成都二类医疗器械备案申请表、变更表、注销表.doc

第二类医疗器械经营备案表受理号：企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营方式批发 零售 批零兼营注册资本（万元）经营模式销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所邮编库房地址联系电话邮编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（)库房面积（)经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。第二类医疗器械经营备案变更表受理号：企业名称备案编号备案日期组织机构代码联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2. 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。成都市医疗器械第三方物流企业申请表 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333企业名称 （盖章）医疗器械经营备案凭证住所属地监管局社会信用代码 成立日期年 月 日医疗器械经营企业开办时间 年 月 日注册资金（万元）上年医疗器械营业收入（万元）法定代表人企业负责人质量管理负责人学历质量管理人员学历质量管理人员学历质量管理人员学历仓库地址仓库总面积（平方米）冷库容积（立方米）自有/租用运输车数量其中冷藏车数量医疗器械第三方物流覆盖区域跨省（ ） 本市内范围（ ）拟开展医疗器械第三方物流产品范围（以本公司实际经营范围为准，格式参照下述方式）举例1 类：6801基础外科手术器械，6840临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂除外）。举例2 类： 6840临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂需低温冷藏贮存）。举例3 类：6801基础外科手术器械，6840临床检验分析仪器（诊断试剂不需低温冷藏贮存）。举例4 类： 6840体外诊断试剂。仓贮运输物流人数计算机管理人数企业联系人联系电话第二类医疗器械经营备案凭证补发表受理号：企业名称备案编号备案日期组织机构代码法定代表人企业负责人经营方式批发 零售 批零兼营经营模式销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件补发遗失、损毁原因:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。第二类医疗器械经营备案取消表受理号：