3.10神经外科医疗质量评价体系与考核标准.doc

神经外科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分七、医院感染防控与持续改进(100分)1001、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。52、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。72、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。违反抗生素使用原则酌情扣分。73、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。74、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，i类切口不使用或24小时内停用抗生素，ii类切口48小时内停用抗生素，iii类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表执行。每月抽查30份围手术期病历，发现一份不合格的扣1分，扣完为止。75、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得分。56、积极配合医院多重耐药菌( mdro)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。53、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。52、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未严格按照管理规范执行的不得分。53、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未严格执行分级分类管理不得分。24、重症监护室ncu医院感染防控。1ncu室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。不符合要求不得分，无完善登记记录酌情扣分。52特殊感染病人需进行隔离。未按规定执行不得分。53严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。54加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。未对耐药菌感染实行监控的不得分。55、腔镜医院感染防控。1、腔镜器械的清洗、消毒严格按照内镜清洗消毒技术操作规范执行。未按照规范执行的不得分。56、神经微创、介入医院感染防控。1一次性使用导管不得重复使用。未按规定执行不得分。22国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分。23使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。不符合相应检测要求的不得分。24传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分。35必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。36医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。37医疗废物必须按规定进行无害化处理。未按规定处理医疗废物不得分。27、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。3八、手术治疗管理与持续改进（150分)1501、实行手术分级管理，确保手术质量。1、实行手术四级管理制度未实行手术分级管理制度的不得分。72、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。153、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。未执行审批制度不得分。82、实行围手术期质量控制，规避手术风险。1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。252、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通、告知的不得分253、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无手术后治疗与护理计划不得分。254、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。85、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到icu标准的送icu。麻醉复苏后或icu病人回病房必须有交接记录。无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。56、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。123、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。20九、专科医疗治疗与持续改进（100分）1001、ncu管理规范。1严格掌握ncu病人的适应证，入、出ncu应进行“危重程度评分”。适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未进行“危重程度评分”不得分。52ncu的医护人员相对固定，独立排班。查看排班记录，未达要求不得分。33ncu医护人员应定期参加相关专业的培训。抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。34ncu医护人员必须掌握完善的神经专业知识，特别是昏迷的相关知识。抽查医护人员专业知识掌握情况，视其掌握情况酌情扣分。35ncu医护人员必须掌握心脏起搏、复律的操作和呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法。不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。56重视及做好基础护理、专业护理及心理护理技术。不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。42、腔镜诊疗技术。1、严格掌握腔镜使用指征。未严格掌握使用指征的不得分。32、严格掌握腔镜技术操作规范。未严格掌握技术操作规范执行的不得分。33、严格做好腔镜清洗、消毒工作。未按规范做好清洗消毒工作的不得分。64、不断开展腔镜下诊断和治疗项目。未深入开展腔镜下各种项目的不得分。53、神经微创、介入技术。1严格掌握介入诊疗技术的适应证。不能严格掌握介入指征不得分。52积极开展神经介入诊疗技术。未积极开展相关技术。53建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材。无相应登记不得分，未按规定使用器材的不得分。54建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。无差错事故登记、分析记录和随访记录不得分，记录不完善酌情扣分。54、三级医院评审技术指标。1、科室必须完成三级医院评审技术指标。未完成规定项目的酌情扣分。155、临床路径及单病种质量控制。按照医院相关规定执行。根据环节质量，未达要求酌情扣分。156、医疗技术综合指数。1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。10下面是赠送的两篇散文欣赏，可以仔细阅读，不需要的朋友可以下载后编辑删除！谢谢！脚下的时光不知走过多少地方，不知看过多少风景，不知听说过多少轶事；不知经历过多少岁月，不知邂逅过多少良人，不知变换过多少心情；不知理想的未知是否在前路等待题记：蒲公英悠悠岁月，时间苍苍！(文章阅读网： )在这繁花似锦的青葱岁月里，我们不断的接受新鲜的美好事物，不断的享受科技发展所带来的高品质生活；我们总是随大流的，去跟风一些前卫潮流的思想；然而，很少有人去整理那些过往的断壁残垣！我走过很多地方，但是同样的，我也有更多的地方没去过！我渴望走遍地球上每一寸土地，我期许世界上每一个地方的人都善良！从踏入社会的那一刻起，我就觉得人应该是自由的；应该去做自己喜欢的事，看自己喜欢的风景，爱自己喜欢的人；一切都那么单纯，完美！然而，现实的世界告诉我；理想的丰满一定要遇到拥有相同理想的另一半！我喜欢珠海，一个美丽的花园城市；我喜欢那里的天气，没有北方的寒冷；四季如春的温度感觉非常惬意，不用担心换季带来的差异！走在市区的街道上，绿化的花草树木被园丁修剪的井然有序；形态各异的花卉搭配得格外美观！尤其是除过草之后的绿地，泥土的芬芳与绿草的清新扑鼻而来，有一种身处大草原的感觉，使人心旷神怡！我时常一个人发呆，散步；看着过往的人群，车水马龙的街道；也时常去繁华的街巷，拥挤的商业中心；感觉这才是生活，正因为世界有了这么多事物的陪伴，才使我有了对美好生活的向往与喜悦！珠海的夜，很美；到处灯红酒绿，一派歌舞升平的祥和；每当夜幕降临，才是广东因有的生活的开始！溜冰场，酒吧，迪厅，大排档等等等等；我很庆幸在这里认识了很多人，他们教会了我很多，也帮助了我很多；我们都是来自五湖四海，为了同一个目标而聚集在一起的年轻人；我们时常出去聚会，嗨皮；但等到散场后，又回到了应有的孤寂！白天，可以去渔女，公园，九州城，免税店等等都是不错的地方！人常说，一个时代会有一个时代的代表；而我在这个曾经为之奋斗的地方，也时常会想起曾经相识的人，走过的地方，看过的风景；有时候，听着当时的流行歌曲，也会感伤；也会自嘲一笑；还有那公车到站的粤语提醒，还有那想见却永远没见的人；一篇篇，一幕幕久久回荡在脑海；早晨的肠粉，中午的餐饭，下午的炒粉，晚上的烧烤；好像味道还回味在口中一样！人，只有在对自己真诚的人的眼里，才会感觉到亲切；而我，也着实喜欢这座城市带给我家一样的温暖感觉！在这短暂而悠长的时光里，我成长了很多，也磨砺了很多；正是因为思想的成熟，阅历的增长，我选择了离开；去寻找属于自己的新的天地，新的开始，新的征程！其实，无论走过多少地方；都不重要！重要的是你从中得到什么！知识！阅历！思想！每个人，在人生的道路上；难免遇到挫折困苦，也难免会因为一些因素而错失机缘！不可能因为一时的艰难险阻而放弃将要来临的幸福！也不可能因为一时的过失而自暴自弃颓废一生！人，应该用豁达的心态来迎接下一秒的新鲜时光；而不是沉溺在上一秒的懊恼当中！每个人的路，都在自己的脚下；只有自己醒悟才能把未来的路走好，反之只会让错误延续到未来，从而影响以后的健康生活！即便曾经的时光再美好，那也只是人生道路上的一段插曲；没必要去纠结当时的愕然，愚昧！就像我，从来不对上一秒的事情产生情绪一样！一切都是恬淡的样子，顺其自然比什么都好！对于未来，只要真诚的去善待身边的所有；我相信，未来的时光，也该是你想象的模样！蒲公英2015.12.13家乡的茶籽林坐落在戴云山脉西麓的高才坂，属亚热带季风气候区，夏无酷暑，冬无严寒，日照充足，雨量充沛，山区丘陵满地尽是红壤土，非常适宜茶籽树的生长。高才坂种植小果油茶有着悠久的历史，是远近闻名的茶籽油之乡。家乡高才坂，一年四季茶籽林郁郁葱葱，枝繁叶茂。村头的亭后坑、银珠垄、赤土岭、牛脊崎，村尾的庵墘头、虎坪林、下淂，村庄对岸的牌匾山、坑里、墘头、下坋、坑柄里等等，山坡上，山坳里，道路边，田边地头，屋后山边，漫山遍野到处是一片连着一片的茶籽林。那里是我儿时与伙伴们捉迷藏、摘茶苞、采茶菇、捡茶籽的地方。每当春风拂来，几场淅淅沥沥的春雨之后，唤醒沉睡了一个冬季的茶籽树林。老茶树开始发出新枝，抽出嫩芽，嫩芽吐露出嫩红嫩红的叶片，转眼间，嫩红的叶片又变成稚嫩的绿叶。整片茶籽林绿浪涛涛，层层叠叠，在家乡群山环抱的山腰上，形成一道翠绿的屏障。清明节后，儿时的我常与伙伴们在嬉戏玩耍的同时，十分注意寻找茶籽树梢上的“茶苞”，这是一种生长在茶籽树上的果实，果熟时表面会脱去一层薄如蝉翼的白皮，淡绿色的形似胖胖的寿桃，中空，果瓤可以食用，果肉脆而汁多，清甜爽口。“茶苞”是儿时伙伴们最喜欢的果实，从茶籽树上摘下，在袖口上来回擦几下，脱去表层酥松的外皮，馋猫似地往嘴里塞，津津有味地品尝着大自然恩赐的美食，这是我与伙伴们喜欢到茶籽林玩耍的原因之一。秋季来临，茶籽树上挂满了青色中夹杂着褐色的茶籽果，茶树枝被压弯下垂，这是村民一年的希望。全村的村民这时节荷锄上山为茶籽林锄草，将林地里各种杂草锄掉，并填埋在茶籽树头下作为有机肥，锄后的茶籽林寸草不留。这是家乡当地的传统习惯，很少采撷树上的油茶果，而是在锄得干干净净的林地上捡茶籽。村民在锄草中，时常发现茶籽林里长的一种真菌茶树菇，菇伞灰色如碗口大，菇腿灰白色很长，采摘回家煮汤或煮米粉汤味道极其甜美。清爽的秋风送来百花仙子的柔情蜜意，吹开了丹桂的花骨朵，让神州大地香气四溢的同时，茶籽树也毫不犹豫地绽放自己的花朵，展示自己最妖艳的容貌，一夜之间，漫山遍野的茶籽林中雪白的油茶花盛开了，白色花朵中间吐露出金黄色的花蕊，散发出沁人心脾的芬芳，茶籽林变成一片白色的花海。成群的蜜蜂“嗡嗡嗡”在