新生儿高频通气治疗 ppt课件.ppt

1 新生儿高频通气治疗 2 HFV的历史回顾 新生儿HFV已有20多年的应用历史Medline有关HFV的文章至少有2054篇 2005 7 7 对HFV的应用观念在不同时期有所差异目前对早产儿应用HFV较为普遍 国外 3 定义 高频通气 HFV 它是高频率 1 50HZ 小潮气量 低于或接近解剖死腔量 低气压的一类机械通气模式 有三种基本类型 高频正压通气 HFPPV 高频喷射通气 HFJV 高频振荡通气 HFOV 4 HFV的分类 根据HFV的递送系统分类高频正压通气 HFPPV 60 150bpm高频喷射通气 HFJV 60 600bpm高频气流间断 HFFI 60 1200bpm高频振荡通气 HFOV 60 1800bpm单独应用或与常频呼吸联合应用 5 MEDLINE有关高频通气文献的变化 6 高频通气原理 原理 呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞 活塞的进 出气口与患者的呼吸管路直接相通 活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内 然后又压入患者管路 这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力 P 然后将这个幅度可调的振动压 150cmH2O 叠加在一个可调的平均 持续 气道压 Paw 上 7 Boynton Carlo Jobe NewTherapies 1994 高频振荡通气 HFO 8 高频振荡通气 HFO Boynton Carlo Jobe NewTherapies 1994 9 10 SlutskyASetal MedHypotheses1982 8 393 GasExchangeduringHigh FrequencyVentilation 11 GasExchangeduringHigh FrequencyVentilation HaseltonFRetal Science1980 208 69 12 高频通气的气体交换机理 分散 Dispersion 13 高频通气的气体交换机理 Pendelluft 14 高频通气的气体交换机理 气流的变形 15 高频通气时的肺泡容量变化 吸气 吸气 呼气 呼气 常频通气 高频通气 呼气 16 HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图 HFO 高频振荡通气 CMV 常规通气 MAP 平均气道压 17 18 从HFV发展历史认识其作用 HIFI研究 NEJM 1989 673例RDS病人 750 2000g结果 HFV不比常频通气好 IVH和PVL增加 气漏 气腹 增加HIFI研究失败的原因 针对气压伤与肺萎陷 或V Q失调 所需气道压力是不同的高PIP 低PEEP会增加肺损伤 而过去认为是RDS所致 低潮气量可减少肺损伤 不是低MAP 对于RDS 保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤 19 从HFV发展历史认识其作用 续 呼吸机相关肺损伤 VILI 的三种损伤 BarotraumaVolutraumaatelectrauma为什么HFV能减少VILI HFV的治疗与肺疾病的性质匹配 20 高频通气的两种明显不同的临床应用目的 twodistinctlydifferentclinicalgoalsofHFV LimitingPrssureExposure常用于治疗气漏 如间质肺气肿 支气管胸膜漏等 将MAP比常频呼吸低10 20 OptimizingLungVolume用于募集肺泡 如RDS MAP比常频大2 3cmH2O 21 单用HFVvsHFV72小时后再用常频呼吸 单用HFV组CLD发生率显著减少如HFV应用72小时后再用常频呼吸则CLD并未减少HFV的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关多中心资料提示HFV用得越早 作为首选方式能减少减少CLD的发生缩短住院时间减少表面活性物质用量拔管提前 22 图 极低体重儿HFOV和SIMV时的MAP Sherry NEnglJMed2002 23 图 极低体重儿HFOV和SIMV时的撤机成功率 Sherry NEnglJMed2002 24 图 极低体重儿HFOV和SIMV后成活率 Sherry NEnglJMed2002 25 高频通气适应症 呼吸窘迫综合征 RDS 新生儿胎粪吸入综合征各种肺发育不全新生儿持续性肺动脉高压 PPHN 气胸 间质性肺气肿气管食管瘘及开胸手术等先天性膈疝肺炎 败血症 ARDS及其他肺顺应性低下疾患气胸 间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时 常直接使用HFOV人工呼吸机 而其他疾患可以先用常频呼吸机 CMV 当其无效时可改用HFOV人工呼吸机 26 高频通气特点 低潮气量可防止肺过度膨胀 从而减少肺的负担 有利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗 低气道压力 可减少肺气压伤发生率 对循环系统的影响较小 可主动地进行吸气和呼气 可减少气体陷闭的发生率气道振荡有利于气道分泌物的排除 具有一定的理疗排痰作用偏置气流的存在 可促进C02的排出动脉血氧分压 Pa02 及动脉二氧化碳分压 PaC02 的调节可通过独立的系统来调节可得到较满意的气道加湿加温效果容易监测平均气道内压及振幅 27 常规通气和高频通气的差异 常规通气分钟通气量 VT f VA VT VD f若VT小于死腔 则肺泡通气量为0氧合由Fi02和MAP决定 MAP受PIP PEEP FR I E影响MAP的改变影响Pa02和PaC02 28 常规通气和高频通气的差异 HFOV每分钟通气量 Vt2 f氧合 由FiO2和平均气道压 Paw 决定 Paw可独立调节 Paw决定肺容积和Pa02Pa02的调节与PaC02的调节分离影响HFOV潮气量的因素包括振幅 P 频率 气管套管 ETT 内径的大小和病人呼吸系统顺应性 P又受ETT内径大小和频率影响 ETT管径越大 P衰减越少 频率越小 P衰减越少 29 高通气策略 初始参数设置 HFOMeanPaw CMVMAP 1 2cmH2O 如在气管插管后立即应用HFO Paw一般设定10 12cmH2ODeltaP根据适宜的胸壁振动 一般初期设定值为3 5ml kg潮气量FiO21 00频率 体重1 0kg 10Hz吸气时间 33 50 即 I E 1 2 1 1 30 高通气策略 监测指标 氧合指标 每次调节MeanPaw1 2cmH2O 逐渐增加使SaO2维持在88 92 通常在参数改变后5 10分钟观察SaO2SaO2稳定后 作血气分析和摄胸片 胸片见 右肺下界第8 9后肋间通气指标 根据血气调节 P 以1 2cmH2O逐渐增加使PCO2维持在35 45mmHg胸片 头24小时应每4 6小时动态摄胸片观察 以免肺过度扩张 31 低通气策略 初始参数设置 HFOMeanPaw CMVMAP 或如在气管插管后立即应用HFO Paw一般设定值10 12cmH2ODeltaP根据适宜的胸壁振动FiO21 00频率 体重1 0kg 10Hz吸气时间 33 50 即 I E 1 2 1 1 32 低通气策略 监测指标 氧合指标 调节MeanPaw1cmH2O 逐渐增加使SaO2 87 通常在参数改变后5 10分钟观察SaO2 SaO2稳定后 作血气分析和摄胸片 胸片见 右肺下界 第8后肋 通气指标 根据血气调节 P 以1 2cmH2O逐渐增加 维持PCO287 胸片 在48小时内通常需加摄胸片 以观察肺间质气肿吸收情况 33 治疗中的调节 通气指标 首先通过调节 P 改善通气 可观察到胸壁运动如果最大 P仍不能改善通气 降低频率 减少ETT频率依赖的衰减及增加Te如果PaC02仍高 可将 吸气时间从30 提高50 高频潮气量可增加10 34 治疗中的调节 氧合指标当氧合改善并稳定时 首先调低Fi02 等下降到 0 4后再开始下降Paw降低MeanPaw1 2cmH2O 并观察肺泡萎陷征象 若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能 需要重新恢复到原来的MeanPaw设置 35 撤机原则 当气胸和 或 肺间质气肿痊愈 Fi02 0 3 Paw 6 9cmH2O P 20cmH2O时 可改为常规呼吸机 CMV 或改NCPAP 然后撤机在撤机过程中 应当避免急速降低Paw 因其可导致肺泡虚脱 一旦当动脉血气发生急剧恶化时 首先应考虑到有发生这种情况的可能 36 HFV时肺充气的范围的估计 通过X线胸片估计横膈位置 肺的密度右横膈顶位于第8肋下缘 不超过第9 10肋之间PIE 支气管胸膜瘘 所判断的肋间隙位置应比无并发症者高一肋 37 Studyset upVentilatorsunderinvestigation Testedventilators SLE2000HFO SensorMedics3100ADragerBabylog2000 Stephanieversion2 01andInfantStar 38 ET tubedependency尽可能用管径大的气管插管 DeltaV ml 1020304050607080PressureattheY piece cmwater 3 5 3 0 2 5 1412108642 39 图 呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择 40 Frequencydependency DeltaV ml 6789101112131415Frequency Hz 87654321 41 HFV的初调值 HFOV 吸气时间 33 MAP 至少比常频呼吸机高2cmH2O 如对于RDS的治疗 频率 1500g 10 12Hz 较小早产儿 15Hz振幅 P 根据胸廓运动和PaCO2 一般为35 45cmH2O 42 高频通气的安全性 HFV并发症中较引起担忧的是早产儿脑室内出血 IVH 和脑室周白质软化 PVL 发生机理肺过度扩张 胸腔压力过高 引起脑静脉回流受阻 HFV易导致低碳酸血症 使脑血流减少目前临床研究有不同的结果HFV有增加IVH PVL的发生率但较多的报道显示 HFV对IVH PVL无显著影响HFV时应尽可能避免低碳酸血症的发生 43 HFOV的临床应用 例2 出生5小时 体重3Kg 足月 经产道分娩 APGA