A4 施工放线报验申请表.doc

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薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肆芁薈螁膅莄莁蚇膄肃薇薃膃膆莀羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿膀节蒆羈艿莄蚂袄芈蒇蒄螀芇膆蚀蚆袃荿蒃蚂袃蒁螈羁袂膁薁袇袁芃螇螃袀莅蕿虿衿蒈莂羇羈膇薈袃羇芀莀蝿羇蒂薆螅羆膂葿蚁羅芄蚄羀羄莆蒇袆羃蒈蚃螂羂膈蒅蚈肁芀蚁薄肁莃蒄袂肀肂虿袈聿芅薂螄肈莇螇蚀 施工放线报验申请表工程名称：经二路道路工程编号：致： 河南省兴豫建设管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 经二路道路工程施工放线 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程定位测量、放线验收记录 tj2.2 建设单位河南省瑞歌传动机械有限公司设计单位 工程名称经二路道路工程图纸依据引进水准点位置水准高程30.00单位工程0.00030.00工程位置草图：施 工 单 位放线人： 复核人：技术负责人： 年 月 日单 位建设（监理）监理工程师：（建设单位项目负责人）： 年 月 日 土方开挖报验申请表工程名称：经二路道路工程编号：致： 河南省兴豫建设管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 k0+0-k0+200 路床开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录表 1份承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 土方开挖工程检验批质量验收记录表gb50202-2002 010101单位（子单位）工程名称经二路道路工程分部（子分部）工程名称路床开挖验收部位道路路床施工单位新乡市通达路桥有限公司项目经理施工执行标准名称及编号gb50202-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录项目允许偏差或允许值（mm）柱基基坑基槽挖方场地平整管沟地（路）面基层人工机械主控项目1标高-503050-50-50-20 -35 -25 -20 -152长度、宽度（由设计中心）线向两边量）+200-50+300-100+500-150+1005 6 4 8 93边坡设计要求0.75一般项目1表面平整度20205020202基底土性设计要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 符合设计及施工质量验收规范项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日工 序 质 量 评 定 表序号kgn 号辆号检查项目质量情况1表面路床不得有翻浆、“弹簧“、起皮、波浪、积水等现象。2碾压用12t15t以上压路机碾压后，轮迹深度不大于5mm序号实测项目压实度（%）及允许偏差（mm）各实测点偏差值检验频率应检点数实检点数合格点数合格率（%）土路床12345678910111213141516范 围点 数1压实度（深度030cm）快速度和主干道重型击实959598979899 1000m235551002中线高程2077892788972011010101003平整度2020路宽（m）91101010100774122889391521534宽度200,0875214015551005横坡20且不大于0.3%148927889120路宽（m）921010101009154156交接班组接方班组平均合格率(%)100评成定等级单位工程：经二路道路工程 部位名称：k0+000-k0+200 施工单位：新乡市通达路桥有限公司工程技术负责人： 质检员： 施工员： 年 月 日 土方开挖报验申请表工程名称：经二路道路工程编号：致： 河南省兴豫建设管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 k0+200-k0+480 路床开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录表 1份承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 土方开挖工程检验批质量验收记录表gb50202-2002 010101单位（子单位）工程名称经二路道路工程分部（子分部）工程名称路床开挖验收部位道路路床施工单位新乡市通达路桥有限公司项目经理施工执行标准名称及编号gb50202-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录项目允许偏差或允许值（mm）柱基基坑基槽挖方场地平整管沟地（路）面基层人工机械主控项目1标高-503050-50-50-20 -35 -22 -20 -182长度、宽度（由设计中心）线向两边量）+200-50+300-100+500-150+1005 5 5 8 103边坡设计要求0.75一般项目1表面平整度20205020202基底土性设计要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 符合设计及施工质量验收规范项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日工 序 质 量 评 定 表序号kgn 号辆号检查项目质量情况1表面路床不得有翻浆、“弹簧“、起皮、波浪、积水等现象。2碾压用12t15t以上压路机碾压后，轮迹深度不大于5mm序号实测项目压实度（%）及允许偏差（mm）各实测点偏差值检验频率应检点数实检点数合格点数合格率（%）土路床123456789101112131415161点 数1压实度（深度030cm）快速度和主干道重型击实959598979899 535551002中线高程207789277898711010101003平整度20路宽（m）911010101009741278892791521534宽度200,081528815551005横坡20且不大于0.3宽（m）921010101009154156交接班组接方班组平均合格率(%)100评成定等级单位工程：经二路道路工程 部位名称：k0+200-k0+400 施工单位：新乡市通达路桥有限公司工程技术负责人： 质检员： 施工员： 年 月 日a4 素土路基报验申请表工程名称：经二路道路工程编号：致： 河南省兴豫建设管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 k0+0-k0+200素土路基 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工 序 质 量 评 定 表工程数量200m序号检查项目质量实况1碾压2表面序号实测项目压实度（%）及允许偏差（mm）各实测点偏差值检验频率应检点数实检点数合格点数合格率(%)12345678910111213141516范围（mm）点数1压实度重型击实9599989596971000m215551002厚 度20，-10-577891000m215551003平整度1045358812837384342012016161004宽 度不小于设计规定11422243734011010101005中线高程2056-42-35-5684-5894-112012016161006横 坡20且不大于0.3%-4-2810-1212239875843-420路宽(m)922016161009154156交方班组接方班组平均合格率(%)100评定等级单位工程名称： 经二路道路工程 部位名称： 素土路基 工序名称： 基层(素土) 3-12-14工程技术负责人: 质检员: 施工员: 年 月 日 素土路基报验申请表工程名称：经二路道路工程编号：致： 河南省兴豫建设管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 k0+200-k0+480素土路基 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工 序 质 量 评 定 表工程数量280m序号检查项目质量实况1碾压2表面序号实测项目压实度（%）及允许偏差（mm）各实测点偏差值检验频率应检点数实检点数