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附件4国家中医药管理局中医、中西医结合急诊临床基地建设项目单位申 请 表（2006年）申请单位名称： （盖章）申请项目类别：中医 中西医结合 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局一、医院综合情况一般情况医院等级人员总数人副高以上人员数人床位总数张动物室级别医疗设备总值万元服务量及服务效率年门急诊人次人次平均门急诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 主要诊疗、实验设备编号设 备 名 称价格（万元）购买日期产地型号12345678910中医药行业标准规范执行情况标准规范名称是否执行及执行时间中医病证诊断疗效标准是，否； 年 月中医病证分类与代码是，否； 年 月中医急症诊疗规范是，否； 年 月中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）是，否； 年 月中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）是，否； 年 月中医护理常规、技术操作规程是，否； 年 月二、急诊临床基地综合情况一般情况是否原全国中医急症医疗中心或建设单位是否定点建设时间年 月验收时间年 月人员数人床位数张平均每床建筑面积m2急诊基地中药院内制剂品种数 种是否设立急诊临床研究室是，否急诊基地设备总值万元急诊基地建设经费投入情况来源数量用途万元万元万元万元万元医德医风情况网络建设情况网络主要协作单位名称开展的主要工作服务量及服务效率年急诊人次人次平均急诊费用/人次元年出院人次人次中医治疗率%病床使用率%病床周转次数次/年/床抢救成功率%平均住院费用/人次元平均住院日日随访病人数/年人次年业务收入万元，其中医疗收入占 、药品收入占 年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 二、急诊临床基地综合情况（续1） 抢救室基本情况 ICU基本情况 急诊绿色通道基本情况 急诊业务开展能力二、急诊临床基地综合情况（续2）病种质量管理病种名称中医治疗率有无中医/中西医结合诊疗规范ICD标准诊断准确率中医诊断符合率中医辨证准确率治愈显效率抢救成功率平均住院日平均住院费用/人次%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元%日元汇 总%个%日元注：如形成中医或中西医结合诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报表的附件一收治病种主要病种病种名称年出院人数人次人次人次人次人次其他病种二、急诊临床基地综合情况（续3）开展的主要特色疗法种。（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报表的附件二）形成的急诊护理规范种。（注：请分别列出3个病种的护理常规，作为该申报表的附件三）主要诊疗及实验设备设 备 名 称价格(万元)购买日期产地型号月均使用人次(份)院外使用比例三、急诊临床基地学术建设情况1、基础研究三、急诊临床基地学术建设情况（续1）2、临床研究三、急诊临床基地学术建设情况（续2）3、主要创新点四、急诊临床基地科研课题、成果、论文及相关情况科研课题情况课 题 级 别数量国家级省部级注：请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等，作为该申报表的附件四科研成果情况成 果 级 别数量国家级省部级注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为该申报表的附件五学术论文情况发表期刊种类数量国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为该申报表的附件六先进技术引进情况四、急诊临床基地科研课题、成果、论文及相关情况（续）科研成果推广情况组织的学术会议情况参加的学术会议情况五、急诊临床基地学术梯队情况学科带头人姓 名性 别年 龄学历、学位硕、博导师职 称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况学术继承人姓 名性 别年 龄学历、学位职 称硕、博导师姓 名性 别年 龄学历、学位职 称硕、博导师主要人员姓 名性 别年 龄学 历、学 位职 称专业类别医生总人数掌握外语人数平均年龄男女享受国务院特殊津贴正高副高中级初级院士博导硕导博士硕士学士六、急诊临床基地教学培训、信息管理等情况教学与培训1、接收进修人员情况2、举办专题学习培训班情况六、急诊临床基地教学培训、信息管理等情况（续1）教学与培训3、培养研究生情况4、岗位培训情况六、急诊临床基地教学培训、信息管理等情况（续2）信息管理微机数量台熟悉计算机操作人数是否连接因特网是，否有无专业信息检索系统有，无是否设立网站或主页是，否；网址为：有无急诊医疗科研信息库有，无；主要内容为：图书资料室是否建立是否主要职能图书数量本期刊种类种支援西部地区情况七、急诊临床基地建设计划时 间建 设 内 容具 体 指 标八、国内外相关专业发展概况九、急诊临床基地建设经费预算项 目经 费 预 算诊疗规范研究与制定人员培训学术交流与协作适宜技术总结与推广信息收集整理其 他匹配经费投入计划（比例）所在医院投入 %负责人签名：单位印章各级主管部门（上级单位）：1、省级（上级）主管部门（单位）投入 % 负责人签名： 单位印章2、地（市）级主管部门投入 % 负责人签名： 单位印章经费使用年度计划（%）第一年度第二年度第三年度第四年度十、初审意见省级