重症医学资质培训中枢神经系统PPT课件.ppt

中枢神经系统重症诊治 目的要求 中枢神经系统常用监测技术及意义ICP CBF SjvO2 BIS脑出血 脑栓塞 脑损伤病人救治 中枢神经系统常用检测技术及意义 颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测 颅内压形成 脑组织 1400g 脑血液 100 150ml 脑脊液 75 150ml 颅内压 脑脊液介于颅腔壁脑组织间 脑室和脑 脊髓的蛛网膜下隙互通 脑脊液压代表颅内压 脑脊液形成与重吸收平衡 没有伸缩性的半封闭颅腔 高颅内压诊断标准 成人正常颅内压40mmHg 颅内压形成 CPP MAP ICP 颅内压调节 颅内压增高代偿机制 降低脑静脉减少颅内血容量脑脊液转入蛛网膜下腔增加脑脊液的重吸收 颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度 影响颅内压因素 PaCO2 20 60mmHgBCF变化明显呈线性关系 2ml mmHg PaO2 50mmHg ICP与BCF平行增加ABP 60 150mmHg ICP自动调节CVP和CIP 金标准 引流 采样和局部给药 可校正零点创伤和感染 脑室穿刺成功率 感染发生率较低 操作简单快速 不损伤脑实质准确性有限 管路堵塞 可放置到多个部位 易于固定和转运 ICP波形显示良好 创伤性小感染率低漂移 置入后无法校正零点 价格昂贵 各种颅内压监测方式 颅内压波形 A波 高原波 60 75mmHg压力波构成脑血管舒缩自动调节消失 失代偿B波 5 10mmHg阵发性低幅波 颅内压顺应性降低C波 偶发单一低 中波形 无意义 ElfK etal Cerebralperfusionpressurebetween50and60mmHgmaybebeneficialinhead injuredpatients acomputerizedsecondaryinsultmonitoringstudy Neurosurgery2005 56 962 71 BalestreriM etal Impactofintracranialpressureandcerebralperfusionpressureonseveredisabilityandmortalityafterheadinjury NeurocritCare2006 4 8 13 CPP作为监测目标 1995 CPP 80mmHg2000 CPP 70mmHg AANS 2007 CPP 60mmHg若不存在脑缺血 不必将CPP维持70mmHg水平以上 否则增加水肿危险 中枢神经系统常用检测技术及意义 颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测 脑血流的生理学特点 极高的代谢率脑重量占体重的2 3 CBF 750 1000ml min 占CO20 占全身氧耗量的20 极低代偿储备无氧无糖6min 不可逆损害 一旦处理不及时 后果将是灾难性的 脑血流变化病理生理 CBF45 60 54 ml 100g minCBF 24ml 100g min ECG异常CBF 20ml 100g min 脑组织水肿CBF 16ml 100g min 脑活动衰竭CBF 10ml 100g min 离子泵衰竭 脑血流的调节 CBF CPP CVR CPP高于正常30 40 CPP低于正常30 50 CBF保持不变 CBF依靠自身的调节机制而维持稳定主要是通过调节脑血管阻力来完成 脑血流的调节 脑血流的调节 CrCBF调节与脑活动和脑代谢相关BF变化受酸性代谢产物和PaCO2影响CO2是强力脑血管床扩张剂当PaCO2在20 60mmHg之间变化时 CBF变化与其呈线性关系 CPP CVR和CBF关系 自身调节 脑血流监测 1945 N2O Fick原理1960 Xenon 133Xenon计算机断层扫描 Xe CT正电子衍射断层扫描 PET单电子衍射CT SPECTCT灌注成像MRI灌注成像 transcranialDoppler TCD 经颅多普勒超声技术TCD特点无创伤 连续 动态监测脑血流动力学 中枢神经系统常用检测技术及意义 颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测 脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度 SjvO2 NIRS经颅脑氧饱和度 rSO2 脑组织氧分压的监测 PbtO2 微透析测定项目Microdialysis 颈静脉球部氧饱和度 SjvO2 颈静脉球部氧饱和度 SjvO2 SjvO2降低SaO2降低CBF降低脑氧耗升高 颈静脉球部氧饱和度监测 监测未被脑组织利用的氧 反映大脑半球氧代谢状况SjvO2正常值为55 75 SjvO2 75 DO2大于VO2SjvO2 50 CBF灌注不足SjvO2 40 提示缺血缺氧 StocchettiNetal StNeurosurgery 1994 34 38 颈静脉球部氧饱和度监测 PaCO2对脑氧供需平衡影响PaCO225 30 35mmHg n 66 PaCO225mmHg SjvO2和CjvO2明显降低CEO2增高 37 5 患者SjvO2 50 PaCO230 35mmHg 维持脑氧供需平衡 PaCO230mmHg最适过度通气界限 ChenSY ChinJAnesthesiology1999 2 78 80 颈静脉球部氧饱和度监测 20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响Insu0 1 g kg 1 h 1 0 100 200minCon BGa BGjv和Da jvBG明显增高Insu 200min BGjv BGa基本不变Da jvBG由0 72升至1 35mmol L 外周血糖不能完全代表脑内血糖水平 ChenSY ChinJAnesthesiology 1999 3 143 5 颈静脉球部氧饱和度监测 低温CBF呈线性降低 CMRO2呈指数下降中度低温 CBF CMRO2 20 SjvO2增加深低温CPP CBF自动调节功能丧失 CBF随CPP变化 低温脑奢侈灌注 颈静脉球部氧饱和度监测 SjvO2指导复温期间脑保护复温CMRO2进行性增加 不与CBF平行SjvO2下降 脑脱氧合复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡明确最适低温 指导复温 最佳平衡点 Okano etal CanJAnaesth 2000 47 2 131 136 颈静脉球部氧饱和度监测 Shaoyangchenetal Trauma 2009 3 676 脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度 SjvO2 NIRS经颅脑氧饱和度 rSO2 脑组织氧分压的监测 PbtO2 微透析测定项目Microdialysis NIRS经颅脑氧饱和度 rSO2 测定入射光和反射光强度之差 反映脑氧供需平衡指标 脑血氧饱和度 rScO2 主要反映大脑静脉血氧饱和度rScO2的正常值为64 3 4 rScO2 55 提示异常rScO2 35 严重脑组织缺氧性损害 NIRS经颅脑氧饱和度 rSO2 影响rScO2主要因素缺氧颅内压 ICP 升高灌注压 CPP 下降rScO2对于脑缺氧 CBF非常敏感 脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度 SjvO2 NIRS经颅脑氧饱和度 rSO2 脑组织氧分压的监测 PbtO2 微透析测定项目Microdialysis 脑组织氧分压的监测 PbtO2 PbtO2直接反映脑组织氧合状态PbtO2正常范围16 40mmHgPbtO210 15mmHg轻度脑缺氧PbtO2 10mmHg则为重度缺氧 脑组织氧分压的监测 PbtO2 用于判断颅脑损伤严重程度 治疗效果颅脑损伤病人持续PbtO2监测脑氧代谢变化脑动静脉畸形手术切除前 后监测畸形附近脑组织PbtO2的变化 判断疗效 脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度 SjvO2 NIRS经颅脑氧饱和度 rSO2 脑组织氧分压的监测 PbtO2 微透析测定项目Microdialysis 脑代谢监测 Microdialysis 微透析 微透析测定项目 能量代谢相关参数葡萄糖 乳酸 丙酮酸 腺苷神经递质谷氨酸 天冬氨酸 GABA组织损伤和炎症反应参数甘油 钾离子 细胞因子外源性物质药物浓度 微透析临床应用 反映脑缺血的敏感指标乳酸 丙酮酸比值 30葡萄糖浓度 0 8mmol L HilleredL etal Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury afocusoncerebralmicrodialysis CurrOpinCritCare2006 12 112 中枢神经系统常用检测技术及意义 颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测 脑电生理监测 脑电图 electroencephalogram EEG 诱发电位 evokedpotential EP 脑电图 脑电双频指数 BIS 反映大脑皮质的兴奋或抑制状态BIS大小与镇静 意识 记忆高度相关 脑电双频指数 BIS 脑电双频指数 BIS BIS评价镇静 BIS大小代表镇静药抑制意识程度 硫喷妥钠 咪哒唑仑 依托咪酯 丙泊酚 氯胺酮 芬太尼 BIStoasscssdepthofscdationinICUpatients C Dedeyne etal IntensiveCareMed1998 24 1294 1298 ICU病人评价指标 BIS ICU患者镇静治疗策略持续监测和评估患者镇静深度镇静 减轻焦虑 减少躁动 催眠诱导顺行性遗忘记忆 内隐记忆外显记忆 ICU病人镇痛镇静治疗指南 2006 Paul etal Jclinclonitcomput 2006 20 6 399 404 ICU病人评价指标 BIS 脑损伤患者BIS与GCS相关性29例轻度 GCS13 15 中度 GCS9 12 脑损伤患者行BIS监测BIS与GCS呈直线相关r 0 67 p 0 001 ICU病人评价指标 BIS BIS用于严重昏迷脑死亡诊断56例严重昏迷患者 GCS 5 脑出血32例 脑损伤15例 脑缺氧9例入院12例临床诊断脑死亡 BIS 044例BIS值为20 2927例演变成脑死亡 25h 29d BIS 0 17例BIS 35 临床未进展为脑死亡 ICU病人评价指标 BIS 巴比妥类降低CMRO2 CBF和ICP大剂量抑制循环 无进一步中枢作用11例颅脑外伤 EEGvsBISBIS6 15 最佳抑制深度准确率81 BIS15 预测抑制不足准确率93 BIS6 15 最佳药物剂量 ConttenceanV etal AnesthAnalg 2008 11 EEG出现爆发抑制 脑电生理监测 脑电图 electroencephalogram EEG 诱发电位 evokedpotential EP 诱发电位监测 诱发电位 中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动躯体感觉诱发电位 SEP 听觉诱发电位 AEPindex 视觉诱发电位 VEP 诱发电位监测 听觉诱发电位 AEP auditoryevokedpotentialindex 脑电双频谱指数 Bispectrialindex BIS WithpermissionfromC Thornton 尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归 脑功能监测循证医学评价 目的要求 中枢神经系统常用监测技术及意义ICP CBF SjvO2 BIS脑出血 脑栓塞 脑损伤病人救治 脑出血 高血压是脑出血最常见 最主要原因 95 脑血管畸形是非高血压性常见原因 25 基底节区是最常见的脑出血部位 70 临床特征 高血压史 突发起病 血压升高头痛 呕吐 意识障碍 脑膜刺激症神经定位体征 三偏 脑出血救治 一般治疗 就地诊治 密切监测 维持呼吸通畅脱水降ICP 20 甘露醇250ml 30min 1次 4 6h控制血压 控制在发病前水平 维持CPP SBP 180mmHg DBP 105mmHg亚低温治疗 32 35 减轻脑水肿和ICP手术救治 出血部位 出血容量 生命体征 脑栓塞 病因 心源性栓子 75 和非心源性栓子表现 风心和房颤史 急骤发病 无前驱症状 局灶性神经体征 偏瘫 失语 同向偏盲 治疗 急性期不宜应用溶栓药 必要时脱水降颅压 卧床休息4 6day 防止血栓再脱落 颅脑损伤 GCS 睁眼 语言和运动三方面评估意识15分清醒 8分以下昏迷 最低3分轻型 13 15分 中型 9 12分 重型 8分 5分 急救 防止误吸 气道通畅 控制颅压 手术救治 颅脑损伤 全身状态的维持脱水利尿降颅压糖皮质激素应用脑功能保护措施 男性 35岁 车祸致脑外伤昏迷30min 清醒5h后又转入昏迷 并伴右侧瞳孔散大 左侧肢体瘫痪 检测呼吸10bpm 心率59b