g L 低蛋白血症 凝血机能障碍 静脉输液通路不畅及不具备监护条件的 急性等容血液稀释 ANH 血液回收是指用血液回收装置 将患者体腔积血 手术失血及术后引流血液进行回收 抗凝 滤过 洗涤等处理 然后回输给患者 血液回收必须采用合格的设备 回收处理的血必须达到一定的质量标准 体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者 回收血禁忌证 1 血液流出血管外超过6小时 2 怀疑流出的血液被细菌 粪便 羊水或消毒液污染 3 怀疑流出的血液含有癌细胞 4 流出的血液严重溶血 回收式自身输血 首先是应用替代液增加血管内液体容量 恢复血容量以维持组织灌注和供氧替代液 钠含量类似于血浆的晶体液及所有胶体溶液正常情况下只有四分之一的晶体液留在血管内 因此 晶体液的输入量应至少是失液量的3倍胶体液的输入量通常等于血容量损失量 和失血量一致 举例 手术及创伤输血 凡患者血红蛋白低于100g L和血球压积低于30 的属输血适应症 患者病情需要输血治疗时 经治医师应当根据医院规定履行申报手续 由上级医师核准签字后报输血科 血库 临床输血一次用血 备血量超过2000毫升时要履行报批手续 需经输血科 血库 医师会诊 由科室主任签名后报医务处 科 批准 急诊用血除外 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续 手术及创伤输血适应症 是否应该通过输血补充和维持血容量是否应该通过输血补充血浆蛋白维持胶体渗透压 急性失血时的血容量和胶体渗透压问题 心博出量增加储存血进入循环组织间液和白蛋白进入循环 约1升 小时 供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压组织从血中提取氧增加 正常时仅25 骨髓制造红细胞等增强肝脏血浆蛋白合成增强 急性失血时机体的代偿功能 50 血容量失血输红细胞 输液辅以部分全血 白蛋白 血浆 输注 卫生部 规范 30 血容量失血 急性失血时的输血 急性失血时代偿性增强造血 红细胞制造15ml 日增至50ml 日 白蛋白制造增强50 以上相当于400 500ml血浆 日一般情况下主要需补充红细胞 血浆蛋白能通过机体自身增强制造很快补充 红细胞输注的理论基础 血红蛋白低于7克 分升时 导致心输出量增加和贫血氧摄取增加和贫血乳酸性酸中毒表明氧输送障碍 不能作为输血的指针正常动物的红细胞压积在10 时发生心力衰竭 伴冠状动脉狭窄的动物在较高红细胞压积 17 时发生心力衰竭 红细胞的输血指针 补充和维持血容量改善供氧能力维持血浆胶体渗透压维持止血功能 WHO输血指南急性失血时需处理问题的重要性顺序 输液以补充和维持血容量输晶体液输胶体液必要时输白蛋白等提高胶体渗透压不主张作为血容量扩充剂输血浆 补充和维持血容量 目的保证重要脏器和组织的氧供应输血量输红细胞以提高血色素达到 7g 8g 手术前准备 改善供氧能力 储存血进入血循环组织间液中白蛋白进入血循环代偿性加强白蛋白的合成每天合成400 500ml血浆的白蛋白失血不严重时一般不需要输注白蛋白 血浆 血浆蛋白和胶体渗透压 胶体渗透压和肺水肿发生率的关系输注白蛋白不能减少肺水肿的发生肺水肿的发生机制中的主要因素肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗 失血时的胶体渗透压 肺水肿问题 选择输全血 新鲜血 担心凝血功能急性失血时的凝血功能维持凝血功能所需的凝血因子最低水平失血时输红细胞对凝血功能的影响 急性失血输血时的凝血问题 维持凝血功能所需凝血因子最低水平 大手术60例失血量65 血容量输血红细胞 输液测定指标血小板纤维蛋白元凝血因子线性回归计算 推测当用红细胞 输液治疗时使凝血指标达到警戒线的失血量血小板5万 ul纤元100mg dl凝血因子根据各因子标准 急性大出血仅输红细胞时凝血功能的变化 血小板 回归曲线 230 失血量 5万 血小板230 血容量纤元142 血容量凝血酶原201 血容量V因子229 血容量VIII因子236 血容量结论 不需要输全血或血浆维持凝血功能 结果 临床输血相关知识点 合理输血 输血必须达到有效剂量取得预期疗效疗效风险平衡有效输血量红细胞0 4 0 5g 单位全血或红细胞血小板1 2 1011以上凝血因子 重视输血的量效关系 结果不能获得预期的疗效患者冒输血风险原因对输血量效关系认识不够营养血 人情血 忽视输血剂量的输血 新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血因子浓缩物 用于止血支持的血液成分 申请输血应由经治医师逐项填写 临床输血申请单 由主治医师核准签字 连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科 血库 备血 输血申请 决定输血治疗前 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性 征得患者或家属的同意 并在 输血治疗同意书 上签字 输血治疗同意书 入病历 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 应报医院职能部门或主管领导同意 备案 并记入病历 确定输血后 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管 当面核对患者姓名 性别 年龄 病案号 病室 门诊 床号 血型和诊断 采集血样 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科 血库 双方进行逐项核对 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的 输血前检查 ALT HBsAg Anti HBs HBeAg Anti HBe Anti HBc Anti HCV Anti HIV1 2 梅毒 输血告知 输血存在一定风险 可能发生输血反应及感染经血传播疾病 输血时可能发生的主要情况如下 过敏反应发热反应3 感染肝炎 乙肝 丙肝等 4 感染艾滋病 梅毒5 感染疟疾6 巨细胞病毒或EB病毒感染7 输血引起的其他疾病 凡血袋有下列情形之一的 一律不得使用 1 标签破损 漏血 漏血 2 血袋有破损 3 血液中有明显凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期或其他须查证的情况 开始结束全血离开冰箱后4小时以内30分钟以内浓缩立即20分钟以内血小板新鲜30分