PPT精品文档胃食管反流病认识十变迁.ppt

1 胃食管反流病认识十年变迁 浙江大学医学院附属邵逸夫医院姒健敏 2 定义 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease gerd 胃 十二指肠内容物反流入食管产生临床症状和 或并发症反流性食管炎 refluxesophagitis re 反流导致食管粘膜破损内镜阴性反流病 endoscopynegativerefluxdisease enrd 非糜烂性反流病 non erosiverefluxdisease nerd 有烧心等反流症状 持续3个月以上 内镜下没有食管炎的表现waringsemingastointestdis 2001 12 1 33 7 3 京沪两地gerd流行病学调查资料 症状患病率8 97 gerd患病率5 77 re患病率1 92 潘国宗许国铭郭慧平中华消化1999 4郭慧平潘国宗柯美云胃肠病学和肝病学1997 6 2 李兆申许国铭等解放军医学1997 22 4 许国铭李兆申等解放军医学1997 22 5 4 gerd发生率 年发生率 每10万人 10 19 spechler 1992 年龄 5 gerd症状发生率 烧心烧心烧心反酸胸痛咳嗽每天周 月年 7 10 15 30 45 19 8 30 10 20 hardingchest1997 111 1389 1402philipgastroenterolclinicsofnortham1999 28 4 preface 症状 6 re发病10年变迁 新悉尼的报告 xia digdissic2001 46 12 2716 23 n 217n 270n 430 29 30 39 p 0 025 p 0 010 年 率 7 enrd发病率 80年代 发病率32 50 90年代后 典型症状 烧心反酸 发病率30 70 johnssonscandjgastroenterol1987 22 714knillscandjgastroenterol1984 19 72samigastroenterol clin north am 1999 28 4 895 8 joneseurjgenpract1995 1 149 154trmbledigdissci1995 40 1098 1104shigut1995 37 457 464chanjformosmedassoc1997 96 874 878 enrd gerd流行率 9 enrd 独立的酸相关疾病 放大内镜 鳞柱交界处点状血管 三角状凹陷病理改变 可以有远端食管基底细胞增生 乳头延长 病理性反流 胃酸和胆汁反流生理性反流 对酸反流敏感度增加 6 12 脆性食管 酸敏感性食管 tenderesophagus acidsensitiveesophagus 其他原因引起反流 根据内镜 ph和胆汁测定分类 特征性表现 10 认识gerd的发病机制 11 食管的抗反流防御 酸的清除机制唾液中的碳酸盐食道蠕动 重力作用组织的抵抗力 粘液 致密结绨组织 离子通道 na h cl hco3 抗反流屏障下食道括约肌 横膈膜悬韧带 12 促进反流产生的因素 裂孔疝 下段食道括约肌压力下降 gerd 一过性les松弛 无效食管动力 iem 胃排空下降 遗传 神经支配收缩les 胃泌素 p物质 胃动素舒张les cck 胰泌素 vip pge1 13 反流物的损害 酸接触时间延长酸和胃蛋白酶消化酸 胆汁可能比胃酸有更大的损害胃排空延迟绝大多数反流发生于白天及进餐后绝大多数反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致 14 发病机理 酸gerd症状和食管下段的酸暴露 酸暴露时间 24小时ph 4 gerd症状发生频率joelssonb etal gut1989 无症状偶有每天持续 15 疾病的发生与食管酸接触的频率相关正常轻度食管炎糜烂性食管炎症状发生频率0123123接触酸的时间 1 1 1 9 3 0 3 8 6 0 10 0 11 2 与正常对照组相比差异有显著性 joelssonb etal gut1989 16 疾病严重程度与食管与酸接触的时间有关 随着ph 4的时间 增加 疾病的严重程度增加食管炎的分级ph 4的时间 24小时期间 18 8210 2315 7溃疡22 6barrett食管22 0狭窄30 5 joelssonb gut1989 17 发病机理 胆汁 h pylori 遗传 18 re酸 胆汁反流 113例 marshall etal scandjgastroenterol 2000 35 9 19 李兆申 长海医院第二军医大学学报2001 22 3 207 209 20 re酸 胆汁反流 24例 姒健敏 赵岚邵逸夫医院2001 21 h pylori与gerd h pylori感染在gerd的发病中不起主要作用根除h pylori既不能利于愈合也不能防止复发 22 h pylori与gerd 赞成根除 hp在发病中起作用根除hp提高疗效ppi治疗gerd在hp感染患者危险性增加 反对根除 1 hp可防止gerd并发症如barrett食管 异型增生2 美国fda认为ppi不加速萎缩 肠化发生 不推荐ppi治疗前作hp检测和治疗3 hp能加速re的愈合 hp ppi治疗4周 86 1 73 3 8周 96 4 76 3 jlanbezgut2001 49 614 16jwfrestongut 49 616 17holtimamgastroenteology1999 117 1 11 6 23 遗传因素与gerd发病 1 作用和机制不清2 病例对照研究gerd发生食管腺癌危险性增加3 gerd家族聚集性可能与遗传和环境危险因素有关cameron报道25958孪生者 单卵双生的gerd一致性增加 一致率大于双卵双生 遗传因素解释30 的总体差异另报道1015孪生 单卵双生的gerd的配对一致率19 双卵双生3 4 p 0 001 camerongastroenterology2002 122 55 59 24 gerd诊断反流症状识别 典型症状烧心反酸反食 不典型症状非心源性胸痛慢性声音嘶哑哮喘慢性咳嗽 25 ppi诊断试验 omeprazoletestyoung1992提出 omeprazole80mg一次与内镜 ph测定和bernstein试验比较 诊断原因不名的胸痛奥美拉唑20mg一日二次一周试验性治疗 与24小时胃内ph监测相比 敏感性75 特异性85 经济 效益比高fassgastroenterology 1998 115 1 42 9 26 gerd诊断寻找反流证据 27 食管24小时ph检测价值 是否反流和反流程度les功能抗反流术术后评价阳性 ph4 2 demeester总评分 14 72ph5分钟反流次数直立位ph 4的 时间最长反流时间 28 食管24小时胆汁检测1993年bechi发明bilitec 分光光度检测十二指肠胃食管反流 dger 价值 有无胆汁反流阳性 光吸收值 0 14占总时间 1 29 食管炎症的诊断 30 胃镜是诊断re的主要方法价值排除上消化道不全梗阻疾病 溃疡病 胃癌 确认食管炎的分级并做活检确认并发症 barrett上皮 不典型性增生 狭窄 疗效判定 31 国内外re诊断标准 国内外共有30余种诊断标准savary miller分级 1978年 洛杉矶分类 1996年 日本东京分级 1996年 中国烟台分级 1999年 32 savary miller分级 i级 非融合性粘膜损害 红斑 渗出 表浅糜烂ii级 融合性 未完全累及食管一周iii级 完全累及食管一周 未引起狭窄iv级 溃疡 纤维化 狭窄 食管短缩 疤痕化伴barrett食管缺点 显示病情晚 分级仅以病理变化为基础 33 洛杉矶分类 a级 有一个或几个5mmc级 粘膜融合性破损d级 全周性粘膜破损缺点 分级仅以内镜变化为基础准确度难以把握 34 东京分类 0级 无食管炎所见1级 粘膜发红或白色混浊2级 糜烂 溃疡齿状线上5cm内 无融合3级 5 10cm内 有融合 非全周性4级 超过10cm 有融合 全周性优点 提高早期诊断和敏感性 兼顾内镜和疗效评价标准 35 烟台分类 0级 正常i级 点状或条状发红 糜烂 无融合ii级 条状 有融合 非全周性iii级 全周性或溃疡优点 简单易掌握 比较全面 36 症状不典型 有警报症状 典型症状 烧心反酸 内镜 粘膜破损 无粘膜破损 re 24hph监测 胆汁监测 nerd ppi试验 无效有效 gerd gerd的诊断程序 37 gerd治疗药物 促动力药抗酸剂抑酸剂 抗酸药物h 抑酸剂h h 粘膜保护剂 38 抗酸药 碱式铝镁盐为主非处方药作用高峰持续20分钟 2小时有效控制20 的反流症状短期使用 缓解症状 39 胃酸分泌抑制剂 抑制作用强而持久缓解症状 促进溃疡愈合 疗效确切有最大剂量饱和性 耐受性 停药反跳 m1受体抑制剂 g受体抑制剂 h2受体抑制剂 h k 泵抑制剂 40 h2ra 抑酸作用ph 4的时间 8小时不能抑制餐后引起的胃酸分泌临床效果对内镜阴性食管炎有一定作用对内镜阳性食管炎则效果差 41 ppis 抑酸作用抑制各种刺激引起的胃酸分泌 包括餐后 24小时ph 4的时间兰索拉唑30mg 66 16 18小时 奥美拉唑20mg 51 12 13小时 潘妥拉唑40mg 56 12 14小时 临床效果缓解症状快 治愈率高对不同分级的食管炎均可有效治愈 42 43 大剂量h2ra与标准量的兰索拉唑比较 治愈率 4周 安慰剂雷尼替丁150mgqid兰索拉唑30mg 治愈率 安慰剂雷尼替150mgqid兰索拉唑30mg 4周 p 0 01vsplacebopvaluenotquotedeuleretal 1993dorschetal 1991 n 116106106n 6161864 44 45 lansoprazole与ranitidine对enrd患者疗效 8周内烧心患者比率 平均 0 47 richteretal gastroenterology1999 116 a292 10 50 ranitidine150mgbid 24 5 lansoprzole30mgqd p 0 05 vsranitidine 25 0 n 831 35 4 白天 夜间 40 30 20 19 3 46 47 pantoprazole与nizatidine对gerd患者疗效 1周内烧心缓解率n 220 0 47 armstrongetal amjgastroenterology2001 10 2849 20 100 nizatidine150mgbid 14 0 pantoprazole40mgqd p 0 05 vsnizatidine 63 0 40 0 白天 夜间 80 60 40 36 0 4周内烧心缓解率 endrn 78 ren 122 52 8 70 0 42 9 33 7 pan36endr 66reniz42endr 56re 48 促胃肠运动药目的 抗反流 胆碱能受体兴奋剂 新斯的明多巴胺受体抑制剂 甲氧氯普胺 胃复安 灭吐灵 多潘立酮 吗丁啉 阿片受体抑制剂 纳洛酮胃动素受体激动剂 红霉素5 羟色胺受体4兴奋剂 普瑞博思加斯清5 羟色胺受体3抑制剂 枢复宁呕必停激素类药物 米索前列醇 喜克溃 49 粘膜保护剂目的 促进愈合 防止复发 凝胶类抗酸药达喜氢氧化铝吉胃乐硫氢键类硫糖铝 胃溃宁 迪先 铋剂类cbs 果胶酸铋 复方铝酸铋激素类喜克溃表皮生长因子柱状细胞稳定剂施维素 麦滋林 s 盖世龙 甘草锌 胃加强其它溴隐停 色甘酸二钠 酮替酚 金刚烷胺 呋喃唑酮 50 各治疗方案疗效比较 方案疗效 ppisbid 粘膜保护剂tid 促动力药tid92 3 ppisbid76 91 2 ppisqd 促动力药89 ppis早餐前1次 h2ra睡前1次ppisqd56 3 90 7 h2rabid 粘膜保护剂tid 促动力药tid78 5 大剂量h2ra48 79 h2ra 促动力药66 h2ra或促动力药26 9 56 9 硫糖铝40 vignerinengljmed1995 333 1106 1110姒健敏中华内科杂志2002 41 7 485 6devaultgastroenterol clin north am 1999 28 4 831 45 51 gerd治疗策略 分期治疗 i期 非系统性治疗 生活习惯 抗酸剂 ii期 gerd轻症 nerd h2ra 促动力药或ppis iii期 re轻症 ppisqd 餐后止酸剂 iv期 re重症 ppis 促动力药 粘膜保护剂 v期 难治性gerd ppi加量 手术治疗 52 gerd治疗策略逐渐增强疗法 step up h2ra8周 失败 改用ppi50 改善50 继续用h2ra50 按需使用h2ra50 治愈50 失败 ppi50 治愈50 失败 ppi50 53 gerd治疗策略 推荐方案 逐渐减弱疗法 step down ppi治疗8 12w 改善85 h2ra cisa 按需使用ppinerd83 re26 61 34 无症状 失败 内镜检查ppi维持 小剂量 周末 半量 失败 每天ppi20 治愈85 失败 内镜15 失败 内镜15 50 复发 ppi加量联合治疗 inadomigastroenterol2001 121 1095bieszkann pharmacother1999 33 638 54 内镜治疗gerd10年进展 nd