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血脂的实验室检测 1 为什么要重视血脂检测 心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一 多种因素的影响 血脂代谢异常患者增多 对高脂血症和异常脂蛋白血症的诊断 治疗及动脉粥样硬化性心血管病的危险评估和防治具有重要意义 2 冠心病家族史 肥胖 缺乏运动 糖尿病 房颤 高血脂 高龄 吸烟 高血压 心血管疾病具有多种危险因素 动脉粥样硬化 3 4 5 6 7 2 血液内含有过多的脂肪和胆固醇 它们开始在血管内壁积聚起来 5 6血脂肪沉积物不断增加 逐渐形成动脉粥样硬化斑块 这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇 硬化斑块凸出 使管腔变狭窄 血流不通畅 心绞痛就会发生 这种病变可以是稳定的 或者进展为脆弱或不稳定斑块 容易破裂 引起血栓形成 很可能完全阻塞血管 中断血流 终止对心脏和脑部的血液供给 导致急性冠脉事件 如急性心肌梗死或脑梗塞 的发生 3 4血液内含有过多的脂肪和胆固醇 它们开始在血管内壁积聚起来 1 健康的动脉血管内壁平滑 管腔不狭窄 血液顺畅通过 将所需营养及氧气输送至身体各部 以满足新陈代谢和其它生命活动的需要 8 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 9 10 中国成人血脂异常防治指南 1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国成人血脂异常防治指南 2007年5月公布 血脂异常发病率增高 AS增多20年流行病学资料借鉴国际上的防治经验专业人员和群众对血脂异常认识 11 指南 内容 一 血脂与脂蛋白二 血脂检测及临床意义三 血脂异常分类四 血脂异常的检出五 心血管病综合危险的评估六 控制饮食和改善生活方式和 或药物调脂治疗七 特殊人群的血脂异常治疗 12 血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇 甘油三酯 TG 和其他类脂如磷脂等的总称循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白 apo 结合形成脂蛋白 才能被运输至组织进行代谢 13 脂蛋白的结构 极低密度脂蛋白 VLDL 14 血浆脂蛋白的分类 超速离心法 根据各种脂蛋白中蛋白质和脂质含量不同所导致的密度不同 电泳法 根据脂蛋白颗粒大小不同和所含蛋白质的表面电荷不同 利用电泳将其分离 分离方法 15 血浆脂蛋白的分类 电泳法 脂蛋白 LP 前 脂蛋白 前 LP 脂蛋白 LP 乳糜微粒 CM 超速离心法 乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL CM LP 前 LP LP 16 两种分类法的对应关系 密度分类法电泳分类法乳糜微粒 CM CM极低密度脂蛋白 VLDL 前 脂蛋白 pre LP 低密度脂蛋白 LDL 脂蛋白 LP 高密度脂蛋白 HDL 脂蛋白 LP 颗粒 密度 17 临床常用的血脂检测项目 2003年中华医学会检验分会血脂专家委员会制订总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 脂蛋白 HDL LDL VLDL Lp a 载脂蛋白ApoA ApoB 18 总胆固醇 TC TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和参考值 3 35 5 7mmol L临床意义 是动脉粥样硬化和冠心病明确的危险因子 与冠心病的发病率呈正相关 原发性增高 家族性高胆固醇血症继发性增高 肾病综合征 甲减 DM 胆道梗塞等 减少 甲亢 营养不良 肝功能严重低下等 5 17mmol L为合适水平 5 69mmol L为高危水平 19 低密度脂蛋白胆固醇 LDL c 主要结构蛋白为ApoB 100LDL颗粒含血清中总胆固醇的约70 LDL c水平与冠脉疾病关系密切NCEP一直将LDL c作为降脂治疗首要目标 20 低密度脂蛋白胆固醇 LDL c 许多研究将LDL分为两类 大而有浮力的LDL颗粒 LB LDL 富含胆固醇 小而致密LDL颗粒 SD LDL 含胆固醇较少 SD LDL颗粒小 更易进入动脉壁 更易与动脉壁上的糖蛋白结合 更易氧化 更易引起血栓形成和炎症反应 使血管内壁损伤 21 LDL c亚组分 SD LDL 2000年美国将高水平的SD LDL为冠心病条件致病性危险因素之一SD LDL超过2 6mmol L 冠心病危险增高3倍SD LDL TG HDL 血脂异常三联症 22 23 低密度脂蛋白胆固醇 LDL c 参考值 1 0 4 0mmol L临床意义 是引起动脉粥样硬化发生和发展的主要危险因素LDL C normal 4 9mmol L危险性120倍 24 LDL c医学决定水平 mmol L 25 高密度脂蛋白胆固醇 HDL c 与冠心病发病有密切的 独立的负相关性 每下降0 26mmol L CAD的危险性可增加2 3 ATP 则推荐所有的人在初筛试验中都要作HDL c的检测 并提出 0 91mmol L是 高危险性 1 55mmol L是 保护性 ATP 将HDL c高危险性水平从原来的 0 91mmol L提高到 1 03mmol L这将使更多人得到及时的干预和治疗 26 高密度脂蛋白胆固醇 HDL c 参考值 0 74 2 09mmol L临床意义增高 长期从事体力活动 适量饮酒 遗传性家族性高 脂蛋白血症 药物影响 服避孕药 胰岛素 肝素 维生素E等 降低 动脉粥样硬化 冠心病 高甘油三酯血症 肝胆疾病等 其它疾病 糖尿病 慢性贫血 脑血管病 慢性肾功能不全等 高高密度脂蛋白血症 2 6mmol L 27 28 降低LDL VLDL 提高HDL 29 甘油三酯 TG 参考值 0 30 1 80mmol L临床意义循证医学分析说明 TG也是冠心病的独立危险因素原发性增高 家族性高TG血症 家族性混合型高脂血症 继发性增高 动脉粥样硬化 高脂血症 糖尿病 糖原累积病 肾病综合症 脂肪肝 妊娠中后期 甲状腺机能低下 胆道阻塞 急性胰腺炎等 降低 先天性a 脂蛋白血症 营养吸收不良 甲亢 脑梗死 慢性阻塞性肺疾患等 30 31 ATPIII对血清甘油三酯的医学决定水平 32 脂蛋白aLp a Lp a 是与其它脂蛋白都无相关性的一种独立的脂蛋白 是AS和CHD的独立的危险因子 Lp a 水平高低主要由遗传因素决定 基本不受性别 年龄 饮食 营养 药物和环境影响 与高血压 吸烟 饮酒无关 ATP 也将其列于出现的危险因素中 33 脂蛋白aLp a 参考值 0 300mg L临床意义生理性变化女性闭经期后Lp a 升高 新生儿Lp a 水平为成人水平的1 10 小儿6m后Lp a 水平达成人水平 妊娠期妇女Lp a 有生理性波动 黑人Lp a 水平 白种人 LP a 对同一个体相当恒定 但个体间差较大 因而参考值波动范围较大 34 脂蛋白aLp a 临床意义病理性增高见于 缺血性心脑血管疾病 高脂血症 AS CHD 脑梗死 急性时相反应 AMI 手术 急性创伤 急性炎症 肾病综合征 尿毒症 高Lp a 患者CHD和AMI发病率高于健康人2 5倍 脑动脉硬化患者Lp a 不仅显著高于健康人 还与病变的严重程度密切相关 35 ApoAI 与HDL C相一致 ApoB100 与LDL C相一致 载脂蛋白 ApoA ApoB100 36 载脂蛋白ApoA 参考值1 10 1 70g L临床意义载脂蛋白A1是HDL C的主要成分约占90 它可将组织内多余的胆固醇运至肝脏处理 降低是冠心病的危险信号 一般情况下两者呈正相关 在病理情况下相关性改变 而主要是HDL C的亚组份发生改变 37 载脂蛋白ApoA 临床意义冠心病 心脑血管病APO A降低 家族性的高TG血症 HDL C偏低 但APO A1不一定低 不增加冠心病危险 家族性混合型高脂血症 两者都会下降 冠心病危险性增高 两者均极低 APO A1缺乏症 家族性低 脂蛋白血症 鱼眼病等 降低 缺血性脑血管病变 人工透析 慢性肾炎 吸烟 糖尿病 慢性肝炎 肝硬化等 增高 妊娠 服避孕药 锻炼 适量饮酒等 38 载脂蛋白ApoB 参考值0 8 1 55g L临床意义载脂蛋白B是冠心病的危险因素 是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物 降低ApoB可减少冠心病发病及促进动脉粥样斑块消退 与冠心病的发生及发病严重性之间存在高度相关 39 载脂蛋白ApoB 对于冠心病发病率及冠脉粥样硬化的严重性有着非常强的预示能力2003年Pischon等对18225位男性病人的随访研究表明 ApoB是冠心病的强有力的预示因子 其预示能力要优于LDL c LDL C与apoB同时测定并结合TG水平用于估计LDL亚组分的类型 40 其他测定 脂蛋白 X测定 Lp X 磷脂测定 PL 游离脂肪酸测定 FFA 脂蛋白脂肪酶 LPL 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 LCAT 脂代谢相关基因检测溶酶体疾病 壳三糖苷酶 CT 硝磷脂酶葡萄糖脑苷脂酶 41 按表型分型 按病因分型 原发性 继发性 按基因分型 脂蛋白代谢紊乱病因分类 42 继发性高脂血症 由一些全身性疾病引起血脂异常糖尿病 肾功能衰竭 甲状腺功能减退症 肝胆疾病等 某些药物降压药 受体阻断剂等 也可引起血脂异常 按病因分型 原发性高脂血症 在排除继发性高脂血症后 可诊断为原发性 部分原发性高脂血症由先天性基因缺陷所致 43 原发性血脂异常的分类 名称基因缺陷临床特征普通高TC多基因TC LDL TG 家族性高TCLDL受体缺陷TC LDL TG 黄色瘤家族性ApoB缺陷ApoB100缺陷TC LDL TG 黄色瘤家族性混合型不明TC LDL VLDL TG III型高脂蛋白ApoE异常TC VLDL TG CM 黄瘤乳糜微粒血症脂蛋白脂肪酶 婴儿腹痛 胰腺炎 爆发性黄ApoCII缺陷色瘤 CM 家族性高TG不明TG 反复胰腺炎 高HDL C不明HDL C 家族 多长寿低HDL C不明HDL C 多与高TG伴存 44 继发性血脂异常 甲状腺功能低下 胆固醇高 糖尿病 甘油三酯高 慢性肾病和肾病综合征 胆固醇高 阻塞性肝胆疾患 胆固醇高 胰腺炎 甘油三酯高 乙醇中毒 甘油三酯高 特发性高血钙退行球蛋白血症 多发性骨髓瘤 红斑狼苍等 口服避孕药 45 按表型分型 WHO I型高脂蛋白血症 高CM血症 IIa型高脂蛋白血症 高 脂蛋白血症 IIb型高脂蛋白血症 高 脂蛋白血症及高前 脂蛋白血症 III型高脂蛋白血症 宽 脂蛋白血症 IV型高脂蛋白血症 高甘油三酯或高VLDL血症 V型高脂蛋白血症 混合型高脂蛋白血症或高CM和高VLDL血症 46 按表型分型 简易分型 分型血脂测定相当于高脂蛋白血症分型高胆固醇血症TCIIa高甘油三酯血症TGIV I 混合型高脂血症TC TGIIb III V 括号内为少见类型 47 高脂血症的基因分型 48 血脂危险水平划分标准 mmol L 中国 1997 NCEP ATP 2001 TC合适水平 5 2 5 20边缘水平5 23 5 695 20 6 21升高 5 72 6 24LDL C合适水平 3 122 59 3 34边缘水平3 15 3 613 38 4 13升高 3 644 16 4 89HDL C减低 0 91 1 56 负危险因素 1 04 危险因素 TG合适水平 1 70 1 70边缘水平1 70 2 25升高 1 702 26 5 6 49 低脂蛋白血症 一般将血清TC 3 3mmol L 或TG 0 45mmol L 或LDL C 2 1mmol L者 称为低脂蛋白血症 脂质如TC和TG同时降低或脂蛋白如HDL LDL和VLDL同时降低多见 原因 因某种原因使脂蛋白合成减少 分解代谢旺盛 分类 原发性和继发性家族性低 脂蛋白血症 脂蛋白缺乏血症家族性低 脂蛋白血症 50 哪些可考虑作为血脂检查的对象 40岁以上男性绝经期后女性已有冠心病 脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者儿童高脂蛋白血症的监测 51 血脂测定的影响因素 分析前变异生物学因素 如个体间 性别 年龄和种族 行为因素 如饮食 肥胖 吸烟 紧张 饮酒 饮咖啡和锻炼等 临床因素 如 疾病诱导 内分泌或代谢性疾病 肾脏疾病 肝脏疾病 贮存性疾病 急性或暂时性疾病等 药物诱导 抗高血压药 免疫抑制剂性刺激素等 标本收集与处理 如禁食状态 血液浓缩 抗凝剂与防腐剂 毛细血管与静脉血标本贮存等 52 药物对血脂测定的干扰 Lp a 生长激素可使用结果升高 TC增高 苯妥因钠 雄激素 辛可芬 磺胺药 噻嗪类 丙嗪 氯丙嗪 碘化物 皮质类固醇 紫霉素 左旋多巴 肾上腺素 苯巴比妥 维生素A 溴化物等 降低 四环素 红霉素 维生素C 甲基多巴 异烟肼 羟吡唑嘧啶 氯钡丁酯 硫尿嘧啶 硝酸盐 亚硝酸盐 硫唑嘌呤 卡那霉素新霉素 雌激素 甲苯磺丁脲 苯乙双胍 烟酸 考来烯胺 促肾上腺皮质激素 胰岛素等 53 药物对血脂测定的干扰 TG增高 雌激素 考来烯胺 甘油醛等 口服避孕药约升高40 降低 门冬酰胺酶 氯钡丁酯 苯乙双胍 二甲双胍 烟酸 右旋甲状腺素等 VC 170mmol L时出现负干扰 LDL c增高 雄激素 氯氮平 氯丙嗪 环孢素 糖皮质激素 黄体酮 噻嗪类等 降低 雌激素 干扰素 甲状腺素等 54 药物对血脂测定的干扰 HDL c增高 雌激素 胰岛素 肾上腺皮质激素