糖尿病实验室检查方案分析.doc

糖尿病实验室检查虽然糖尿病典型的“三多一少”症状明显与否反映糖尿病病情的轻重，但不少患者“三多一少”症状并不明显，而且在出现急慢性并发症时就不能单纯用“三多一少”症状来衡量，故应经常监测血糖、尿糖、酮体、糖化血红蛋白、C肽、胰岛素、血脂及肾功能等情况，通过这些指标的观察或检测，可及时把握病情的变化，判断病情的控制程度及评价治疗效果，及时调整用药剂量，进而有效地防治急慢性并发症。一血液检查（一）血糖血糖测定在糖尿病的诊断和病情监控方面有着重要的价值，血糖水平是判断糖尿病的唯一标准。血样标本不同，测定方法不同，血糖的正常值也不同，应注意鉴别。1血标本采集血标本来源分静脉血、动脉血和毛细血管，又可分为空腹及餐后（葡萄糖负荷后）血。无论空腹血和餐后血，在我国血糖测定主要以静脉血为主，毛细血管末梢血为辅，而动脉血应用较少。耳血、趾血或手指血是微血管血，接近于动脉血，清晨空腹的微血管全血血糖数值基本上与静脉血的血糖相符，口服葡萄糖2小时后的微血管全血血糖比静脉全血血糖值高1.03mmol/L甚至更高，因此尽可能采用静脉血。静脉血又分为全血、血浆及血清，血浆和血清血糖比全血血糖能更好地反映细胞外液的葡萄糖含量，因为全血含有红细胞，红细胞内含水比血浆少，而葡萄糖是溶于水的，全血内红细胞的葡萄糖被利用，因此全血血糖比血浆血糖值低15左右，现多采用血浆测定血糖，不少医院采用静脉血清，其测定值与血浆相当。毛细血管末梢血测定值一般不可用于糖尿病的诊断，但可用于人群糖尿病普查，筛选及患者自我监测，目前发达国家普遍采用血糖仪测定毛细血管血糖，在我国已经开始推广应用，这种仪器体积小、便于携带、快速，较为准确，缺点是试纸条价格贵、保存期短，一般毛细血管血糖值比静脉血浆血糖值低。2血糖测定宜早血标本采集后应立即测定血糖，若不能及时测定应分离血浆（或血清）冷冻保存。一般室温下血标本中的血糖以每小时0.4mmol/L的速度氧化降解，于4时每小时降解0.11mmol/L，在夏季气温很高时血糖降解更快，医生和患者在分析血糖结果时要考虑这些因素。3血糖测定方法从测定原理上讲血糖测定有两类化学反应法，包括3种方法：（1）葡萄糖氧化酶法：利用葡萄糖与葡萄糖氧化酶之间的化学反应来测定葡萄糖浓度，该方法测定的糖为葡萄糖，不与其它糖发生反应，因此准确、可靠，目前国内已较广泛推广应用。需要指出的是结合现代电子技术发明的血糖仪，其应用原理也是葡萄糖氧化酶法。（2）硫酸铜或高铁氰化物还原法：即传统的福一呈法，葡萄糖的醛基使硫酸铜值中的铜被还原为氧化铜，形成不同的颜色和沉淀，可间断反映血糖的浓度。此法因受其它因素影响较大，目前已被淘汰。（3）邻甲苯胺法：也属铜还原法，此法利用氢氧化钡和硫酸锌使血浆蛋白沉淀，同时使血糖中绝大多数非糖物质及抗凝剂中的氰化物沉淀下来，结果较准确。此法毒性较大，现已很少应用。4血糖正常值空腹血糖和餐后血糖是诊断糖尿病的重要依据。（1）空腹血糖葡萄糖氧化酶法：正常人空腹全血血糖正常值为3.65.3mmol/L，血浆血糖正常值为3.96.1mmol/L。邻甲苯胺法：空腹全血血糖为3.35.6mmol/L，血浆血糖正常值为3.96.4mmol/L。（2）餐后血糖许多患者空腹血糖正常，但餐后血糖明显升高，因此怀疑有糖尿病可能时不仅要检测空腹血糖，同时也要查餐后血糖，并且餐后血糖还有利于判断病情的控制情况。餐后血糖主要查餐后2小时血糖，正常值为：葡萄糖氧化酶法为7.2mmol/L，邻甲苯胺法为11.5时说明糖尿病病人存在着持续性高血糖，可以出现在糖尿病肾病、糖尿病性白内障等合并症中。因此临床经常以糖化血红蛋白作为指标，来了解病人近阶段的血糖情况以及糖尿病慢性并发症的进展状态，糖化血红蛋白是一项说服力较强、数据较客观的生化指标，在糖尿病很有临床参考价值，是判定糖尿病治疗效果的重要指标。糖化血红蛋白在未控制的糖尿病病人中含量较正常高24倍，在积极控制糖尿病后糖化血红蛋白含量并不很快下降，约2个月后可降低至正常或接近正常，它可反映23个月内血糖总的变化，反复测定有助于判断糖尿病控制程度。（四）胰岛素测定胰岛素是由胰岛细胞分泌的一种激素，参与人体内糖的代谢，胰岛素在血循环中降解快，半衰期为45分钟。糖尿病发病是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起，胰岛细胞功能减退是糖尿病的主要病理改变，测定胰岛素的浓度可以了解病情及细胞的生理功能。目前主要采用放射免疫法测定空腹血浆胰岛素水平，具有灵敏度高、特异性强、误差小的特点，正常值为：524m/L，1型糖尿病病人胰岛素往往在4m/L以下，有时接近零或测不出；2型糖尿病病人常稍低于正常，但肥胖患者可正常或稍高于正常，对诊断有一定的价值，但在临床上应用血浆胰岛素进行诊断者不多。（五）C肽测定胰岛细胞分泌胰岛素时首先合成一种胰岛素前体物质，称为胰岛素原，胰岛素原在酶的作用下裂解为一个分子的胰岛素和同样一个分子的连接肽，简称C肽。C肽没有胰岛素的生理作用，而胰岛细胞分泌胰岛素和C肽呈等分子关系，二者是平行分泌的，即分泌几个胰岛素分子，同时必然分泌几个C肽分子，所以通过糖尿病病人血中C肽的多少可以反映胰岛细胞的功能状态，也可反映糖尿病病情的轻重。C肽和胰岛素有助于了解细胞功能和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。C肽不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄，并且半衰期为1011分钟，比胰岛素长，故血中浓度可更好地反映胰岛细胞贮备功能。测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素的影响，患者在应用胰岛素治疗时C肽测定值极少受影响，因此通过测定C肽来判断糖尿病的病情更有价值。1正常值血清C肽浓度测定主要用放射免疫法测定，正常值为400pmol/L(0.4nmol/L)，1型糖尿病病人C肽水平很低，甚至有时空腹及刺激后均未能测出。2临床意义（1）C肽不受胰岛素抗体干扰，能接受胰岛素治疗的病人，可直接测定C肽以判断病情。（2）定期测定C肽浓度对了解病人胰岛功能、病情轻重及临床治疗效果，都有其重要意义。（3）测定C肽浓度可有助于鉴别糖尿病的临床类型。（4）可鉴别各种低血糖的原因，如C肽超过正常可认为是胰岛素分泌过多所致，如C肽低于正常则为其它原因所致。（5）通过检测C肽指标对诊断胰岛素瘤很有临床价值，并可判断胰岛素瘤手术结果，若手术后血中C肽水平仍很高，说明有残留的瘤组织，若在随访中C肽水平不断上升提示肿瘤复发或转移的可能性大。（六）胰岛素及C肽释放试验为OGTT的同步试验，在进行OGTT时可同时测定血浆胰岛素及C肽浓度，以反映胰岛细胞的贮备功能，用于评价胰岛细胞的功能水平及潜在能力，从而有助于糖尿病的早期诊断、分型及治疗。一般情况下临床未使用胰岛素的病人只进行胰岛素释放试验即可，采用胰岛素治疗者应施行C肽释放试验。OGTT试验时留取血样本，分别测定空腹及餐后0.5、1、2、3小时的胰岛素和C肽，根据这5点绘出胰岛素或C肽释放试验。正常人餐后12小时胰岛素或C肽分泌达到高峰，约为空腹水平的410倍，通过胰岛素及C肽释放试验检查发现胰岛素及C肽释放试验结果有以下3种情况：1胰岛素分泌减少型:此类病人空腹血浆胰岛素及C肽水平很低，服糖刺激后胰岛素及C肽水平仍很低，无高峰出现。表明此类患者胰岛细胞功能衰竭，糖负荷后不能分泌胰岛素，胰岛素分泌绝对不足，表现为低平曲线，与高血糖曲线分离，见于1型糖尿病或2型糖尿病晚期的病人，需用胰岛素治疗。2胰岛素分泌增多型：此类病人空腹血浆胰岛素及C肽水平正常或高于正常，尤其超体重者空腹血糖水平比正常体重者高。服糖刺激后能分泌胰岛素及C肽，二者分泌水平能增加510倍，但分泌反应迟缓，其高峰未在1小时出现，而是在2小时或3小时。表明此类患者胰岛素相对不足，多见于2型糖尿病尤其肥胖者，此型单用饮食、运动疗法或口服降血糖药物常可获得良好控制。3胰岛素释放障碍型：此类病人空腹血浆胰岛素及C肽水平可高可低，服糖后其高峰后移，且峰值低于正常人，为释放延迟试验。表明此类患者胰岛细胞尚有一定功能，但反应迟钝，是应用磺脲类药物治疗的适应证。本试验对诊断糖尿病前期及亚临床期有一定意义，对临床上显性糖尿病或化学性糖尿病的诊断意义虽然不大，但可了解胰岛细胞功能，对临床仍有一定指导意义。（七）果糖胺测定果糖胺又称糖化血红蛋白，是指人体内葡萄糖与血清白蛋白或其它蛋白质的某些特殊分子部位结合而形成的高分子酮胺结构。果糖胺检测方法很多，结果亦不尽相同，其参考正常值2.65mmol/L，大于这一数值即表示血糖明显升高，或糖尿病病情控制不良，果糖胺水平与血糖平均值呈正相关。由于果糖胺测定方法操作简单，易于推广，计算结果亦比较准确，取样时不受饮食的控制，对糖尿病的诊断、治疗和预防是一个理想的监测指标。维生素C、谷胱甘肽、高脂血症及标本溶血对测定有干扰作用，如不给予相应处理和注意，果糖胺测值可呈假性增高。果糖胺和糖化血红蛋白测定是反映受检者在一定时期内的血糖水平，红细胞存活期较长，故糖化血红蛋白反映68周内的血糖水平。由于血清蛋白代谢快，一般白蛋白半寿期短，为1921天，果糖胺仅反映测定前13周中血糖的变化情况，因此果糖胺的浓度作为“血糖记忆”反映这一时期内持续变化的血糖浓度均值，果糖胺与糖化血红蛋白相平行。糖尿病患者不论1型、2型均增高，尤以2型增高明显。由于血清蛋白的半寿期短，如2型糖尿病治疗效果好时，3天左右果糖胺浓度便下降，而糖化血红蛋白浓度要2周才开始变化。停药后若血糖没有得到有效控制，果糖胺便明显升高，这种变化也早于糖化血红蛋白，故随意取样测定果糖胺结果可以很好地判断糖尿病被控制的情况。（八）考的松葡萄糖耐量试验考的松葡萄糖耐量试验又称皮质素葡萄糖耐量试验，是诊断隐性糖尿病的主要方法。隐性糖尿病患者葡萄糖耐量试验正常，但给予考的松后葡萄糖负荷试验可呈现不正常，可用于糖耐量试验尚不能确诊的病例，或糖尿病病人家属有亚临床期糖尿病可疑者应采用本试验。试验方法同糖耐量试验，但在服糖前8及2小时口服考的松50毫克，若服糖1小时血糖10.2mmol/L、2小时血糖8.9mmol/L为阳性反应，表明糖耐量减低。（九）血酮体糖尿病病人在胰岛素严重不足的情况下，体内葡萄糖利用障碍，机体只能通过大量动员脂肪组织来产生生命活动所必需的能量，而且由于胰岛素缺乏，可产生丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸等代谢产物，通称为酮体。由于这些物质多呈酸性，积聚过多易发生酮症酸中毒。正常人血酮体定性为阴性，定量（以丙酮计）0.34mmol/L则诊断为酮血症，伴有二氧化碳结合力下降则为酮症酸中毒，对糖尿病病人来讲血酮监测有助于早期诊断糖尿病性酮症酸中毒。（十）二氧化碳结合力正常人二氧化碳结合力为2230mmol/L，当糖尿病合并酮症酸中毒或乳酸性酸中毒时二氧化碳结合力常降低，我国乳酸性酸中毒极为少见，酸中毒以酮症酸中毒为主，二氧化碳结合力下降与酮症酸中毒病变程度成正比。（十一）自身免疫性疾病对于1型糖尿病患者存在着针对胰岛抗原的自身免疫性抗体，目前能检测的抗体有抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、抗胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛素抗体（IAA），1型糖尿病时以上3种抗体阳性。1抗胰岛细胞抗体（ICA）新诊断的1型糖尿病患者中有80ICA阳性，在发病后6个月至3年后其滴定度逐渐降低或消失。新诊断的2型糖尿病患者中ICA阳性率仅1.58.3。2抗胰岛素抗体（IAA）新诊断的患者在胰岛素治疗前IAA阳性率为4050，在ICA阳性的患者中不能区分注射胰岛素后产生的胰岛素抗体，IAA不是糖尿病患者体内的特异性抗体，它还可以出现于胰岛素自身免疫综合征和自身免疫性甲状腺疾病的患者中。3谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）新诊断的1型糖尿病患者GAD65阳性率为6096，且更具敏感性，特异性强，持续时间长，有助于区分1型糖尿病和2型糖尿病，并提示应及早应用胰岛素治疗。（十二）血脂正常人血脂正常值为：总胆固醇3.75.72mmol/L，甘油三脂0.31.72mmol/L，高密度脂蛋白1.161.55mmol/L，极低密度脂蛋白0.010.6mmol/L，载脂蛋白A 1.01.6g/L，载脂蛋白B 0.590.89g/L。糖尿病未经控制或未治疗者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症，尤以2型糖尿病合并血脂异常多见，血脂异常多见糖尿病伴有动脉硬化、心脑血管病及肾脏病变者。（十三）肾功能检查肾功能包括肌酐、尿素氮和尿酸，正常值为：肌酐女性44.297umol/L，男性53106umol/L；尿素氮3.27.1mmol/L，尿酸142416mol/L。当糖尿病肾病发展到晚期可出现肾功能异常，肌酐和尿素氮升高。二小便检查（一）尿糖尿糖测定主要是测尿中的葡萄糖，可作为糖尿病诊断的参考依据，也是患者自我监测病情的最简单、最常用的手段，正常人尿糖定性为阴性。1决定尿糖阳性的因素正常人每日从尿中排出的葡萄糖为3293毫克，尿糖定性为阴性。当尿中每日排出的葡萄糖量超过150毫克时尿糖定性才呈阳性反应，称为糖尿。尿糖一般在0.55克左右，偶可达15克以上，一般而言在定量饮食条件下失糖量与病情轻重成正比，与血糖高度亦有关系。决定有无糖尿及尿糖量的因素有三：血糖浓度；肾小球滤过率；肾小管回吸收葡萄糖率。因此出现糖尿不能单用肾糖阈来解释，正常人肾糖阈值为8.910mmol/L，但也有个体差异。不少糖尿病患者晚期时因肾动脉硬化、肾小球硬化等病变使肾血流量减少，肾小球滤过率减低而肾小管回吸收糖的功能相对尚好时则血糖虽高而无糖尿，临床上称为肾糖阈增高；反之如肾小管再吸收糖的功能降至120毫克/分钟以下（正常值为250300毫克/分钟）则血糖浓度虽有5.1mmol/L仍可有糖尿，临床上称为肾糖阈降低，见于肾性糖尿，为糖尿病鉴别诊断之一。正常老年人因肾小球滤过率低，肾动脉硬化，使肾糖阈增高，故有些老年糖尿病病人当血糖超过12mmol/L时，尿糖却一直阴性。2尿糖与尿量的关系由于血中葡萄糖升高而产生了渗透性利尿，尿量越多，尿糖也越多，尿量与尿糖呈正比关系，为了能正确判断病情的变化，了解1天内尿中排糖情况可作如下初步估计：尿糖（）：含糖0.5克/100毫升尿内尿糖（）：含糖1.0克/100毫升尿内尿糖（+）：含糖1.5克/100毫升尿内尿糖（+）：含糖2.0克/100毫升尿内若病人治疗前全天尿糖（+）、尿量2500毫升，治疗后尿糖（+）、尿量1800毫升，应进行如下分析：计算治疗服药前尿糖量1.5克/100毫升2500毫升37.5克计算治疗服药后尿糖量1.5克/100毫升1800毫升27克服药前每日排尿糖37.5克，服药后每日排尿糖下降至27克，尿量也明显减少，虽然尿糖定性均为(+)，仍说明病情好转。由此可以看出了解糖尿病的病情变化，不能只看尿糖（）的多少，还要考虑尿量的变化及临床表现的转归。3四段尿和四次尿目前糖尿病病人收留小便主要采用四段尿和留四次尿，它可粗略估计留尿时血糖水平和尿中排糖的多少，这对了解病情、指导治疗十分重要。四段尿是将一天24小时以三餐为界，分为四段，分别留尿，每一段中不管有几次小便都要留在一起混匀，记好每段的尿量进行尿糖定性测定。第一段：早餐后至午餐前第二段：午餐后至晚餐前第三段：晚餐后至睡觉前第四段：睡觉前至次日早晨前四次尿是指在三次饭前和临睡前30分钟时，先将小便排空，30分钟后再留尿测尿糖。四次尿能反映三餐前及临睡前的血糖情况，最好能将四次尿和四段尿结合起来分析，如有人在第一段尿糖（+），而午餐前尿糖（），除反映上午血糖仍较高外，也提示有午餐前低血糖，对此应采取减少早餐量，而于上午10点左右少量加餐。424小时尿糖定量24小时的尿糖定量在观察病情变化中有其重要参考价值，正常人每日从尿中排出微量葡萄糖，量在100毫克以下，糖尿病病人则在尿中排出大量葡萄糖，多数病人在100克以下，国内报道24小时尿糖定量最高达636克，国外有人报告可超过1000克，也就是说每日至少从尿中排出1.25kg标准粉馒头（每100克标准粉馒头相当于80克葡萄糖）。能否留好24小时尿将会直接影响它的科学性和临床意义，具体收集办法为：留尿之日早晨8时主动排尿，因这是8时以前产生的尿，应弃之不要。8时以后至次日8时，24小时内每次的排尿量应全部保留在干净的容器内。次日8时也应主动排尿，这次尿是8时以前产生的，必须全部保留。将24小时的尿收集搅匀，记出总量。将混匀的24小时尿液取出100毫升，送化验检测。在收集时要注意把收集的尿液放置阴凉的地方，防止细菌侵入繁殖，以免影响化验结果。在收集标本时，第一次小便后需在容器内加520ml二甲苯作为防腐剂，以防细菌繁殖分解利用葡萄糖，影响测定结果，尤其在气候炎热时更应注意。5尿糖试纸法由于尿糖试纸具有快速、简单、方便、准确、价廉的优点，现在已被广大糖尿病患者所采用，通过尿糖试纸的检查，糖尿病病人可自我掌握尿糖变化情况以利于控制病情发展，是糖尿病病人自我监测病情的较好手段，应广泛推广应用。目前市售尿糖试纸应用原理是葡萄糖氧化酶化，试纸的正确使用方法是：首先将尿糖试纸浸入尿液中，湿透约1秒钟后取出，在1分钟内观察试纸的颜色，并与标准色板对照，即能得出测定结果。化验结果表明，根据尿中含糖量的多少，试纸呈现出深浅度不同的颜色变化，由于试纸的颜色变化各异，故得出的化验结果亦不一样，有阴性和阳性之分。尿糖试纸结果为：比色呈蓝色：说明尿中无糖，代表阴性结果，符号（）。比色呈绿色：为一个加号（），说明尿中含糖0.30.5克。比色呈黄绿色：为两个加号（），说明尿中含糖0.51.0克。比色呈橘黄色：为三个加号（+），说明尿中含糖12克。比色呈砖红色：为四个加号（+）或以上，尿中含糖2克以上。使用尿糖试纸需把一次所需的试纸全部取出，盖紧瓶盖，保存在阴凉干燥处。（二）蛋白尿正常人尿内含有少量蛋白8024mg/24小时，或20ug/分钟，常规定性方法阴性。当尿中蛋白质含量超过150mg/24小时或常规定性方法阳性时称为蛋白尿。糖尿病病人无