第二篇-循环系统疾病病人护理

第二章 循环系统疾病患者的护理第一节 心力衰竭患者的护理一、概念 心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈受损，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，也称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。二、病因与分类1、病因：各种原因造成心肌结构和功能的改变都可导致心力衰竭；原发性心脏舒缩功能减弱；心肌负荷过度。2、诱因（1）全身疾病因素：合并感染、不适当的用药、贫血、内分泌疾病、电解质紊乱与酸碱平衡失调、妊娠与分娩、心律失常、治疗不当。（2）患者相关因素：过度疲劳与情绪激动、不遵医嘱、饮食饮水失当、饮酒、药物滥用。3、分类（1）按发病的缓急分为慢性心力衰竭、急性心力衰竭。（2）按主要受累部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。 三、心功能分级级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度或不相适应的乏力、心悸、气促和心绞痛。级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可导致乏力、心悸、气促和心绞痛。级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即导致乏力、心悸、气促和心绞痛。级：不能无症状的进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都可加重不适。四、护理评估1、健康史：病史、家族史、对疾病相关知识的了解情况。2、临床表现（1）左室衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合症。常见症状：1）疲乏。2）呼吸困难：为左心室衰竭较早出现和最常见的症状。3）夜间阵发性呼吸困难：一般见于劳累性呼吸困难发展到一定程度时。患者常于夜间入睡1-2小时后突感胸闷、气短而被迫坐起；有的患者伴咳嗽，咳泡沫样痰；有的伴支气管痉挛。一般在坐起后30分钟以上才缓解，重者可发展成急性肺水肿。4）端坐呼吸：平卧时呼吸急促，被迫半卧位或坐位，见于左心衰竭严重时。5）急性肺水肿：迫使患者从床上坐起，并有喘息性呼吸；感到发冷、皮肤苍白、焦虑和大汗淋漓；可出现发绀、咳白色或粉红色泡沫痰，并有即将死亡的恐怖感。重者可出现血压下降、脉搏细弱、冷汗淋漓、意识模糊、呼吸减慢，甚至心脏骤停。体征：心脏增大、心室抬举样搏动、第三心音、第四心音、湿罗音等。（2）右室衰竭：主要表现为体循环过度充盈，压力增高，各脏器淤血水肿及由此产生的以体循环淤血为主的综合症。常见症状： 1）疲乏。2）重力性水肿：患者离床行走可发生踝部水肿，卧床时则出现骶部、腰背部和腿部水肿。3）肝肿大。4）畏食和腹胀5）肾淤血：尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。体征：右室肥厚、右室抬举性搏动、右室奔马律、颈静脉充盈或怒张、肝大和压痛、水肿、胸腔积液和腹腔积液。（3）全心衰竭：此时左、右心衰的临床表现同时存在。3、主要辅助检查（1）X线检查：心脏的外形和各房室的大小可有助于原发性心脏病的诊断。（2）心电图：可有左心室肥厚劳损，右心室增大，V1导联P波终末负电势增大等。（3）超声心动图。4、心理社会评估急性心衰患者常表现为紧张、恐惧；慢性心衰患者因治疗效果不同，会表现出不同的心理状态，护士应收集相关资料，确定患者的心理问题，为帮助患者做准备。五、主要护理诊断和护理目标1、心排出量减少：患者心功能得以维持或改善，心率下降、低氧血症改善、水肿消失等。2、气体交换受损：患者呼吸困难减轻或消失、血气分析正常。3、活动无耐力：患者活动耐力增加。六、主要护理措施1、慢性心衰患者的治疗与护理（1）一般护理1）休息和运动锻炼：急性期要限制患者体力和脑力的活动，增加卧床休息时间；病情恢复期应鼓励患者适当活动。2）心理护理：精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，护士要给予足够的关注和心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响。3）饮食及控制钠盐的摄入：重度心力衰竭患者钠盐每日应限制在0.5-1.0g（相当于食盐1-2.5 g）；轻度心力衰竭患者钠盐每日应限制在2-3g。如果患者已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入；患者应进易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，少食多餐，避免摄入难消化及产气多的食物，适当限制热量摄入，以减少心脏负担。4）体位：根据心功能不全的程度，协助患者取不同体位。轻度心力衰竭为减轻夜间阵发性呼吸困难，可采用头高位睡眠以减轻肺部淤血症状；严重的采用半卧位或坐位；急性左心衰患者采用端坐卧位同时双下肢下垂，使回心血量减少，膈肌下降，胸腔容积扩大，肺活量增加，而缓解呼吸困难。5）吸氧：一般患者可给予低流量2-5L/min吸氧；急性肺水肿的患者给予高流量5-10L/min，并加以湿化；肺心病患者则要严格控制氧流量，防止高浓度氧对呼吸的抑制。吸氧过程中，观察患者神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况，保证吸氧管道通畅，维持呼吸道的通畅。（2）药物治疗和护理1）利尿剂的应用：常用药物有呋塞米、氢氯噻嗪。给药时间以早晨或上午为宜；静脉用呋塞米时要稀释后再缓慢注入；严格记录出入量、体重和水肿变化；密切观察有无电解质紊乱和酸碱失衡症状；观察药物的其他不良反应。2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有依那普利、卡托普利。主要不良反应有低血压、干咳、皮疹、肾功能衰竭、高血钾和血管神经性水肿。用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能。血管紧张素受体拮抗剂：常用的有氯沙坦、坎地沙坦。醛固酮拮抗剂：常用的有螺内酯。主要不良反应有高血钾和男性乳房女性化。3）洋地黄类药物：常用药物有地高辛和毛花甙丙。用药后，每天观察心力衰竭症状和体征改善情况，每次给药前测心率和心律，如成人心率低于60次/分，儿童低于100次/分，或出现心律失常，应高度警惕洋地黄中毒。洋地黄中毒表现胃肠道最为常见，表现为厌食、恶心、呕吐；其次神经精神症状，常见头痛、疲乏、烦躁、易激动；视觉异常，表现为视力模糊、黄视、绿视症。心脏表现主要有心律失常，常见室早二联律或三联律、房早、心动过速、房颤、房室传导阻滞等。发现异常及时报告医生。4）血管扩张剂：常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠等。硝酸脂类常见的不良反应有头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等；硝普钠直接扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷，用药时应严密监测血压，配置剂量要准确，新鲜配制，单独使用一静脉通路，避光输入，定时监测药浓度，防止氰化物中毒，注意药液不要渗出血管外，开始以0.25-10g/（kgmin）静点，然后根据血压，可隔5-15 min增加剂量。5）受体激动剂：常用的有多巴胺和多巴酚丁胺。6）受体阻滞剂：常用药物有美托洛尔、阿替洛尔。主要不良反应有液体潴留和心衰恶化、心动过缓、心脏传导阻滞和低血压等，应监测心率和血压，心率不低于50次/分。2、急性左心衰患者的治疗与护理（1）体位：使患者取坐位或半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血流。（2）纠正缺氧：鼻导管或面罩给氧，流量6-8L/min，严重呼吸困难者，采用无创通气支持，以上措施无效时可使用气管插管。（3）给予心电监测，建立护理记录，严密观察意识、心率、心律、血压；呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度；痰的颜色和量及肺内啰音变化；24小时出入量（体重）以及血气分析结果等。（4）吗啡：是治疗急性肺水肿有效的药物，不论何种原因引起的肺水肿均可及早给药。（5）快速利尿：注意利尿过度引起的低血钾，容量急剧降低引起的休克。（6）血管扩张剂和强心苷类药物：如硝酸甘油、硝普钠等。（7）氨茶碱：对解除支气管痉挛有特效。七、健康教育1、避免诱因，防止复发：绝大多数患者的基本病因不宜根除，而避免诱因和防止复发就十分重要，指导患者预防感冒，饮食注意食盐量，保持心情舒畅。2、让患者理解继续服药的重要性：了解用药的目的、作用、剂量、用法、不良反应，尤其是对地高辛不良反应的识别。3、适当运动：保持心脏代偿功能第二节 心律失常患者的护理一、概念心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常使心脏电活动的规律发生紊乱，称心律失常。二、分类1、冲动形成异常导致的心律失常（1）窦房结性心律失常：包括窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性停博和病窦综合征。（2）异位心律：为起源于窦房结以外的心律失常。1）期前收缩：包括房性期前收缩、房室交界性期前收缩、室性期前收缩。2）阵发性心动过速：包括房性心动过速、室性心动过速。3）心房扑动、心房颤动。4）心室扑动、心室颤动。2、冲动传导异常导致的心律失常：窦房传导阻滞、室内传导阻滞、房室传导阻滞（分为一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞）。三、心电图特点1、窦性心动过速：P波形态一致，频率超过100次分，QRS波群正常，跟随在P波后，P-R间期与Q-T间期略有缩短。 2、窦性心动过缓：房、室率小于60次/分，P波出现于每个QRS波群前、大小及形态正常，T波及QRS波群正常，P-R间期正常或轻度延长。3、房性期前收缩，简称房早。提前发生的P波，其形态与窦性P波稍有差别；P-R间期大于0.12秒；P波后继以形态正常的QRS波。4、室性期前收缩，简称室早。提前出现的QRS波群，形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒，T波与QRS主波方向相反；提前出现的QRS-T波群前无P波；期前收缩后有一完全代偿间歇，即室早前后窦性QRS之间的时限等于2个窦性R-R间距之和。5、室上性阵发性心动过速：正常的QRS波群，频率150-250次/分，节律规则；逆行P波不易辨认，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群关系恒定；起始突然，一般由一个房性或房室交界性期前收缩触发。6、室性阵发性心动过速：3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS主波方向相反；心室率通常为100-250次/分，心律轻度不规则；心房独立活动与心室无关，形成房室分离，P波小于QRS波；心室夺获与室性融合波。7、心房颤动，简称房颤。P波消失，代之以250-350次/分规律的锯齿状扑动波F波；心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定。最常见4:1或2:1房室传导；QRS波形态正常。8、心室扑动和心室颤动，简称室扑与室颤。心室扑动的心电图呈均齐的、连续大幅度的正弦波图形，其频率为150-300次/分，难以区分QRS-T波群。心室颤动的心电图表现为形态、频率、及振幅均完全不规则的波动，其频率在150-500次/分，QRS-T波群完全消失。9、房室传导阻滞（1）度房室传导阻滞：P-R间期大于0.20秒，无QRS波群脱落。（2）度房室传导阻滞：型：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；在心室脱漏后的第一个P-R间期又恢复到初始的时限，然后再次逐渐延长直到QRS波群脱落，这种周而复始的现象称文氏现象；型：在传导的波动中，P-R间期固定，可正常亦可延长；有间歇性的P波后QRS波群脱落，其常呈2:1、3:1；QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常。（3）度房室传导阻滞：P-R间距相等，R-R间距相等，P波与QRS波群无关；P波频率大于QRS波频率，QRS波形态取决于阻滞部位，如阻滞在房室束分支以上，则QRS波形态正常（为交界性逸搏心律），如阻滞在双束支或以下，则QRS波群增宽、畸形（为室性逸搏心律）。四、护理评估1、健康史（1）一般资料：重点收集评估患者心律失常的可能原因。（2）家族和既往史：心律失常发作史包括发作时间、频率、持续时间以及诱发、加重、缓解因素以及就医情况等。是否行电复律、起搏器安置术、射频消融术及外科手术治疗，以及这些治疗的效果。（3）主诉和现病史：如心悸、胸闷、疲乏、心绞痛等；晕厥与阿斯综合征发作史，包括发作时间、频率、持续时间、诱发因素，以及伴随症状如意识丧失、尿失禁、癫痫发作；血栓史，尤其对房颤患者，包括血栓发生时间、部位、接受的治疗，以及使用抗凝剂的名称、剂量、用法、疗效及副作用；近期使用的抗心律失常药物，包括名称、剂量、用法、疗效与副作用。2、临床表现心律失常常见临床表现有：心悸、心跳脱落感、心跳奔跑感。心排出量下降的体征与症状，如头晕、疲乏、虚弱、心慌、气短、低血压、晕厥。胸闷、胸痛、心绞痛。脉搏短绌血栓形成的体征与症状。3、心理社会评估焦虑、恐惧、无望、无助是心律失常患者常见的心理反应，评估时注意有无这些消极心理反应存在及其严重程度；评估患者的适应、应激能力以及支持系统；心律失常对日常生活的影响；患者对相关治疗以及自我管理的理解与认识。五、主要护理诊断和护理目标1、活动无耐力：活动耐力逐渐增强、舒适感增强。2、恐惧：恐惧感减轻。3、知识缺乏：具有相关的自我管理知识与技能。六、主要护理措施1、一般治疗护理（1）心律失常发作期间，应安慰患者及家属劝其不要惊慌、紧张，向其解释其病情和治疗，以减轻恐惧与焦虑情绪。（2）对于有明显症状的患者，应指导其避免体力活动，观察并记录患者对活动的反应，制定恰当的活动计划，确保活动水平在患者耐受范围内。必要时建议患者卧床休息，减少机体耗氧量和对交感神经的刺激。（3）吸氧：维持充足的组织氧饱和度。（4）指导住院患者及时汇报任何不适症状，以便及时采取相应治疗措施。2、药物治疗护理(1)熟悉常用抗心律失常药的适应证、注意事项，提供抗心律失常药物治疗的健康教育。（2）遵医嘱正确给药：注意给药时间、途径、剂量、给药速度，观察药物的作用效果及不良反应。（3）对于高危心律失常患者应持续心电监测，同时密切观察药物治疗的效果。（4）用药期间严密监测脉率、心率、心律、血压及患者的反应，及时发现用药引起的新的心律失常和药物中毒。（5）协助医师执行各种急救措施，准备好静脉通路及急救药物、抢救物品、除颤器和临时起搏器等。对发生心室扑动、心室颤动的患者，即使当时没有医师在场，护士也有权立即对患者施行非同步直流电除颤和立即行心肺复苏。3、其它治疗心律失常技术：射频消融术、安装起搏器等（见相关章节护理）。七、健康教育1、讲解心律失常相关知识，尤其是诱因、病因、症状、加重和缓解因素。2、告知患者如何调整生活习惯，避免和控制诱发因素，如感冒、体力活动、吸烟、饮酒、喝咖啡、浓茶等；避开可造成情绪紧张、激动的环境；心动过缓者应避免屏气用力的动作，如用力排便等，以免因兴奋迷走神经而加重心动过缓。3、药物依从性教育，提醒患者严格遵医嘱服药，未经医生允许，不能擅自漏服或改变剂量。4、指导患者每日起床前测量脉搏，数满一分钟，记录速率与节律。5、自我监测心律失常进展情况以及所服药物的疗效与不良反应。记录并及时汇报任何不适症状如心悸、心脏漏跳感，头晕、视力改变、恶心、呕吐、腹泻、便秘、皮疹等。6、指导出院患者应何时来院复查。 第三节 心绞痛患者的护理 一、概念 心绞痛是冠心病主要临床类型之一，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动和情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失。二、临床分型世界卫生组织将心绞痛分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。三、护理评估1、健康史冠心病、心血管其他疾病及糖尿病的家族史；以前心绞痛的情况；以前服用治疗心绞痛的药物名称、疗效和不良反应；是否有高血压、高血脂等疾病；是否吸烟，了解开始吸烟的时间、种类、每日吸烟量；体重和饮食情况，特别是摄盐习惯和饮食种类等的情况。2、临床表现（1）诱发因素：体力劳动、运动、脑力劳动和情绪激动。例如走急路、上楼梯或上坡时出现的胸痛为典型的劳力性心绞痛，这种疼痛发生在劳力当时而不是劳力之后，并且常在停止劳力后很快消失；饱餐或便后；寒冷季节；大量吸烟；心绞痛也可发生在安静平卧状态，如患者夜间睡眠中惊醒并被迫坐起以取得缓解；自发性心绞痛多在无任何诱因的情况下发生。（2）疼痛部位：典型部位在胸骨后，有手掌大小，有时疼痛可偏左或偏右。常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，或至颈、咽或下颌部。每次发作的疼痛部位相对固定。有些患者可出现非典型的疼痛表现，如胃痛、牙痛或其它部位的疼痛。（3）疼痛性质：每次发作疼痛性质相似，典型症状表现为紧缩和压迫样感觉，常伴有焦虑和濒死的恐惧感。不典型的症状是描述为烧灼样或钝痛，很少形容为刺痛或抓痛。（4）持续时间和缓解方式：呈阵发性发作，一般每次不超过5分钟，很少超过15分钟。多数发作经休息或去除诱因后迅速缓解；舌下含服硝酸甘油也可在几分钟内缓解；可数天或数星期发作一次，也可一天发作多次。（5）体征：平时一般无异常体征，发作时可见心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四心音或第三心音奔马律。3、主要辅助检查（1）实验室检查：注意检查有无贫血、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、糖尿病、低血糖、甲状腺功能亢进和消化道疾病的情况。（2）心电图表现：静息时心电图约有半数患者在正常范围；心绞痛发作时绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。（3）心电图负荷：常用的有运动负荷试验，运动中和运动后监视和记录心电图变化。（4）心电图连续监测。（5）冠状动脉造影：可直接发现冠状动脉病变的部位、严重程度。4、心理社会评估情绪、压力和经济情况；性格类型等。心绞痛患者可能会出现不同程度的焦虑或恐惧，护理人员应识别病人焦虑或恐惧的原因，并协助病人控制不良的心理和情绪。四、主要护理诊断和护理目标1、潜在并发症：心肌梗死、心律失常、猝死。2、组织灌注减少（或）胸痛：患者胸痛缓解或发作次数减少。3、知识缺乏：患者有关冠心病危险因素的知识增加。五、主要护理措施1、一般护理（1）控制高血压：高血压、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病主要的三个危险因素。（2）降低血清胆固醇：饮食控制（使供应的热量降低到足以使体重降低到理想水平）和药物治疗。（3）不吸烟或戒烟。（4）适当增加体力活动。（5）预防心肌梗死：尽可能避免可诱发心肌梗死的因素，如费力的体力活动、饱餐、情绪激动、用力排便等。2、心绞痛发作时患者的治疗和护理首先让患者休息，一般患者在停止活动后症状可立即消失。然后使用药物缓解疼痛，硝酸酯是终止心绞痛发作的首选药物。舌下含服硝酸甘油0.5-1mg，1-2分钟即可缓解，作用持续30分钟。也可舌下含服消心痛5-10 mg,2-3分钟见效，持续2小时。对使用硝酸甘油患者的教育应强调：硝酸甘油应放在随时可以拿到的地方；避免放在贴身的衣服口袋中，以免体温减损药效；为防止硝酸甘油降解，硝酸甘油要使用新鲜制剂，应保存在密闭的深色玻璃瓶中；使用时把药放于舌下，出现发热或麻的感觉说明药物有效。不良反应有面部潮红、头晕、搏动性头痛、心动过速、晕厥。患者使用后取坐位或卧位，应减少体位变化以免引起体位性低血压，直至疼痛消失。3、缓解期心绞痛患者的治疗和护理：首先要避免各种心绞痛的诱发因素，如难以做到则用药物预防。（1）硝酸酯制剂：是治疗心绞痛的主要药物，分为硝酸甘油和长效硝酸酯制剂。短效硝酸甘油可缓解疼痛(13分钟)和在预知疼痛可能发生时服用。长效硝酸甘油起预防和治疗心绞痛作用，使用长效硝酸甘油前应监测血压和脉搏。（2）肾上腺素能受体阻滞剂： 常用药物有普茶洛尔(心得安)、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔。常见的不良反应有心率减慢。有心力衰竭、支气管哮喘、或房室传导阻滞的患者慎用。（3）钙通道阻滞剂：常用的有3类，地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米。（4）血小板抑制药物：乙酰水杨酸（阿司匹林），双嘧达莫(潘生丁)。4、处理心理社会因素的影响患心脏病对有些患者来说是一个沉重的心理负担，护理人员应主动倾听并安慰患者，性格急躁、生活节奏快的患者要学会减慢活动的节律。注意休息，避免心绞痛的诱因，放松有时会收到药物起不到的作用。5、心脏介入性治疗6、冠心病外科手术治疗六、健康教育1、指导患者预防和控制冠心病危险因素，了解疾病和疾病引起胸痛的原因。2、教会患者使用和保存硝酸甘油。3、教会患者使用其他治疗心绞痛的药物。4、教会患者识别心绞痛和心肌梗死。特别强调如胸痛超过15一20分钟，服用三次硝酸甘油无效，应立即到医院就医，最好是拨打120急救电话，急诊就医。第四节 心肌梗死患者的护理一、概念 心肌梗死是冠心病极其危重的临床类型，是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续的缺血所致。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高，以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。二、分类心肌梗死可分为透壁和心内膜下心肌梗死。透壁心肌梗死的梗死范围包括心肌全层；心内膜下心肌梗死的范围只累及室壁内膜。不到心室壁厚度的一半。三、护理评估1、健康史：除收集与心绞痛一致的有关冠心病的资料外，还应特别收集任何可诱发冠状动脉粥样硬化斑块破裂的原因，以帮助诊断。2、临床表现：与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。（1）先兆：50-75%的患者在心肌梗死发病前数日或数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气短、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发心绞痛）或原有的心绞痛加重（恶化型心绞痛）最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压波动等，同时心电图ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或由倒置变为直立（假性正常化），说明有进行性心肌缺血，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。如果发现先兆，应及时住院治疗。（2）症状1）疼痛：为心肌梗死重要的征象，是最早出现的症状。特点是由于心肌供氧不足引起的严重的、持续的、休息和服用硝酸甘油不能缓解的胸痛。常被描述为闷痛、挤压感、压榨感等。疼痛的位置常在胸骨下或胸骨后方，可放射至下颌、牙齿、颈部、左肩、左上臂直至尺神经支配的两个手指，而且可累及上背部。多无明显诱因，常发生于清晨、静息时。发作急剧、休息不能缓解，可在数分钟内达到最严重的程度。持续20分钟以上或更长时间，程度较心绞痛为重，如果不用镇痛剂，疼痛可持续数小时而使患者不能忍受，但疼痛的严重程度与梗死的严重程度或范围无关。2）全身性表现：包括发热、心动过速、白细胞增多和血沉增快，体温一般在38左右，很少超过39，持续约一周，是心肌梗死造成细胞坏死而引起的炎性反应使机体体温上升。3）胃肠道症状：恶心、呕吐和“消化不良”。4）头晕目眩、呼吸困难。 5）出汗、虚弱和恐惧：患者常突然出冷汗、感到虚弱和恐惧。6）心律失常：75-95%的患者可发生，多在起病1-2周，以24小时内多见，以室性心律失常最多。7）低血压、休克。8）心力衰竭；主要是急性左心衰。临床中也把心律失常、心力衰竭、心源性休克称为心梗三大并发症。（3）体征：患者常有痛苦面容、“静卧”或辗转不安体位、面色苍白和出汗。意识多清楚，也可出现淡漠、嗜睡。脉搏多偏快，也可偏慢，律多不齐。呼吸多平稳或增快，严重的会出现呼吸困难。血压多因胸痛和交感神经兴奋而升高。3、并发症乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心包炎、急性肾功能衰竭。轻型的心肌梗死患者，及时治疗护理后可不出现并发症。4、主要辅助检查（1）心电图：心电图检查是诊断心肌梗死必备依据之一。1）有Q波的心肌梗死患者心电图特征性改变为宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。2）无Q波的心肌梗死患者中心内膜下心肌梗死的特点：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高。（2）白细胞计数和红细胞沉降率（ESR）：起病时两者正常，当心肌坏死后白细胞计数增高，血沉加快伴发热。（3）心肌损伤标志物：常用的有肌酸磷酸激酶或肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶及同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白或等。肌钙蛋白或在心肌梗死后小时开始增高，是目前特异性最高的标志物，可用于急性心肌梗死早期诊断。5、心理社会评估焦虑、害怕、恐惧是患者常表现出的心理问题。四、主要护理诊断和护理目标1、潜在并发症：在患者监护期间护士能及时识别是否出现心肌梗死的并发症。2、胸痛：用药、溶栓、介入等治疗后患者主诉胸痛程度减轻或消失。3、焦虑、恐惧：患者可表达其内心的感受，恐惧感减轻。4、活动无耐力：患者可按照活动计划进行活动，活动耐力逐渐增加。5、便秘：保持大便通畅。五、主要护理措施急性心肌梗死是心内科的危重急症，患者应尽快收入冠心病监护室进行治疗。1、紧急措施：在最初4小时内，心室颤动和猝死的危险性最大。立即给与高流量吸氧、建立静脉通路、心电监护，遵医嘱立即给予肠溶阿司匹林300mg嚼服和氯吡格雷或噻氯匹定500mg口服。2、缓解疼痛：首先要尽快缓解疼痛，可静脉注射吗啡3mg，每隔15分钟重复1次，直至疼痛缓解。注射后应让患者取仰卧位，头偏向一侧，以免因低血压、晕厥摔伤或呕吐造成窒息，要监测呼吸情况。同时使用扩张冠状动脉药物硝酸异山梨醇静脉泵入50-200g/min,护士应及时评估疼痛缓解的情况，注意是否有不良反应，如低血压、心动过速。3、休息：发病后48小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。一般卧床时间的长短取决于心肌梗死的范围、严重程度以及有无并发症。（1）镇静：急性心肌梗死患者常表现出严重焦虑或恐惧，有濒死感。如果休息和睡眠不好并不是疼痛所致，应给予镇静剂，因为睡眠对体力和精神上的休息十分重要。（2）床旁护理：患者在最初的1-2天应卧床休息，护士要帮助患者并满足患者的生活需要，尽量减少患者的体力活动，但应注意预防血栓形成而要帮助患者做四肢被动活动。饮食应清淡、易消化、低钠、低脂肪，含必要的热量和营养。第一天进流食。注意保持患者排便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。4、吸氧：最初几日应给患者间断或持续面罩吸氧，6-10L/min。5、抗凝治疗：遵医嘱可使用肝素抗凝治疗，使用前要注意患者是否有出血病史、消化性溃疡、或肝功能不全，使用过程中监测患者出凝血时间，注意有无黏膜出血等。6、心肌再灌注治疗：包括溶解血栓疗法和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在心肌梗死发病3-6小时，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。一般认为心肌梗死发生后6小时内溶栓最理想。7、控制和治疗并发症。六、健康教育1、积极预防和控制冠心病的危险因素，如控制高血脂、高血压，减轻体重，戒烟等。2、识别心绞痛、心肌梗死临床表现。3、家属成员知道心肌梗死发作时的救助方法：宜立即将患者送到最近的医院或叫救护车运送，运送过程中尽可能不让患者用力。七、冠心病心肌梗死患者的康复心肌梗死康复一般分三个阶段：住院期、中间期、维持期。1、住院期康复，一般1-3周。此期的康复目的在于解除患者心理压力和减少并发症的发生。协助无并发症的患者进行床上洗脸、进餐、床上活动四肢等；根据病情逐渐增加活动内容，包括床上活动过渡到床下活动；生活自理和平地行走，无气短和心前区不适。2、中间期康复：一般6-12个月。此期康复目的是增强患者康复信心和减少出院后病死率。要在医务人员的指导下进行，每日活动1-2次，每次30分钟左右，如散步、骑自行车等。定期到医院复查。3、维持期康复：目的在于控制和减少冠心病危险因素的危害，提高生活质量和延长寿命。4、康复注意事项：一般活动可安排在下午，因为清晨冠状动脉张力高，交感神经兴奋性增高，运动容易诱发心绞痛或心肌梗死。避免在寒冷或高温的环境中进行；活动后不要在过冷或过热的水中沐浴；避免在饱餐后或饮用咖啡、浓茶后进行；患者第一次下床活动时要有医务人员在场，消除患者紧张或恐惧心理，正确认识康复的目的和意义。第五节 原发性高血压患者的护理一、概念 高血压是指收缩压或舒张压增高的临床综合征。未服抗高血压药的情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。原发性高血压：大多数的高血压病患者因其病因不明，称原发性高血压，又称高血压病，占高血压患者的95%以上。继发性高血压：有些患者的血压增高，是由某些确定的疾病或病因引起的，血压增高是这些疾病的临床表现之一，称为继发性高血压。约占所有高血压的5。二、病因遗传因素和家族集聚性、肥胖、膳食因素（高盐摄入、大量饮酒、过多的饱和脂肪酸、P/S值低）、饮酒、社会心理因素（情绪紧张、患者性格特征）。三、护理评估1、健康史1）了解患者是否有高血压、休克、冠心病家族史，如果有要了解相关症状。2）是否患者有其他心血管病危险因素，如吸烟史、血脂水平高、高血糖、饮酒史、肥胖等。3）了解患者服用药物的情况，一些药物可能引起血压增高或加重高血压。可使血压增高的药物有：大剂量雌激素、类固醇、非类固醇类的抗炎性药物、滴鼻剂(收缩血管)、感冒药、抑制食欲药物、抗抑郁药物。2、临床表现（1）症状：原发性高血压早期常无症状，可以多年自觉良好。某些患者可有非特异性头疼、眩晕、疲乏和心悸等症状。头痛：当高血压严重时，尤其是急进性高血压，常表现为枕骨下的搏动性头痛，清晨加重、日间减退；心力衰竭；肾功能衰竭：严重高血压患者可发生蛋白尿、夜尿甚至发生间歇性血尿；中枢神经症状高血压以及伴发脑和颈动脉硬化的老年患者，可出现向头部供血的动脉和小动脉粥样硬化的临床表现。（2）体征：血压高；靶器官的体征：视网膜，应特别注意是否有视网膜小动脉的狭窄、出血、渗出和视乳头水肿；心脏：可发现左心室肥大、左心室衰竭或不同部位的动脉粥样硬化的证据。3、高血压急症的临床表现部分患者可在短期内血压急剧增高，并伴有心、脑、肾功能障碍。根据临床表现可分为：（1）恶性高血压：多见于青、中年患者，发病快，主要表现为血压明显增高，舒张压130mmHg，眼底出血、渗出和乳头水肿，肾功能不全，可有心、脑功能障碍。如不及时治疗，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。（2）高血压危象：包括高血压急症和亚急症。急症指患者血压在短期内明显升高（180/120mmHg）并伴有进行性靶器官损害的表现，如高血压脑病。急性心肌梗死、肺水肿、子痫、脑卒中等，患者可出现头痛、烦躁、心悸、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视物模糊等征象。4、主要辅助检查（1）超声心动图：在识别高血压引起的左心室肥厚方面，超声心动图是非常有意义的辅助检查。（2）心电图：是诊断左心室肥厚最简单的方法。（3）胸部X线检查。5、心理社会评估：护理人员应了解患者对患高血压的反应，这些反应是否对病人治疗造成影响。了解患者工作情况、经济情况、其他生活压力以及患者对压力的反应。由于控制血压需改变原有的生活方式，一些患者可由此出现应对困难。四、主要护理诊断和护理目标1、潜在并发症如脑栓塞、脑出血、心绞痛、心肌梗死、肾衰竭、视力障碍等：护士能够识别并处理高血压的并发症。2、有外伤的危险：患者可识别或说出自身高血压的危险因素。3、知识缺乏：能够陈述控制高血压的非药物治疗方法。五、主要护理措施降压治疗的目标，中青年高血压患者血压应降至140/90mmHg以下，老年患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并肾病和（或）糖尿病患者，血压降至130/80mmHg。控制和治疗高血压有药物治疗和非药物治疗，是一个长期的过程，很多患者需要终身服药，护士应向患者介绍非药物治疗和药物治疗高血压的相关知识。1、非药物治疗（1）控制体重。（2）合理膳食：主要是限制钠的摄入，减少脂肪摄入。（3）补充对血压有保护作用的营养素：适当补充钾、钙、优质蛋白质的摄入有助于降低血压。（4）限制饮酒：患者应戒酒，如饮酒应少量，白酒少于50ml/d，葡萄酒少于100ml/d，啤酒少于250ml/d。（5）规律运动：般建议所有的成年人最好每日进行连续30分钟或更长时间的中强度体育锻炼，以促进心血管健康。如轻快的步行、慢跑或游泳，能够降低血压、促进机体放松、减轻或控制体重。平日活动较少的人群也应逐渐增加活动量。心脏病患者和有其他严重健康问题的人群在开始一项运动之前需要进行全面的体检，检查中应包含压力测试。（6）保持健康的心态：应注意生活规律和劳逸结合，避免过于紧张的脑力劳动。（7）坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟。2、药物治疗（1）利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。对使用利尿剂的患者，护理上应注意：监测患者体重，准确记录24小时尿量，鼓励患者多食用含钾丰富的食物（服用保钾利尿剂患者除外），收集患者是否有低钾表现（多尿、夜尿、肌无力及疲劳）或高钾表现（心律失常、心脏停搏）等。（2）受体阻滞剂：常用的有阿替洛尔、美托洛尔。常见的不良反应有心动过缓、支气管痉挛、心功能抑制等。使用过程中注意监测心率。（3）钙离子通道阻滞剂：包括硝苯地平、维拉帕米。主要不良反应有便秘、周围性水肿、低血压、头痛、面潮红及眩晕。（4）血管紧张素转换酶抑制剂：常用药有卡托普利等。主要不良反应有干咳。（5）血管紧张素受体拮抗剂：常用药物有氯沙坦。（6）受体阻滞剂：代表药哌唑嗪，主要不良反应是直立性低血压。3、高血压急症的治疗护理一般绝对卧床休息，避免过多搬动患者。根据患者情况采取不同体位，给予持续低浓度吸氧。应迅速建立静脉通路，用静脉滴注的方法给予降压药物。初期目标是降低血压，减少急性靶器官的损害。（1）硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。用药时严密监测血压；配置剂量要准确；须新鲜配制，滴注瓶和输液管道应用银箔或黑布包裹，或者使用避光输液器；注意定时监测血药浓度，防止氰化物中毒；药液不要渗出血管外。开始以0.25-10g/（kgmin）静点，然后根据血压反应，可隔5-15min增加剂量。（2）硝酸甘油：静滴时作用迅速，停药数分钟后药效即消失；不良反应有头痛、呕吐和面色潮红等；开始剂量5-10g/min静点，逐渐增加。（3）硝苯地平：紧急时，舌下含服10-20mg，最好研碎后服用，5min后可见血压下降，作用可维持4-6小时。六、健康教育1、积极预防和控制高血压的危险因素：减轻体重、改善膳食结构、限制饮酒、戒烟、增加体力活动。2、坚持定时、定量服用降压药，保护靶器官免受损害。3、教会患者及家属测量血压，定期、定时监测血压。4、了解药物的作用、不良反应及药物使用注意事项，若服药过程中出现任何不适都应咨询医务人员或及时就医。5、普及高血压院外急救知识。若发现高血压急症不要慌忙送医院，避免病情加重和中途发生意外；应采取的措施是安定患者情绪，舌下含服迅速降压的药物，常用硝苯地平10-20mg咬碎后舌下含服；当血压下降，病情平稳后积极送医院诊治。第六节 心肌炎患者的护理一、概念 心肌炎是指心肌本身局限性或弥漫性的急性或慢性的炎性改变，可由多种原因引起，其中以病毒性心肌炎最为多见。二、分类心肌炎可分为感染性和非感染性。感染性心肌炎主要由细菌、病毒等因素引起；非感染性心肌炎则由过敏、变态反应、理化因素或药物所致。三、护理评估1、健康史近期是否出现过上呼吸道感染、发热、腹泻、胸痛、及周身不适等症状；有无关节疼痛、血沉加快、乙型肝炎的病史。2、临床表现（1）症状：临床表现主要取决于病变的范围、部位及程度，可以出现于原发病的症状期或恢复期。轻者可以几乎无症状，严重者可以猝死、严重心律失常、心源性休克或（和）心力衰竭。常见的症状有发热、乏力、肌肉酸痛、心悸、气短、心前区疼痛、腹泻等。少数患者可出现昏厥或阿-斯综合征，另有个别患者因病变程度重，在起病后迅速发展以致出现心力衰竭、心源性休克甚至多脏器功能障碍而死亡。（2）体征：根据病情的轻重不同心脏可有不同程度的扩大，如果治疗及时心脏可恢复正常。可以出现心率加快或异常缓慢，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，在心肌炎好转后即可消失。病情严重时还可出现面色苍白、口唇青紫、周围循环衰竭及心力衰竭的体征。3、主要辅助检查（1）实验室检查：可有白细胞增多、血沉增快及心肌酶的升高。（2）心电图：可出现频发性期前收缩及多源性期前收缩、快速性心律失常、传导阻滞。4、心理社会评估本病起病急骤，一旦确诊，患者就会陷入极度的恐惧中，未成年人被确诊后，家长的焦虑程度大大超过患者，很难和医护人员沟通。四、主要护理诊断和护理目标1、潜在并发症：心功能不全、心律失常、电解质紊乱、感染、心源性休克：护士能够识别患者可能发生的潜在并发症。2、活动无耐力：患者在出现心悸时能够卧床休息、主动吸氧。3、知识缺乏：患者能够复述自己目前的健康状况，并对自己的疾病有正确的认识。五、主要护理措施1、病情观察：注意观察患者胸闷、憋气或期前收缩等症状是否有所加重；绝大部分患者都会出现心律失常，甚至因此发生猝死。要为患者进行心电监测并注意有无心律失常的出现。有些患者在患病后很快出现心功能不全，要注意观察患者是否出现不能平卧、呼吸困难、下肢水肿等症状。2、治疗原则：祛除病因、注意休息、加强营养及应用抗生素；积极治疗引起心肌炎的原发病，控制感染和增加机体抵抗力；早期合理休息，病情较重者应卧床2-3个月；给予吸氧、加强营养以协助心肌恢复。3、饮食护理：患者应进食有营养、易消化的食物，如果患者没有出现心功能不全，可鼓励患者多进食水果及蔬菜，以增加维生素C的摄入和保持排便通畅，若患者已经出现心功能不全，则按心功能不全的饮食护理。六、健康教育1、向患者讲明卧床休息的重要性，对不能管理自己的儿童应对父母多做宣教，并对患儿进行监督；患者出院时心电图及各方面的检查均已恢复正常，仍需休息半年；对已入学的儿童应休学半年，以保证身体彻底康复。2、嘱患者定期到医院复查，并在感到不适、出现病情变化时及时到医院就诊。3、如果患者因病情需要服用了激素，要让患者了解服用激素可能出现的情况，如水钠潴留、向心性肥胖、食欲亢进等。告诫患者及家属，一定要在医师指导下减用或停用激素，否则会使病情有所反复。第七节 心脏病介入治疗及围手期护理一、冠状动脉检查和介入治疗技术及护理（一）冠状动脉造影和介入治疗概念冠状动脉造影即选择性的向冠状动脉内注入造影剂，使心脏表、浅、大的冠状动脉显影，以找到病变部位选择治疗方案。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，为患者的诊断、选择治疗方案提供了有力的依据。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）广义上涵盖所有冠心病介入治疗方法，即经皮冠状动脉介入治疗术，狭义指传统的冠状动脉球囊扩张术。冠状动脉支架植入术（STENT）即将支架预装于球囊表面，当支架球囊被送到病变部位后，扩张球囊，使支架充分展开并紧贴病变血管内壁，抽瘪球囊并退出，支架就留在病变处。（二）冠状动脉造影的适应症和禁忌症1、适应症：不明原因的胸痛，需明确冠心病的诊断；选择治疗冠心病的方法；瓣膜病、先心病、胸腹主动脉瘤术前需要除外冠心病并存者。2、禁忌症：碘造影剂过敏者；严重肝、肾功能不全者；严重顽固心力衰竭者；严重心律失常；严重电解质紊乱；发热或全身感染疾患者。（三）PTCA + STENT术适应症和禁忌症1、临床适应症：心功能良好的稳定性劳力型心绞痛患者。2、血管适应症：最理想的为单支冠状动脉血管狭窄大于70%。3、禁忌症：无保护的左主干病变或左主干相当病变不适合行介入治疗。（四）术前准备1、全方面的查体并完善各项检查：包括血尿便常规、生化全套、出凝血时间、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检查、B超检查、X线胸片等检查。2、术前1日备皮，包括双侧腹股沟、会阴部、右上肢。3、术前1日做碘过敏试验。左手静脉留置套管针，同时静脉推注造影剂1-1.5ml，15-20分钟后观察结果。过敏反应表现头晕、恶心、局部或全身红疹等症状，严重者出现过敏性休克表现。4、做12导联心电图。5、穿刺股动脉患者，术后需要绝对卧床24小时，术前应协助患者练习在床上排便。6、术前宣教：内容主要为介入治疗的过程，手术中需要配合动作。告诉患者术后的饮食、饮水、术后活动注意事项等。7、术前用药：术前1日睡前遵医嘱给予患者镇静剂，保证充足睡眠。如果单纯进行冠状动脉造影检查则不必术前给予抗血小板凝集制剂，拟行介入治疗的患者遵医嘱术前3天开始口服阿司匹林300mg和氯吡格雷（波力维）75mg，每天1次。主要作用为预防支架内再狭窄。如果患者为急诊手术也可以一次服用阿司匹林300mg和氯吡格雷（波力维）300mg，小时达到药物作用的平台即可进行介入治疗。（五）术后护理、将患者平移至床上，嘱患者不要用力，连接心电监测，吸氧，检查静脉输液是否通畅，查看穿刺部位有无出血及血肿。2、桡动脉穿刺患者可以下地活动，为防止静脉回流不畅建议患者抬高上肢，患侧手不能用力。2小时由医生松绷带1次，6小时后撤出弹力绷带，伤口换药。3、股动脉穿刺患者应严密观察伤口有无出血、血肿，检查远端肢体动脉搏动情况和皮肤颜色、温度有无改变。鞘管未拔除患者术后4小时拔除动脉鞘管，拔管前备好除颤器、抢救车及其他抢救物品和拔管用物（消毒液、无菌手套、无菌纱布、利多卡因、弹力绷带、沙袋）。拔除鞘管后压迫伤口30分钟，其压力以足背动脉不消失为宜，30分钟后若伤口无出血、渗血，则以弹力胶布加压包扎伤口并以沙袋压迫，常规沙袋压迫6-8小时。嘱患者在2小时内勿用力抬头、勿用力咳嗽以免使腹压增高引起出血。在此期间应随时观察伤口处有无出血及足背动脉搏动情况。24小时后由医生拆除绷带，患者方可下床活动。4、密切观察患者生命体征变化情况。如患者主诉腹痛、腰痛、腹胀、穿刺部位有发热的感觉或出现心率增快、血压下降、头晕、面色苍白、血红蛋白进行性下降，应警惕出血的存在。5、鼓励患者适量多饮水（但要注意患者的心脏功能），术后第一次尿液应送尿常规检查，4小时总尿量应在800 ml左右以利于造影剂的排除。6、术后常见并发症：冠状动脉夹层、急性闭塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉穿孔、出血、动静脉瘘、动脉栓塞，肾功能不全、迷走神经兴奋性增强。注意观察，发现异常及时通知医生。二、心律失常介入治疗及护理（一）射频消融1、射频消融术概念：射频消融术是