病历模板1.doc

患者：吕某，女，71岁，汉族，丧偶，中专文化程度。 主因：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月于2006年2月24日入院，病史采取及记录日期2006年2月24日，病史提供者其女儿，可靠。 缘于82年因工作上的不如意，开始出现失眠，表现入睡困难，经常彻夜不眠，整日坐卧不安，凭空能听见有人在议论她，说她坏话（不能说出是谁）在家经常侧儿倾听，家人无法理解，坚信有人要害她，害家里人，不让家里人外出，家人感到荒谬可笑，发病后即到正定256医院就诊，诊断为精神分裂症，口服氯丙嗪药物（具体药物不详）住院一个月，症状基本消失而出院，出院后一直坚持服用氯丙嗪最大剂量每月100毫克，基本能正常生活。近半个月因自行断药，症状再次出现，称其丈夫在楼下叫家里人下楼；其丈夫于91年去世）经常冲进学校拉着外甥女就往外走，称有人要害其外甥女；称菩萨告诉她，她哥从台北回来了；怀疑女儿在饭里下了毒。上述情况均与现实不符，家人无法管理，故送入我院入院治疗。 病程中无高热，无消极言行，食欲均可，二便基本正常。 既往有高血压病史10年，无手术史及脑外伤史，无输血史及药物过敏史，否认肝炎等传染病史，无高热，抽搐史。 排行老四，幼年发育正常，中专文化程度，平日性格内向，固执，谨小慎微，适龄结婚，育两个女儿，其丈夫于91年去世。 否认家庭成员中有精神病史。体格检查T：36C P：88次/分 BP160/70mmHg 发育正常，营养中等；全身皮肤无黄；周身浅表淋巴结不肿大；颅无畸形；膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵；耳鼻无异常；无充血，双侧扁桃体不肿；颈松，无抵抗，无颈静脉曲张及颈动脉异常搏；气管居中，甲状腺不大；廓两侧对称，无畸形；双肺未闻及干湿性罗育；前区无隆起。心界不大，心率88次/分，律齐；动脉瓣听诊区，第二心音亢进，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；平坦，软，无压痛；肝脾末触及肝区无扣击痛；鸣音正常存在，不亢进；肛门及外生殖器未查；脊柱及四肢无畸形，活动自如，双侧肱二头肌，肱三头肌反射及膝腱反射正常存在不亢进；erntg氏征阴性；abinski氏征阴性。精神检查在家人陪同下自行步入病室，意识清晰，着装整洁，年貌相符，查体合作，接触被动，对问话能简短回答。 入院后在病区来回走动，不安心住院，给工作人员下跪作揖，无故泪流满面。失眠表现为入睡困难，经常彻夜不眠。存在评论性幻听，称有人在议论她，说她坏话。存在被害妄想，坚信女儿在饭里下毒，称其丈夫在楼下叫她，（其丈夫于91年去世）并想给其丈夫大电话，定向力准确。不承认自己有病，故无自知力。 病历小结及分析：1)根据患者平日性格内向，固执谨小慎微。2)症状学标准，失眠，表现为入睡困难，经常彻夜不眠，存在评论性的听觉妄想及被害妄想，行为幼稚愚蠢。3)病程24年，社会功能逐渐减退，无自知力。4)与脑器质性精神病相鉴别，脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征，多具有定向障碍及大小便失禁等脑器质性损害症状，故排除。5)与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。综上可明确诊断。出院志姓名：吕某 性别：女 年龄：71岁 入院日期：2006年2月24日 出院日期：2006年3月20日 共住院24天 入院当时情况：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月入院。体格检查未发现精神系统阳性体征，有高血压病史10年，在家人陪同下进入病室，接触被动，存在评论性幻听及被害妄想，给工作人员下跪，哭泣，定向力准确，不承认自己有病，故无自知力。 院诊治经过：根据病史，症状体征入院后诊断为：1）精神分裂症2）高血压病期，经治疗现病情稳定。现口服氯普噻吨片50毫克晚一次，冬眠灵片50毫克早一次，150毫克午一次，通便灵两粒，晚一次，卡托普利25毫克一日三次，心得安10毫克一日三次及中草药。 出院时情况：患者食睡好，二便如常，生活自