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水电解质酸碱代谢失衡病人的护理 第二章 1 水的生理功能 维持容量参与化学反应运输物质调节体温滑润组织 前言 2 无机盐的平衡 钠的生理作用维持渗透压 细胞外液容量维持神经 肌肉兴奋性参与水代谢和酸碱平衡调节 钾的生理作用维持细胞新陈代谢 维持细胞内液的渗透压 决定性作用 维持心肌舒张 保持心肌正常兴奋性等维持神经 肌肉兴奋性 与酸碱平衡相互关联和影响 高K 酸中毒 低K 碱中毒 3 组织细胞 食物 消化系统 营养 内环境 循环系统 氧气 二氧化碳 呼吸系统 血浆 组织液 淋巴 泌尿系统 细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换 稳态原理 尿 粪 汗 4 稳态原理 细胞新陈代谢与外界物质交换 影响 物理性质变化 如温度 渗透压等 化学性质变化 如 PH值等 血浆是怎样维持PH相对稳定的 正常人血液中的PH通常为7 35 7 42 变化范围小 5 稳态原理 细胞 核 食物中的碱性物质如碳酸钠等 消化系统 碳酸钠 组织液 碳酸 乳酸等 血浆中缓冲物质 H 2 C0 3 NaHCO 3 H 2 C0 3 乳酸 乳酸纳和 H 2 C0 3 C0 2 H 2 O 碳酸钠 碳酸 碳酸氢盐 泌尿排出 NaH 2 PO 4 Na 2 HPO 4 6 体液失衡病人评估 护理评估 生物层面评估 心理层面评估 社会层面评估 7 护理诊断 问题 体液不足或过多 排尿异常 尿量及尿比重改变 潜在的危险 气体换气不足或过度换气 疲乏 活动无耐力 低钾 低钠等所致 知识缺乏 8 护理目标 1 病人体液量恢复平衡 2 病人主诉活动时无乏力症状 3 病人营养状况得以改善 4 病人恢复正常的气体交换型态 病人对体液失衡危险的认知程度增加 6 病人能了解预防体液失衡的相关知识 护理措施 体液失衡一般知识 9 体液的解剖 1 主要成分 水 电解质2 含量 男性 女性儿童 成年 老年瘦人 肥胖人体液总量 男 60 女 50 55 新生儿 80 60 50 80 男性 女性 新生儿 第一节概述 体液失衡一般知识 10 体液分布 细胞内外1 细胞内液 男 40 女 35 2 细胞外液 20 血浆5 组织间液15 功能性细胞外液13 14 无功能性细胞外液1 2 体液解剖 体液失衡一般知识 11 电解质细胞外液 主要阳离子 Na 主要阴离子 CI HCO3 蛋白质细胞内液 主要阳离子 K Mg 主要阴离子 HPO4 蛋白质渗透压 细胞内 外液相等290 310mmol L 体液解剖 体液失衡一般知识 12 体液失衡一般知识 水的来源 一 水的平衡 1 饮水1300mL D2 食物中含的水900mL D3 代谢产生的水300mL D 主要来源 人体各组织或器官的含水量 13 一 水的平衡 水的排出 1 肾1500mL D尿液2 皮肤500mL D皮肤蒸发3 肺400mL D呼出的水汽4 大肠100mL D未被吸收的水 消化液5 分泌液很少泪液 唾液等 机体能通过调节排尿量 使水的排出量与摄入量相适应 以保持机体的水平衡 最主要途径 14 二 无机盐的平衡 钠 Na 来源 数量 吸收 代谢 排出 特点 食盐 主要 6 10g D小肠 几乎全部 主要存在细胞外液肾脏 主要 汗液 粪便 多吃多排 少吃少排 不吃不排 尿钠 15 二 无机盐的平衡 钾 K 来源 数量 吸收 代谢 排出 特点 食物 蔬菜等 2 4g D消化道主要存在于细胞肾脏 主要 粪便 多吃多排 少吃少排 不吃也排 尿钾 16 三 渗透压平衡 生理意义维持体液容量影响水的交换晶体渗透压正常值280 310mmol L 2 血Na 血浆胶体渗透压正常值3 3 6 7kPa 2 27mmHg或34 37cmH2O 胶体渗透压kpa 白蛋白g L 0 55 球蛋白g L 0 143 0 1333 17 可增高神经 肌肉应激性 缺乏时 神经 肌肉应激性下降 Ca Mg H 可降低神经 肌肉应激性 Ca Mg H 缺乏时 神经 肌肉应激性增高 电中性定律体液中阳 阴总量相等 膜两侧渗透压相等 ECF中Na 与 l HCO 总和间恒定关系 注意 18 体液平衡的调节 主要脏器 肾主要机制 神经 内分泌系统1 垂体后叶 抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压 2 肾素 醛固酮恢复和维持血容量 19 调节过程机体缺水 渗透压增加 口渴 饮水抗利尿激素增加 少尿缺水 血容量减少 肾灌注压降低 肾小球滤过滤降低 肾素 醛固酮 保交感神经兴奋 钠水排氢钾 20 酸碱平衡的维持 正常范围 pH 7 40 0 05酸碱平衡的调节系统 肺 肾肺 呼吸调节HCO3 H2CO3 24 1 2 20 1CO2 H2O H2CO3 H HCO3 即调节血液中的呼吸成分 PaCO2 H2CO3 21 肾 调节固定酸和过多的碱调节机理1 H Na 交换2 HCO3 重吸收3 分泌NH3与H 结合成NH4 排出4 尿的酸化而排出H 22 体液平衡在外科的重要性 外科临床工作中经常遇到影响外科病的治疗效果 四个平衡四个稳定三个间隙两种力一个环境 23 第二节体液代谢的失调 体液代谢的失调的种类1 容量失调 体液量等渗减少或增加 缺水或水过多 2 浓度失调 细胞外液水分增加或减少 渗透压改变 低钠血症或高钠血症 3 成分失调 细胞外液除钠以外的离子改变 不影响渗透压 低钾 高钾 酸 碱中毒 24 缺水时的体液分布 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水 正常体液容量 ECF 25 一 等渗性缺水 等渗性缺水 又称急性或混合性缺水病因 1 消化液急性丧失 呕吐 肠瘘等 2 体液丧失在感染区或软组织内 腹腔感染或大面积烧伤等 体液改变特点 水和钠成比例丧失 血清钠正常 渗透压正常 早期主要为细胞外液减少 血容量降低 晚期细胞内液也减少 调节过程 肾素 醛固酮 钠水重吸收 26 等渗性缺水的临床表现 一般表现 尿少 厌食 恶心 乏力 皮肤干燥松弛 舌干燥 眼球下限等 但口不渴 缺水5 体重 丧失ECF2 为血容量不足的表现 即脉搏细速 肢端发凉 血压不稳或下降 缺水6 7 体重 丧失ECF30 3 休克加重 常合并有代谢性酸中毒 如丢胃液氯 可有代碱 27 等渗性缺水的评估 1 病史 2 临床表现 3 实验室检查 尿比重升高 血液浓缩 28 等渗性缺水的治疗1 去除病因2 补充血容量 补什么 等渗液 即平衡盐溶液 1 86 乳酸钠 氯化钠溶液1 2 1 25 碳酸钠 氯化钠溶液1 2 补多少 补丧失量3000ml左右 60kg 快速 另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4 5g 29 二 低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性或继发性缺水主要病因 1 胃肠道消化液持续丧失 如呕吐 肠瘘2 大创面慢性渗液3 肾排水钠过多 如应用排钠利尿剂 4 等渗性缺水治疗时补充水分过多 30 体液变化的特点 1 水和钠同时缺失2 缺水少于缺钠3 血清钠低于正常范围4 细胞外液呈低渗状态 31 低渗性缺钠是机体的调节过程 抗利尿激素分泌减少 尿量增加 组织间液入血 血容量增加 血容量减少 肾素 醛固酮 吸收钠 氯 水 尿量少 尿氯化钠降低 血容量减少 垂体抗利尿素增加 尿少 血容量明显下降 休克 32 临床表现 随缺钠多少而异轻度缺钠Na 135mmol L 缺NaCl0 5g kg软弱无力 头晕 手足麻木 尿钠减少 中度缺钠Na 130mmol L 缺NaCl0 5 0 75g kg 恶心 呕吐 视力模糊及低血容量表现 尿中几乎无钠 氯 重度缺钠Na 120mmol L 缺NaCl0 75 1 25g kg 神志不清 肌痉挛 反射减弱 休克 33 低渗性缺水的评估病史临床表现实验室检查 尿钠 氯降低 尿比重降低 血清钠降低 RBC HB Ht升高 NPN BUN升高 34 低渗性缺水的治疗去除病因补液 补什么 含盐溶液或高渗盐水补多少 轻 中度缺钠根据程度估计补 17mmolNa 1gNa 缺钠量 体重 2 4 5 1 2 4 5g 怎么补 先快后慢 分次补足重度缺钠 休克者先补足血容量 改善微循环 先晶后胶 再补高渗液补钠量mmol 血钠正常值 血钠测得值 体重 0 6 女0 5 注意 NaHCO3 K 补充 35 三 高渗性缺水 高渗性缺水又称原发性缺水主要原因 1 水的摄入不足 如食道癌2 水分丧失过多 出汗烧伤等体液变化特点 1 水钠同时丧失 缺水多余缺钠2 血清钠升高3 细胞外液渗透压升高 36 机体调节过程 1 下丘脑口渴中枢兴奋 口渴 饮水2 细胞外高渗 抗利尿激素 少尿3 血容量减少 肾素 醛固酮 钠水重吸收4 细胞外高渗 细胞内水外移 37 高渗性缺水的临床表现主要为口渴 轻度缺水 2 4 体重 仅有口渴 中度缺水 4 6 体重 极度口渴 乏力 尿少 尿比重高 唇干舌燥 皮肤干皱 眼凹 烦躁 重度缺水 6 体重 精神过度兴奋 狂躁 谵妄 幻觉等 昏迷 38 高渗性缺水的评估病史 临床表现 实验室检查 1 尿钠升高2 尿比重升高3 RBC HB Ht升高4 血清钠升高 150mmol L 39 高渗性缺水的治疗去除病因补液1 补液种类 低渗液 0 45 氯化钠 2 补液量 根据体重百分比 每丧失1 补400 500ml 按血清钠浓度计算 补水量ml 血清钠测得值 血清钠正常值 体重 4 分两天补给 注意 适当补钠及补钾 40 水中毒 水中毒又称水过多或稀释性低血钠病因 摄入水过多 输液过多 肾功不全临床表现 急性水中毒 脑水肿的表现慢性水中毒 软弱无力 恶心呕吐 嗜睡等 常被原发病掩盖 治疗 限制入水 增加排水 防重于治 41 缺水间的相互关系 小结 42 问题 43 问题 44 Classisover 课间休息 45 二 钾的异常 血钾浓度 3 5 5 5mmol L低钾血症 血清钾低于3 5mmol L高钾血症 血清钾高于5 5mmol L 46 低钾血症 低钾血症的常见原因 1 长期进食不足2 应用利尿剂3 补液未补钾静脉营养未补钾4 呕吐 肠瘘等丢钾5 钾向细胞内转移 47 临床表现1 肌无力 软瘫等2 消化道症状 口苦 恶心呕吐 肠麻痹3 心脏传导及节律异常 心电T波低平双向倒置 S T降低 QT延长 U波出现4 碱中毒反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒 但尿呈酸性 2Na 1H 3K Na H Na K 低钾血症 48 评估 病史 症状 化验 心电治疗 去除病因 补充KCl判断补钾量 40ml h 低钾血症 49 三 酸碱平衡的失调 反映酸碱平衡的三大基本要素 1 pH 酸碱度 2 HCO3 代谢因素 3 PaCO2 呼吸 种类 代酸 代碱 呼酸 呼碱 混合性失调代偿情况部分代偿 代偿 代偿过度 50 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 HCO3 原发性减少阴离子空隙 未定阴离子 血浆钠浓度减区HCO3 CI 浓度 10 15mmol L 病因 1 碱失多 阴离子空隙正常 腹泻 肠瘘 胆瘘 胰瘘等致HCO3 丧失 肾小管泌H 失常 体液中加入HCL 2 酸生多 阴离子空隙增大 乏氧等致体内有机酸生成过多 肾功不全排H 障碍3 肾功不全排氢少 51 机体调节过程1 HCO3 减少 H2CO3增加 CO2增加 PaCO2升高 呼吸中枢兴奋 呼吸深快 H2CO3减少 代偿性代谢性酸中毒 2 肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高 NH3 H NH4 H 减少 NaHCO3重吸收增加 代偿性代谢性酸中毒 52 代谢性酸中毒的临床表现轻症时 为原发病的表现重症时 疲乏 眩晕 嗜睡 感觉迟钝或烦躁 呼吸深快 酮味 面色潮红 心率加快 血压偏低 昏迷等 53 代谢性酸中毒的评估 三要素 血气分析 治疗 去除病因纠酸 HCO3 16 18mmol L无需给碱性液HCO3 10mmol L立即补碱性液所需HCO3 量mmol HCO3 正常值 测得值 体重 0 4 2 4小时补一半 5 NaHCO320ml含Na 和HCO3 各12mmol 54 问题 需什麽 补什麽 需多少 补多少 缺什麽 补什麽 缺多少 补多少 原则恢复血容量 纠正缺氧 纠正酸碱中毒 纠正成分失调 55 外科补液护理措施 体液不足的评估 体液过多的评估 保护肾功能 治疗原发疾病 促进器官功能的恢复 体温过高的危险 对气体交换障碍的危险 全面纠正水 电解质 酸碱失衡 给病人 家属以心理支持 第三节外科补液实施护理方案 56 一 定量 输液总量 一 生理需要量 二 已经丧失量 三 额外丧失量 57 一 生理需要量 每日水的生理需要量估算 体重A 第一个kg B 第二个kg C 其余体重kg 需水量100ml kg d 50ml kg d 20ml kg d 1 公式计算法 58 A kg 100ml B kg 50ml C kg 20ml 大于65岁C项应改为15ml kg d 婴儿及儿童体重 10kg 日需水量按实际体重 kg 100ml算 体重 20kg 按A kg 100ml 其余体重 kg 50ml计算 59 2 基础需要量计算法 5 10 GS1500ml5 GNS500ml10 KCl30 40ml基础需要量2000ml 60 二 已丧失量 指在制定补液计划前已经丢失的体液量 可按脱水程度补充 需补充的液体量为体重的轻度2 4 中度4 6 重度6 以上 61 三 继续丧失量 有称额外丧失量 包括外在性内在性丧失 外在性失液 应按不同部位消化液中所含电解质的特点 尽可能等量 等质地补充 内在性失液 如腹 胸 腔内积液 胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻 因此须根据病情变化估计补液量 体温每升高1 将自皮肤丧失低渗液3 5ml kg 62 成人体温达40 需多补充600 1000ml液体 中度出汗约丧失500 1000ml液体 含钠1 25 2 5g 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800 1200ml 63 二 定性 高渗性脱水以补充水分为主 低渗性脱水补充钠盐为主 严重者可补充高渗盐溶液 等渗性脱水补充等渗盐溶液 严重代谢性酸碱失衡 需碱性或酸性液体纠正 64 三 定时 定速 输液速度 据病人年龄和不同疾病的需要而异 如休克病人先以20ml kg NS或2 1液 1 2 1小时内输完 生理需要量和额外丧失量 12 16小时内输完 输液速度计算 滴数 分 输液总量 ml 输液时数 ml h ml h 60 ml min ml min 15 滴数 分 65 四 液体疗法监护 神志脉搏血压尿量周围循环血气分析血清钠水平 66 五 补液途径选择 1 口服补液2 皮下补液3 胃管补液4 骨髓补液5 静脉补液 67 支持脏器功能 1 GIK溶液 葡萄糖 胰岛素 氯化钾 2 FDP 1 6二磷酸果糖 3 改善通气功能4 氧疗5 纠正酸中毒 防止碱中毒6 利尿剂 68 控制感染血管扩张剂肾上腺皮质激素弥散性血管内凝血的治疗 其他疗法 69 健康教育 加强老人 婴幼儿体液失衡防治 正确评估每日需量 注重丧失量补充 体液失衡发病因素和原发病治疗 定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结果 选教体液对人体健康的重要性 70 水电解质酸碱代谢失衡病人教育程序 评估学习需求 病人要学什么 确定教育目标 护士要教什么 制定教育计划 护士用什么来教 实施教育计划 护士怎么教 评价学习效果 病人学到了什么 71 维持容量 体液是人体重要组成部分 体液的生理功能 72 水是卫士泪冲刷尘沙腹泻排毒素 体液的生理功能 73 水是化学兵 物质氧化 还原 水解后吸收 体液的生理功能 74 水是润滑剂泪液润滑眼球唾液润滑口腔 体液的生理功能 75 水是运输兵水在体内循环运送营养 排除代谢产物 体液的生理功能 76 调节体温机体产热2400 2700大卡 天 能煮沸20kg凉水 体液的生理功能 77 饮水方法定时 200ml 300ml 次 3 4次 日 晨起 两餐之间 78 饮水不要等口渴时 体液的生理功能 79 晨起应服淡盐水一杯 体液的生理功能 80 最好饮新鲜白开水 20 C 25 C 提倡多喝新鲜凉开水 体液的生理功能 81 尤其向小儿推荐的饮水温度20 C 25 C或40 C 45 C 体液的生理功能 82 不爱喝水 不好 83 选择题 1 为排除体内废物 人每天至少要排尿 A 300mlB 500mlC 700mlD 900mlE 1000ml2 高渗性缺水首先表现为 A 烦躁B 口渴C 粘膜干燥D 尿量减少E 皮肤弹性下降3 病人低渗性缺水时 其尿比重 A 降低B 稍增高C 无变化D 明显增高E 无明显变化4 低渗性缺水的表现是 A 口渴B 血液稀释C 血钠增高D 尿比重下降E 尿比重升高5 关于等渗性缺水 下列哪项不正确 A 口渴不明显B 水 钠急剧丧失C 血清钠明显降低D 外科临床最多见E 治疗以补充生理盐水为主 84 6 低血钾时 不出现下列哪项症状 A 腹胀B 软弱无力C 心动过缓D 心律异常E 神志淡漠7 输入贮存过久的库存血时 易引起 A 高钠血症B 低钙血症C 高钾血症D 低钾血症E 低钠血症8 碱中毒易发生手足抽搐是因为 A 低钾B 低氯C 低钙D 高钠E 高钾 85 填空题 1 体液中的主要离子有钠离子 和 答案 2 等渗性缺水时水和钠丢失 答案 3 高渗性缺水时丢失大于丢失 血钠正常 答案 4 丢失钠大于丢失水的缺水是渗性缺水 此时血钠正常 答案 5 体液分为两个部分 即细胞外液和细胞内液 细胞内液 占体重的 细胞外液 占体重的 答案 6 静脉补钾时输液速度不超过滴 分 浓度不超过 答案 7 口渴症状在渗性缺水时表现突出 答案 8 低钾血症的最早表现是 答案 9 代谢性酸中毒时体内的HCO3 浓度 答案 10 代谢性碱中毒时体内的HCO3 浓度 答案 11 呼吸机使用不当造成换气过度时易发生呼吸性中毒 答案 12 肺换气不足时 CO2大量滞留体内 可造成呼吸性中毒 答案 86 问答题 1 低钾血症时的静脉补钾注意事项是什么 答案 2 呼吸性酸中毒的处理原则是什么 答案 3 体液过多的护理措施是什么 答案 纠正代谢性酸中毒常用碱性药 NaHCO3 如何计算 答案 87 谢谢大家 依据细胞的容积自动调节功能 88 重症病人的监护 泰山医学院护理学院张爱华 89 何谓ICU 重症监护病房 IntensiveCareUnite 加强监护病房集中具多专业的知识和技术 对重症病人进行病理生理功能监测和积极治疗护理的专门单位 90 ICU的由来 雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用 危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式 91 ICU的由来 麻醉后恢复室重大灾害 1942年 波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员 脊髓灰质炎爆发性流行 1940 1950年 美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行战争 92 ICU的分类 综合性ICU generalICU 专科ICUSICU 外科ICU surgicalICU CCU 冠心病监测治疗ICU coronaryheartdiseasecareunit RCU 呼吸系统疾病ICU respiratorydiseasecareunit ECU 急诊ICU emergencycareunit PICU 儿科ICU pediatricICU 93 ICU设置及人员要求 1 整体布局 以护士站为中心的环形或扇开结构 与普通病房相似的长方形结构 2 要求一个ICU以6 8张床为宜占医院总床位3 6 床距 1 5m 3 人员 医师 护士 94 第二节重症病人的监测和护理 95 血流动力学监测 1 平均动脉压 meanarterialpressure MAP 正常值 10 9 13 6kpaMAP 舒张压 1 3 收缩压 舒张压 意义 左心室泵血功能 器官和组织血流情况 96 正常值 5cmH2O 12cmH2O意义 血容量 右心前负荷和右心功能CVP过低 血容量不足或静脉回流受阻CVP过高 心功能不全或输液量过多 血流动力学监测 2 中心静脉压 CVP 97 血流动力学监测 3 肺动脉楔压 98 99 100 101 3 肺动脉楔压 PAWP Pumonaryaorticwedgepressure PAWP 正常值 0 8 1 6Kpa意义 反映左室功能 血容量是否充足PAWP 2 40Kpa 左心功能不全 急性心源性肺水肿PAWP 0 67Kpa 循环血容量不足 血流动力学监测 102 4 肺毛细血管嵌顿压 PCWP 正常值 0 80 1 60kPa 意义 肺循环毛细血管床阻力低 心室舒张时 二尖瓣开放 左室 左房 肺静脉 肺毛细血管 远端肺小动脉视为一完整的腔 故PCWP较准确地反映左室舒张末期压力 反映左室前负荷大小 PCWP 0 8kpa 体循环血容量不足PCWP 2 40kpa 即将或已出现肺淤血PCWP 4 0kpa 出现肺水肿 血流动力学监测 103 5 心输出量 CO 正常为4 6L min 1 意义 CO是指单位时间内心脏泵出的血量 反映心脏泵血功能的一个直接指标 用温度稀释法所得的实际是右室输出量 心输出量大小受心肌收缩力 心脏的前负荷 后负荷及心率等四个因素影响 表示为 CO SV HR 血流动力学监测 104 6 每搏排出量 SV 正常值 60 90ml 意义 反映心脏每搏泵血能力 影响因素有 心肌收缩力 前负荷 后负荷 7 心脏指数 CI 正常为2 5 4 0L min 1 m 2 意义 反映了心脏泵血功能 CI 2 5L min 1 m 2心力衰竭CI 1 8L min 1 m 2心源性休克 血流动力学监测 105 正常值 1760 2400dyne s m2 cm 5意义 经体表面积化后 反映左心室后负荷大小 8 全身血管阻力指数 SVRI 血流动力学监测 106 8 肺血管阻力指数 PVRI 正常值 220 320dyne s m2 cm 5意义 经体表面积化后 较PVR更准确地反映右心室后负荷 血流动力学监测 107 9 左心室做功指数 LVSWI 正常值 40 60g m m 2 意义 反映了左心室肌收缩能力10 右心室做功指数 RVSWI 正常值 4 8g m m 2 意义 反映右心室肌收缩能力 血流动力学监测 108 血流动力学监测 11 氧供量 DO2 DO2 CI CaO2 10 ml min 1 m 2 正常值 520 720ml min m2 12 氧耗量 VO2 正常值 100 180ml min m2 109 作用 指导临床治疗 危重病人血流动力学监测目的是维持有效的血液灌注 保证充足的氧供 同时又不过多增加心脏负担 心肌氧耗量 故应根据监测指标综合分析 及时纠正主要矛盾 血流动力学监测 110 二 呼吸功能监护 1 潮气量 平静呼吸时 一次吸入或呼出的气量 正常为400 500ml 5 7ml kg 左右 如胸廓活动小或呼吸浅快 潮气量下降 有效气体交换更少 可造成通气不足 且易导致肺不张 当潮气量小于5ml kg时 即为接受人工通气的指征 111 正常为60 80ml kg 是反映通气贮备能力的指标 同时还能反映患者咳嗽清除能力 肺活量 10ml kg时 提示有潜在的呼吸衰竭 呼吸功能监测 2 肺活量 112 3 无效腔气量 VD 潮气量 VT 意义 是判断肺泡的无效腔通气正常值 0 25 0 40VD VT增加 提示肺泡通气血流比例失调 通气不足 呼吸功能监测 113 4 肺内分流 Qs Qt Qs Qt 700 PaO2 5 100意义 正常3 5 10 19 很少需要支持治疗20 29 心肺功能受限 威胁生命 30 通常需要显著的心肺支持 呼吸功能监测 114 115 第四节机械通气的临床应用 人工气道适应证 上呼吸道梗阻气道保护性机制受损 昏迷 休克清除气道分泌物提供机械通气通道 116 人工气道梗阻原因 导管扭曲气囊疝出堵塞远端开口痰栓或异物堵塞管道气管壁塌陷管道远端开口嵌顿与器官或支气管处理 调整人工气道位置抽出气囊气体吸痰 117 谢谢 118 营养支持病人的护理 泰山医学院刘祖振 119 机体对营养的正常需要 目的 1 保证机体的生长和发育 2 补充代谢的消耗 3 增强抗病能力和延长寿命 120 外科病人营养缺乏的原因 一 术前营养不足1 摄入和吸收不够 2 消耗和丧失过多 二 手术过程中和术后的丢失手术 创伤应急后的神经 内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态 121 饥饿时的代谢变化 内分泌代谢变化饥饿血糖胰岛素糖原分解糖生成胰高血糖素儿茶酚胺糖异生 蛋白质分解长期 脂肪水解供能 122 Typesofmalnutrition MalnutritionoverfeedingunderfeedingProtein energymalnutritionenergymalnutrition marasmus proteinmalnutrition kwashiorkor protein energymalnutrition marasmuskwashiorkor 123 营养不良的分类 能量缺乏型 以人体测量指标下降为主 能量缺乏型 以人体测量指标下降为主 124 PEM体重下降虚弱低蛋白血症水肿 125 marasmus体重 身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常 126 Kwashiorkor内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿 127 NutritionalAssessment HistoryAnthropometricmeasurementsLaboratoryinvestigations 128 NutritionalAssessment HistoryDietaryhistorySignificantweightlosswithinlast6months 15 lossofbodyweightcomparewithidealweightBewarethepatientwithascites oedema 129 AnthropometryWeightforHeightcomparisonBodyMassIndex 10 decrease Triceps skinfold TSF Midarmmusclecircumference AMC Bioelectricimpedance NutritionalAssessment 理想体重 身高 165cm身高 cm 105身高 165cm男性 身高 105 0 9女性 身高 100 0 9 130 Labinvestigationsalbumin 30g l 白蛋白 pre albumin 120mg ltransferrin 1 0g l 转铁蛋白 totallymphocytecount 1200 mm3Skinanergytesting NutritionalAssessment 131 营养不良的诊断 132 营养支持的基本指征 近期体重下降大于正常体重的10 血清白蛋白 30g L 连续7天以上不能正常进食 以明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人 133 能量储备及需要 能量储备糖原 蛋白质 脂肪三大物质生理能量碳水化和物4 0kcal g脂肪9 0kcal g蛋白质4 0kcal g非蛋白质热卡 non proteincalorie NPC 由糖类 脂肪代谢所产生的热量称NPC 134 总能量需求 一 基础能量消耗 basalenergyexpenditure BEE 男 BEE kcal 66 5 5H 13 8W 6 8A女 BEE kcal 65 5 1 9H 9 6W 4 7AH为身高 cm W为体重 kg A为年龄 岁 二 实际能量消耗 actualenergyexpenditure AEE AEE BEE AF IF TFAF activefactor 活动因素IF injuryfactor 手术 创伤因素TF thermalfactor 发热因素 三 静息能量消耗 restenergyexpenditure REE 四 简易估算 Energyrequired Basal additionalsecondarytoillnessBasal 30to35kcal kg d 135 MethodsofNutritionalSupport 肠道外营养 parenteralnutrition PN 肠道内营养 enteralnutrition EN 136 EN EN PN PN 20 20 80 80 70年代 90年代 肠外与肠内营养应用比例 137 enteralnutrition EN definition 指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法 138 对肠功能有重新认识 1980sAlexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation 139 MorephysiologicLesscomplicationsGutmucosapreservedNobacterialtranslocationCheaper EnteralFeedingisbest 140 肠内营养应用准则 Whenthegutworks andcanbeusedsafely useit 当肠道有功能时 就应当利用它 141 肠内营养的适应证 凡有营养支持指征 有胃肠道功能并可利用者都可接受 包括 1 吞咽和咀嚼困难者 2 意识障碍或昏迷 无进食能力者 3 消化道疾病稳定期 如消化道瘘 短肠综合征 炎性肠疾病和胰腺炎等 4 高分解代谢状态 如严重感染 手术 创伤及大面积灼伤病人 5 慢性消耗性疾病 142 肠内营养的禁忌证 肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道感染 腹泻及休克均为其禁忌证 吸收不良者当慎用 143 经肠营养用膳食的分类 1 大分子聚合物包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2 要素膳 Elementaldiet chemicallydefineddiet 3 特殊配方制剂 Medicalfood disease specificproducts 4 组件配方 调节性制剂 modulediet 144 肠内营养投给方法 口服分次投给重力持续滴注机械连续输注 推荐方法 145 146 肠内营养泵及肠内营养剂 147 管饲途径 鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口手术 经皮胃镜造口 PEG 腹腔镜胃造口肠造口手术 穿刺置管 经皮胃镜肠造口 PEJ 腹腔镜肠造口 鼻饲管 胃管 148 经肠营养 肠吸收状况 较差 良好 要素膳 整蛋白膳 管饲 6w 肠造口 是 否 鼻肠管 149 管饲喂养 误吸可能 有 否 鼻十二指肠管或鼻空肠管 鼻胃管 营养供给是否适量 继续 可以 不足 加肠外营养 150 Complicationsofenteralfeeding 12 overallcomplicationrateGastrointestinalcomplicationsMechanicalcomplicationsMetaboliccomplicationsInfectiouscomplications 151 Complicationsofenteralfeeding GastrointestinalDistensionNauseaandvomitingDiarrhoeaConstipationIntestinalischaemia 152 Complicationsofenteralfeeding InfectiousAspirationPneumoniaBacterialcontamination 153 Complicationsofenteralfeeding MechanicalMalpositionoffeedingtubeSinusitisUlcerations erosionsBlockageoftubes 154 肠内营养的并发症 机械性并发症感染并发症胃肠道并发症代谢并发症 155 机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤喂养管质硬 管径粗 置管时用力不当喂养管阻塞营养液未调匀 质稠 凝结 管径细等 156 感染并发症 误吸或吸入性肺炎多见于经鼻胃管喂养者原因 为排空迟缓 喂养管移位 体位不当 咳嗽和呕吐反射受损等 腹膜炎偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发 157 胃肠道并发症 最多见的并发症 包括恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻等 其中最常见的是腹泻 占肠内营养治疗5 30 原因 伴同用药 肠内营养剂的类型 渗透压 污染 输注速度过快 158 代谢并发症 高血糖水电解质代谢紊乱 159 肠内营养并发症的护理 1 1 预防误吸 针对误吸或吸入性肺炎体位 伴意识障碍 为排空迟缓 鼻胃管 胃造瘘 半卧位鼻肠管或空肠造瘘者 随意体位估计胃内残留量每4h 100 150ml 应延迟或暂停输注病情观察2 保护鼻咽部粘膜 皮肤长期留置鼻胃 肠 管者 油膏涂拭 160 肠内营养并发症的护理 2 3 减少胃肠道不适控制营养液的浓度 渗透压 从低浓度开始调节营养液的温度 接近体温为宜避免营养液污染 变质 现配现用 清洁无菌 室温下应小于6至8小时 伴同用药的应用 适当稀释 控制营养液的输注量和速度 从少量开始 250 500ml d 5 7d内逐渐达到全量 161 肠内营养并发症的护理 3 4保持喂养管在位 通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲 折叠 定时冲洗喂养管每4h用20 30ml温开水或生理盐水冲洗 5 及时发现并处理并发症 162 肠外营养 parenteralnutrition 肠外营养 通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素 全胃肠外营养 当病人被禁食 所需营养素均经过静脉途径提供时 称之为全胃肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 163 肠外营养的适应证 凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PN 包括 1 营养不良 2 胃肠道功能障碍 3 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足 4 高分解代谢状态 如严重感染 手术 创伤及大面积灼伤病人 5 抗肿瘤治疗期间必须注意 病人伴有严重水电解质 酸碱失衡 出凝血功能障碍或休克 应先予纠正 待内环境稳定时再考虑PN 164 输注方法 全营养混合液 totalnutrientadmixture TNA 又称为 全合一 allinone AIO 单瓶输注 165 全合一 输注的优点 1 操作过程减少 避免污染2 容器密封 避免气栓3 有利于营养物质获得更好的代谢和利用 减少代谢并发症4 减轻工作量5 提高了经外周输注的可能性 166 Twomainformsofparenteralnutrition PeripheralParenteralNutritionCentral Total ParenteralNutritionBothdifferin compositionoffeedprimarycaloricsourcepotentialcomplicationsmethodofadministration 167 PeripheralParenteralNutrition GiventhroughperipheralveinshorttermusemildlystressedpatientslowcaloricrequirementsneedslargeamountsoffluidcontraindicationstocentralTPN 168 WhattodobeforestartingTPN NutritionalAssessmentVenousaccessevaluationBaselineweightBaselinelabinvestigations 169 VenousAccessforTPN Needvenousaccesstoa large centrallinewithfastflowtoavoidthrombophlebitis Longperipherallinesubclavianapproachinternaljugularapproachexternaljugularapproach SuperiorVenaCava 170 171 172 肠外营养途径的选择 一 周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小 173 肠外营养途径的选择 二 经周围静脉中心静脉插管 PICC 浅静脉 上肢远端 直视 成功率高 并发症少 管径细 长 阻力大 易堵塞 需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定 四肢活动 容易移位 174 三 中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术 严格的无菌条件 容易导致气胸 导管败血症等并发症 肠外营养途径的选择 175 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 TPN并发症 176 与静脉穿刺有关的并发症 气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性浅静脉炎 177 感染并发症 穿刺部位感染导管性感染或脓毒症 178 代谢并发症 1 1 非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因 单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足 临床表现 血糖升高 22 2 33 6mmol L 渗透性利尿 1000ml h 脱水 电解质紊乱 中枢神经系统功能受损 甚至昏迷 处理 停输葡萄糖 输入低渗或等渗氯化钠 内加胰岛素 179 代谢并发症 2 2 低血糖性休克临床表现 心率加快 面色苍白 四肢湿冷 乏力 严重者休克 处理 立即推注高渗葡萄糖溶液 3 高脂血症或至防潮在综合征临床表现 发热 急性消化道溃疡 血小板减少 溶血肝脾肿大 骨骼肌疼痛等 4 肝胆系统损害 180 肠外营养并发症的护理 1 输液护理维持水电解质平衡控制输液速度 葡萄糖应小于5mg kg min 20 脂肪乳剂250ml约输注4 5h 2 导管护理 局部消毒 保持通畅3 TNA液的保存与输注 4 24h4 高热病人的护理 与营养素产热有关者多自行消退 181 谢谢 182 第九章 外科感染病人的护理 SurgicalInfectionCare 183 surgicalinfection Asurgicalinfectionisaninfectionthat 1 isunlikelytorespondtononsurgicaltreatment itusuallymustbeexcisedordrained andoccupiesanunvascularizedsite 184 外科感染的特点 大部分是由几种细菌引起的混合感染 多数有突出和明显的局部症状 病变常常集中在某个局部 发展后引起化脓 坏死 愈合后形成瘢痕影响功能 185 一 分类 classification 一 病因分类 Etiologicalclassification 1 非特异性感染 nonspecificinfection 如疖 痈 丹毒 急性胰腺炎 阑尾炎等 常见的致病菌有 葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌等 2 特异性感染 specificinfection 结核 破伤风 气性坏疽 186 二 病程分类 Progressclassification 1 急性感染 Acuteinfection 病程小于三周2 慢性感染 Chronicinfection 病程大于二月3 亚急性感染 Subacuteinfection 病程三周 二月 187 三 其他分类 1 原发性感染2 继发性感染3 混合性感染4 二重感染5 条件性感染6 医院内感染 188 二 病因 Etiologicalfactor 一 致病性微生物 细菌 真菌 原虫等 粘附因子 荚膜或微荚膜 胞外酶 外毒素 内毒素 病菌数量 189 190 二 人体的防御能力 1 局部情况 皮肤粘膜缺损 导管阻塞 局部组织缺血 皮肤粘膜病变 2 全身情况 严重病变 休克 糖尿病 尿毒症 肝衰 特殊治疗 激素 化疗 放疗 严重营养不良及爱滋病病人人体的三大屏障 机械屏障 理化屏障 免疫屏障 191 四 病理变化 Pathologicalchange 一 非特异性感染 转归 1 炎症好转2 局部化脓3 炎症扩散4 转为慢性炎症 二 特异性感染1 结核感染2 破伤风 气性坏疽感染3 真菌感染 192 193 五 诊断 diagnosis 一 临床表现 Clinicalsituation 局部症状 红 肿 热 痛 功能障碍 病理基础 充血 渗出 坏死 全身症状 轻者无全身症状 发烧 头痛 全身不适 乏力 食欲减退 白细胞 代谢紊乱 营养不良 贫血 水肿 器官 系统功能障碍 休克 肾衰 呼衰 心衰等特异性表现 如破伤风的苦笑面容 气性坏疽的皮下捻发音 194 二 辅助检查 Assistexamination 1 化验检查 血常规 尿常规 细菌培养 药敏 肝功 肾功 蛋白 免疫等2 影象学检查 B超 X线 CT MR等3 诊断性穿刺 195 六 治疗 Therapy 原则 局部治疗与全身治疗并重 去除感染病因和毒性物质 脓液 坏死物质 增强人体的抗感染和修复能力 一 局部治疗 1 患部制动休息2 外用药3 物理疗法 热敷 超短波 红外线理疗 4 手术治疗 脓肿切开引流 严重感染器官的切除 深部脓肿可在B超 X线引导下作穿刺引流 196 二 全身疗法 1 支持疗法 休息 加强营养高热量 高维生素C B 降温 输血 输液 输蛋白 免疫疗法 糖皮质激素治疗2 抗菌素治疗3 多系统器官功能衰竭的防治4 中药治疗 197 第二节 软组织的急性化脓性感染一 疖 furuncle 俗称疔疮 一 病因 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染 二 病理 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染 常扩散至皮下组织 常见于头 面 背 腋窝 腹股沟 会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位 不同部位同时发生几处疖 或者在一段时间内反复发生疖称之为疖病 198 三 临床表现 红 肿 痛 锥性隆起 黄白色小脓栓 脓栓脱落 排脓 炎症消失 愈合 位于 危险三角区 的疖 感染可沿内眦静脉 眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染 故不能挤压 199 200 疖病 201 202 四 预防 注意卫生 勤洗澡换衣 剪指甲 五 治疗 早期热敷 外敷鱼石脂软膏 化脓后有波动感时可切开引流 口服抗菌素 203 二 痈 carbuncle 一 病因 金黄色葡萄球菌感染 二 病理 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 特点 多个脓头 多发生在颈部 背部等皮肤厚韧的部位 颈后痈俗称 对口疮 背部痈俗称 搭背 多见于免疫力低下的老人和糖尿病病人 204 三 临床表现局部 微隆起 红紫色 界限不清 中央有多个脓栓 破溃后有多量脓液排除 中央塌陷如 火山口 状 全身 畏寒 发热 食欲不佳 白细胞计数 205 206 207 208 209 四 治疗 全身治疗 休息 营养 镇痛剂 抗菌素 局部治疗 早期热敷 鱼石脂软该膏外敷 有脓液形成时切开引流 切口 深达筋膜 伤口用干纱布或碘仿纱条填塞 210 211 212 疖 痈的护理要点 保持疖 痈周围皮肤清洁 防止感染扩散 避免挤压未成熟的疖 痈或感染病灶 尤其是 危险三角 的疖 避免感染引起颅内化脓性感染 伴有全身反应的病人 注意休息 加强营养 严格无菌操作 痈的创面 脓肿切开引流者 应及时换药 可服生肌散 促进肉芽生长 213 脓肿