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前置胎盘教学查房 1 妊娠28周后 胎盘附着于子宫下段 下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 称前置胎盘 placentaprevia 2 正常位置胎盘应附着在哪 3 高危人群 多次流产及刮宫高龄初产妇 35岁 产褥感染剖宫产史多孕产次孕妇不良生活习惯 吸烟或吸毒妇女 辅助生殖技术受孕子宫形态异常妊娠中期B超提示胎盘前置状态等 4 可能与以下因素有关 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓 3 子宫内膜病变或损伤 1 2 内容 4 5 可能与以下因素有关 子宫内膜病变或损伤 1 内容 4 多次流产及刮宫 产褥感染等 引起子宫内膜病变或损伤 再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良 胎盘血供不足 为摄取足够营养而扩大面积 延伸到子宫下段 6 胎盘异常 2 内容 正常胎盘副胎盘双胎胎盘 胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口 7 可能与以下因素有关 受精卵滋养层发育迟缓 3 内容 4 受精卵到达宫腔后 滋养层尚未发育到能着床的阶段 继续下移 着床于子宫下段而形成前置胎盘 8 分类 1 根据胎盘下缘与宫颈内口关系 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 3 完全性前置胎盘 1 2 内容 4 9 胎盘与宫颈内口的关系 以处理前的最后一次检查为准 胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失 宫口扩张而改变 如临产前为完全性前置胎盘 临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘 10 分类 11 分类 2 根据疾病的凶险程度 非凶险性 2 凶险性 1 内容 4 凶险性前置胎盘 前次有剖宫产史 此次妊娠为前置胎盘 发生胎盘植入的危险约为50 12 临床表现 典型症状 妊娠晚期或临产时 无诱因 无痛性反复阴道流血 13 1 无痛性阴道流血 妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展 胎盘不能相应伸展 胎盘与其附着处错位剥离 血窦破裂出血 无痛性阴道流血 14 阴道流血发生时间 频率 出血量多少与前置胎盘类型的关系 15 1 无痛性阴道流血 16 体征 1 一般状况 贫血 休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比 2 腹部检查 先露部高浮 胎位异常 子宫大小与妊娠周数相符 子宫张力正常 宫底无上升 腹部无压痛 耻骨联合上有胎盘杂音 胎儿窘迫 17 诊断 症状 体征 辅助检查 3 病史 1 2 内容 4 18 1 病史 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血 每次出血量以及出血的总量 3 多次刮宫或多次分娩史 1 2 内容 4 19 2 体征 20 4 产后检查胎盘和胎膜 胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘 检查胎儿面边缘有无血管断裂 有无副胎盘 21 3 辅助检查 1 B型超声检查 最简单 最安全 最有价值可清楚显示子宫壁 宫颈 及胎盘的关系 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄 妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态 2 磁共振检查 MRI 妊娠28周前 胎盘几乎占据宫壁面积的一半 妊娠28周后子宫下段逐渐形成 原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘 22 鉴别诊断 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 3 胎盘早剥 1 2 内容 4 4 23 对母儿影响 植入性胎盘 产褥感染 3 产时 产后出血 1 2 内容 4 4 24 预防 避免多产 多次刮宫 降低剖宫产率 预防感染 戒烟 戒毒 避免被动吸烟 3 采取有效的避孕措施 1 2 内容 4 4 25 抑制宫缩 止血 纠正贫血和预防感染 根据阴道流血量 有无休克 妊娠周数 胎儿是否存活 是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理 治疗原则 26 1 期待疗法 指征 27 期待疗法 左侧卧位 间断吸氧 保持孕妇良好情绪 避免刺激 绝对卧床休息 禁止性生活 肛查 阴道检查 灌肠等任何刺激 适当应用地西泮等镇静剂抑制宫缩促胎肺成熟纠正贫血预防感染 28 终止妊娠时机 1 终止妊娠指征反复多量出血甚至休克 无论胎儿是否成熟 为孕妇安全应终止妊娠 妊娠36周以上 胎儿肺成熟者 妊娠34 36周 出现胎儿窘迫 胎心异常 监测胎肺未成熟者 经促胎肺成熟处理后终止妊娠 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形 29 终止妊娠方式选择 1 剖宫产指征 完全性前置胎盘 持续大量阴道流血 部分性 边缘性前置胎盘 出血多 先露高浮 妊娠36周以上 短时间不能结束分娩 有胎心 胎位异常 测试测试测试 阴道分娩 边缘性前置胎盘 枕先露 阴道流血不多 无头盆不称和胎位异常 估计短时间结束分娩者 可在备血 输液条件下人工破膜 破膜后胎头下降压迫胎盘前置部位而止血 若破膜后先露下降不理想 仍有出血或分娩进展不顺利 30 紧急转运 如患者阴道流血较多 怀疑凶险性前置胎盘 当地无医疗条件处理 应建立静脉通道 输血输液 止血 抑制宫缩 由有经验医师护送 迅速转诊到上级医疗机构 31 知识拓展 凶险型前置胎盘的临床特点当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血 先露高浮 异常胎产式等 应该警惕前置胎盘的发生 确诊需要影像学资料 当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘 前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关 通常中央型前置胎盘产前出血早 出血量多 但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常 阴道流血应警惕完全性胎盘植入 32 新进展 随着剖宫产病例数不断增加 前置胎盘的发生率也不断增高 有研究表示 剖宫产次数与前置胎盘的发生率有直接关系