炎症病例ppt课件.ppt

炎症病例讨论 一 诊断依据 现病史 肾病综合征 大量蛋白尿 可有水肿 晚期虽难以达到治疗缓解 但病情多数进展缓慢 发生肾衰竭较晚 系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳 预后差 较快进入慢性肾衰竭 体格检查 1 前胸皮肤有出血点 提示免疫力较差 易引发炎症 2 肺呼吸音粗 有中细湿啰音 提示可能患有肺炎 实验室检查 尿常规 蛋白3个 提示肾病 WBC2 3个高倍提示有炎症 血常规 RBC偏低 提示有贫血 组织可能有缺氧表现 WBC偏高 提示炎症 Hb偏低 血沉 红细胞沉降率 90mm h 偏高 正常为0 20 可见于慢性肾炎等疾病抗链球菌溶血素 O 高胆固醇血症 溶血 肝炎 肾病综合症等疾病 均可呈现非特异性的抗 O 增高 对风湿热 急性肾小球肾炎有间接诊断价值 若多次检测结果递增 并伴红细胞沉降率加快可有助于诊断 肝功能 未见明显异常 心肌酶谱 提示可能患有心包炎 肾炎 肺炎24小时尿蛋白定量 是判断肾病有无的可靠指标 该患者为2050mg 24h 正常范围是小于150mg 24h 可认为其肾功能存在较严重的损伤 实验室检查 死亡经过 正常成人空腹血尿素氮 BUN 为3 2 7 1mmol L 该病人BUN持续在27mmol L以上 可知已经出现肾衰 各种肾实质性病变 如肾小球肾炎 间质性肾炎 急慢性肾功能衰竭 肾内占位性和破坏性病变均可使BUN增高 如果能排除肾外因素 饮食 劳累 肌肉发达 服用某些药物 受到核辐射 中毒 BUN 24 1mml L可为尿毒症的诊断指标之一 疑似尿毒症 该BUN水平显示具有透析的指证 CO2CP低于正常值 提示有代谢性酸中毒 可能为肾功能衰竭 出现低血钾 导致窦性心动过速 可引发心衰 也使神经系统受累 尿毒症可见心包摩擦音 是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征 尸检摘要 一般检查 少年女尸一具 身长131cm 发育正常 营养中等 尸冷 尸僵存在 尸斑不明显 双眼角膜轻微混浊 腹部膨隆 右侧腹股沟处皮下片状淤血 双下肢踝部凹陷性水肿较明显 慢性肾炎导致水肿 体腔检查 各脏器位置正常 腹腔未见积液 胃高度胀气 双侧膈高第5肋间 肝脏剑下7 5cm 双侧胸腔有草黄澄清积液 左侧240mL 右侧210mL 胸膜无粘连 心包腔内有草黄色积液150mL 心包炎 内脏检查 心脏 重370g 心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性渗出物 呈绒毛状 左心室壁厚2 3cm 右心室壁1 0cm 左房及左室轻度扩张 左 右心室内含有血凝块 各瓣膜未见明显异常 尿毒症心包炎 镜检 心外膜明显增厚 其表面附近有片状或条索状均质红染的纤维素性渗出物 其间可见较多的单核细胞 淋巴细胞及中性白细胞浸润 心肌骨纤维粗细不等 多数肌纤维明显增粗肥大 结构较清晰 心肌间质血管明显扩张 充血 间质结构疏松水肿 并有少数散在的单核细胞 中性白细胞浸润 肺脏 左肺重330g 右肺重490g 胸膜光滑 表面及切面呈暗红色 镜检 肺泡壁血管显著扩张 充血 尚可见有片状出血区 大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和红染丝网状物质 有的形成团块 并见散在的单核细胞 中性粒细胞及淋巴细胞浸润 大叶性肺炎 上述改变以两肺下叶明显 肾脏 左右肾各重105g 肾体积稍缩小 强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细颗粒状 肾表面颜色变浅 未见出血点 切面见两肾皮 髓质界限不清 镜检 肾皮质内大部分肾小球萎缩 纤维化及透明变性 少数肾小球体积增大 球囊腔扩张 部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体 肾小管大部分萎缩 消失 部分扩大 残留的肾小管内见有蛋白管型 间质纤维组织增生及单核细胞 淋巴细胞浸润 肾小动脉壁内膜增厚 内弹力膜分离 入球小动脉呈透明变性 慢性肾衰竭 其余各脏器未见明显病变 肾表面呈弥漫性细颗粒状 慢性肾小球肾炎 临床表现呈多样性 蛋白尿 血尿 高血压 水肿为其基本临床表现 可有不同程度肾功能减退 病情时轻时重 迁延 渐进性发展为慢性肾衰竭 实验室检查多为轻度尿异常 尿蛋白常在1 3g d 尿沉渣镜检红细胞可增多 可见管型 血压可正常或轻度升高 肾功能正常或轻度受损 肌酐清除率下降或轻度氮质血症 这种情况可持续数年 甚至数十年 肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现 如贫血 血压增高等 进入尿毒症 诊断凡尿化验异常 蛋白尿 血尿 管型尿 水肿及高血压病史达一年以上 无论有无肾功能损害均应考虑此病 在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后 临床上可诊断为慢性肾炎 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 CRF 时称尿毒症 不是一种独立的疾病 是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化 当发展到终末期 肾功能接近于正常10 15 时 出现一系列的临床综合症状 一 由于肾功能损害多是一个较长的发展过程 不同阶段 有其不同的程度和特点 我国传统地将肾功能水平分成以下几期 1 肾功能代偿期肾小球滤过率 GFR 正常值1 2时 血尿素氮和肌酐不升高 体内代谢平衡 不出现症状 血肌酐 Scr 在133 177 mol L 2mg dl 2 肾功能不全期肾小球滤过率 GFR 7 0mmol L 20mg dl 病人有乏力 食欲不振 夜尿多 轻度贫血等症状 3 肾功能衰竭期当内生肌酐清除率 Ccr 下降到20ml min以下 BUN水平高于17 9 21 4mmol L 50 60mg dl Scr升至442 mol L 5mg dl 以上 病人出现贫血 血磷水平上升 血钙下降 代谢性酸中毒 水 电解质紊乱等 4 尿毒症终末期Ccr在10ml min以下 Scr升至707 mol L以上 酸中毒明显 出现各系统症状 以致昏迷 慢性肾衰竭对肾脏的影响 肾小球 玻璃样变到纤维化再到硬化肾小管 由于肾小球硬化导致血流受阻 使有出球细动脉供血的肾小管因缺血而发生萎缩 消失 也可能由于蛋白质对肾小管的毒害作用肾间质 在显微镜下 间质区增宽 增多 纤维组织增生明显 并伴有多数淋巴细胞 浆细胞的浸润 纤维组织收缩使有病变的肾小球互相靠拢 残存的肾单位发生肾小球肥大 肾小管扩张等代偿性改变 纤维组织增生 伴有淋巴细胞浆细胞浸润 尿毒症 慢性肾衰竭是的终末期即为人们常说的尿毒症 尿毒症不是一个独立的疾病 而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征 是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征 水 电解质 酸碱代谢紊乱呼吸系统症状心血管系统表现神经肌肉系统症状胃肠道症状血液系统表现骨骼病变 心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因 尤其是进入终末期肾病阶段 即尿毒症阶段 心血管疾病死亡率进一步增高 占尿毒症死因的45 60 近期研究发现 尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15 20倍 慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压 酸中毒 高钾血症 钠水潴留 贫血及毒性物质等的作用 心肌细胞的收缩舒张收到极大影响可发生心力衰竭 心律失常和心肌受损等 由于尿素 可能还有尿酸 的刺激作用 还可发生无菌性心包炎 患者有心前区疼痛 体检时闻及心包摩擦音 严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现 血管钙化和动脉粥样硬化等在心血管病变中亦起着重要作用 呼吸系统症状患者呼出的气体有尿味 这是由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故 体液过多时可出现气短 气促 酸中毒时患者呼吸慢而深 严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸 呼吸深大 体液过多 心功能不全可引起左心室收缩受损 进而导致肺血量增多导致肺水肿或胸腔积液 由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加 肺充血可引起 尿毒症肺水肿 此时肺部x线检查可出现 蝴蝶翼 征 及时利尿或透析上述症状可迅速改善 纤维素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎症 肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所 大叶性肺炎 主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变 临床症状有突然寒战 高热 咳嗽 胸痛 咳