难治复发急性髓系白血病讲义.ppt

难治复发急性髓系白血病的治疗 上海交通大学附属第一人民医院血液科姜杰玲 病例资料 男 36岁 身高180cm 体重100kg2002 10因旅游后 乏力 发热 牙龈出血半月 就诊骨髓涂片确诊 急性髓系白血病M2a 染色体 基因等检查正常 标危 病例资料 2002 10 8IDA10mgd1 4 Ara C200mgd1 7鞘注MTX10mg DX5mg 10 2 BMCR12002 11 8IDA10mgd1 4 Ara C200mgd1 7鞘注MTX10mg DX5mg 11 30 2002 12 14Ara C4 0gd1 32003 1 24MTN10mgd1 3 Ara C200mgd1 7 VP 16100mgd1 32003 3 1IDA10mgd1 4 Ara C200mgd1 72003 4 11Ara C4 0gd1 32003 5MTN Ara C Vm 26 剂量不详 病例资料 2003 10复发10 17IDA10mgd1 4 Ara C200mgd1 7BM NR11 14阿克拉霉素20mgd1 7 Ara C100mgd1 7BM NR并发症 持续高热上颌窦感染肺部感染患者有一HLA完全相合同胞姐姐 但其体检发现有 乙肝小三阳 HBV DNA阴性 患者的进一步治疗选择 控制感染 再次化疗 造血干细胞移植 难治性白血病诊断标准经标准方案治疗2个疗程无效的初治病例CR后经过巩固强化治疗 6个月内首次复发在6个月后复发但经常规治疗无效者再次或多次复发者髓外白血病持续存在 全国第四届难治性白血病学术研讨会 2004 3海口 复发性白血病诊断标准 符合下列条件之一 诱导化疗获得CR的AL患者骨髓原始细胞大于5 但少于20 经过一疗程标准化疗未获得完全缓解 诱导化疗获得CR的AL患者骨髓原始细胞大于20 髓外出现白血病细胞浸润 难治性白血病的主要原因 白血病细胞对化疗药物产生耐受原发耐药 化疗之前即存在继发耐药 反复化疗诱导白血病细胞产生耐药正常造血干细胞功能衰竭 难治性白血病的治疗原则 常用的方法使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案中 大剂量化疗临床试验异基因造血干细胞移植使用耐药逆转剂新的靶向治疗药物或生物治疗 复发 难治性AML患者的治疗选择大剂量Ara C再诱导治疗中剂量Ara C为基础的方案 FLAG或联合蒽环 蒽醌类药物 再诱导治疗二线药物再诱导治疗临床试验异基因造血干细胞移植 二线方案获得CR后再移植或直接移植 二线治疗方案 FLAGCAGHAE FLAG 氟达拉滨 Flu 30mg m2 D1 5阿糖胞苷 Ara c 1 2g m2 Flu用后4h使用 持续静滴3h D1 5G CSF 150ug q12h D0 5 CAG 阿糖胞苷 Ara c 10mg m2 iH q12h D1 14阿克拉霉素 Acla 20mg d iv D1 4G CSF 150ug q12h D1 14 HAE 高三尖杉脂碱 H 3mg d D1 7阿糖胞苷 Ara c 100 200mg m2 D1 7依托泊甙 E 100mg D1 5 复发 难治性患者再诱导治疗后怎么办 异基因造血干细胞移植是有可能使这些患者获得长期生存的唯一方法 1990年度的诺贝尔医学奖Dr E DonnallThomas1977年托马斯报告了100例晚期急性白血病病人 经HLA相合同胞骨髓移植13例病人奇迹般地得以长期生存 8例长期生存20年以上 显示有些晚期AL患者仍有可能被治愈 由此开创了白血病治疗的新纪元 病例资料 54例AML 46例ALL全部为晚期病例 其中52 54例AML 38 46例ALL处于未缓解状态10GyTBI 120mg kgCTX为主的预处理方案GVHD预防 MTX15mg m2 d1MTX10mg m2 d3 6 11MTX10mg m2 w至d100GVHD治疗 ATG 治疗结果 6例早期死亡 1例移植物被排斥 93例造血重建GVHD19例无 24例轻度 50例中 重度54例发生间质性肺炎 34例因此死亡 经常与严重GVHD伴发 最常见的病原体是CMV总计31例患者复发移植前一般状态好者有较好生存 Two YearProbabilityofTRM RI LFSandOSinPatientsWithAMLinAdvancedDisease datefromEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantationRegistry 224centers 1994 2000 传统异基因造血干细胞移植治疗未缓解期急性髓系白血病 Ringden M etal JClinOncol 2002 20 4655 4664 杀伤肿瘤细胞免疫清除 确保植入 加大剂量 减低剂量 毒性 移植相关死亡率 长期生存率 耐受性 植入失败 复发率 长期生存率 难治性白血病患者的治疗矛盾 肿瘤负荷高 需要强有力的化疗清除肿瘤细胞 体能状况差 并发症多 难以耐受大剂量化疗 预处理方案 NMAC RIC HSCT的理论基础 充分的免疫抑制 而不是骨髓抑制 能够保证供者细胞植入 故可用减低剂量的预处理方案移植物和供者淋巴细胞输注具有抗白血病效应 能够逐步清除患者体内微小残留病变 使患者获得长期生存提高了患者的耐受性 降低了移植相关死亡率 有可能提高患者的长期生存率 NMAC RIC预处理方案 CIBMTR的NMAC标准 TBI 5Gy马利兰总剂量 9mg kg马法兰总剂量 140mg kg噻替哌总剂量 10mg kg常包括嘌呤类似物 常用NMAC RIC方案 CIBMTR2005年统计 预处理强度对AML NR患者疗效的影响 DeLimaM Blood 2004 104 865 72 个体化预处理方案的设计 高效 低毒 全身放疗TBI是一般白血病患者不曾采用过的治疗 可以覆盖中枢神经系统白血病的处理 可能在减低剂量的情况下对耐药的白血病细胞可以达到更好的杀伤作用TBI具有免疫清除作用 可进一步确保供者细胞的植入 TBI对ALL患者可能有较好的疗效 RIC HSCT后嵌合状态的监测和意义 造血干细胞成功植入的标准是达到供者完全嵌合状态移植后稳定的完全供者嵌合状态是充分发挥GVL效应清除微小残留病变的关键RIC HSCT早期难以达到完全供者嵌合状态 RIC HSCT后嵌合状态的监测和意义 早期减 停免疫抑制剂或预防性DLI可促进供者细胞的植入 可能诱发GVHD当供者T淋巴细胞的嵌合比例小于10 20 时 即使进行DLI也不能挽救移植物需尽早了解移植后供受者细胞比例的变化 以便尽早地干预 移植后嵌合状态监测 美国骨髓捐献者资料库 NMDP 和国际骨髓移植登记处 IBMTR 建议 对于采用RIC HSCT的患者 应当采用敏感的方法 如聚合酶链反应检测短串连重复序列 PCR STR 更频繁的 2 4周 监测移植后嵌合状态 并应当对特异的细胞系列进行检测 如T细胞 AntinJH etal BiolBloodMarrowTransplant 2001 7 473 485 移植后嵌合状态监测 我们的经验 每2周检测直至达到完全供者嵌合嵌合状态监测指导下调整免疫抑制剂和选择DLI时机 RIC HSCT后的GVHD 急性和慢性GVHD的发生率同MAC HSCT是相似的 II IVaGVHD约50 III IVaGVHD10 15 可延迟发生GVHD的发生同GVL效应有相关性 早期减 停免疫抑制剂 适当诱发GVHD 可能对于预防未缓解期行RIC HSCT的白血病患者复发有一定益处 病例选择 从RIC HSCT属于一种过继性免疫治疗 所以必须考虑到免疫攻击的靶点和免疫反应的潜伏期 大部分ALL患者不能向其他淋巴细胞增殖性疾病一样产生GVL效应CML是对免疫调控最敏感的疾病之一 但也需要4 6周 有的甚至延长到异基因细胞回输后10 12周出现 生长过快的肿瘤可能难以用RIC HSCT控制偏 惰性 的难治性白血病患者效果较好 而对于肿瘤倍增时间短 肿瘤负荷高的患者疗效较差 治疗时机的选择 追求 完全缓解 还是 维持体能状态 难治性白血病患者对再诱导化疗的治疗反应差 缓解率低 治疗相关死亡率高 体能状态的是影响异基因造血干细胞移植预后的独立因素 RIC HSCT治疗难治复发白血病 恰当的病例合适的时机精心设计的预处理方案频繁嵌合状态监测下的免疫抑制剂调整和早期干预措施 病例回顾 预处理方案氟达拉宾50mgd 7至d 3VP 160 3gd 7至d 4 总12mg kg TBI8GY 2GYd 2 2GYBIDd 1 2GYd0 病例回顾 2003 12 31ALLO HSCT单个核细胞数2 6 108 kgCD 34细胞数0 98 106 kgGVHD预防CSA 短程MTX 病例回顾 13dWBC1 0 109 Ld 22PLT52 109 L 29骨髓FISH 供者XX 996 受者XY 4 D 9腹泻12次 580ml 加用甲强龙治疗 迅速好转 未再出现其他GVHD表现 51d减量至强的松5mgqd CSA 31d改为口服 117d停用 病例回顾 肺部霉菌感染 d 2支气管灌洗液培养 热带念珠菌 D 4至d 40使用安浮特克治疗 后改为司皮仁诺 副鼻窦炎 鼻炎 各种抗生素无效 造血恢复后明显好转 患者乙肝全套均阴性 供者小三阳 移植前注射抗乙肝免疫球蛋白 d 47患者乙肝全套 3个抗体均阳性 病例回顾 145天 BMFISH XX 990 XY 10 146天DLICD32 5X10 5 kg 166天 BMFISH XX 999 XY 1 后无GVHD及复发表现 病例回顾 46d受凉后出现腰骶部疼痛 低热腰椎MRI L1 L5椎体多发结节 T10 S3椎体信号减低 考虑椎体真菌感染 给予司皮仁诺静滴治疗 71天MRI L2 3椎间盘为中心及其相邻椎体上下缘改变 椎体周围脂肪间隙模糊 考虑感染性病变可能大 继续用司皮仁诺口服 104天腰椎MRI病变范围扩大 考虑为葡萄球菌感染 停用司皮仁诺 可乐必妥 稳可信治疗2个月 复查MRI病变又有所好转 病例回顾 转归反复发生肺部感染 无明显慢性GVHD表现 最终 44m因肺部感染 COPD 呼吸衰竭死亡 减低强度预处理的异基因造血干细胞移植治疗难治性髓系白血病 上海交通大学附属第一人民医院血液科 病例资料 2003 12 2012 322例AMLFAB分型 M1 M2 M4orM55例有MDS病史 1例有乳腺癌 1例有NK T淋巴瘤病史 1例有t 8 21 8例复杂核型 8例原发难治 其他为复发难治 包括2例自体移植后复发 病例资料 男10例 女12例年龄17 55岁 中位年龄40岁伴真菌感染8例 伴中枢神经系统白血病2例ECOG体能评分0 1分5例 2 4分17例所有患者符合难治性白血病诊断标准复发后均已接受过1 2疗程的正规化疗未能缓解 移植时骨髓处于未缓解期 HLA完全相合亲缘供者12例无关供者10例 供者来源 氟达拉宾50mg 3 5d 马利兰8 12mg kgivAra c3 10gTBI3Gy 6Gy 1例8Gy 未用马利兰 预处理方案 CSA MMF 短程MTX无关供者加用抗CD25单抗或ATG GVHD预防 治疗结果 1例植入失败 植入率95 5 21例造血重建 ANC 0 5