早期达标 更多获益-.pptx

早期达标 更多获益 优化高血压管理新策略 L CN GM 01 2014 1371 主要内容 1 2 降压达标 挽救生命 是高血压治疗的目标 早期达标 更多获益 是高血压管理新策略 主要内容 1 2 降压达标 挽救生命 是高血压治疗的目标 早期达标 更多获益 是高血压管理新策略 血压控制欠佳是心脑血管病死亡的主要原因 51 的脑血管病死亡 45 的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关 全球13 的死亡与高血压相关 位居引起死亡的十大危险因素之首 WHOreports globalhealthrisks mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks 2009WHO全球健康风险 特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告 脑血管病死亡 心脏病死亡 高血压相关死亡 其他因素相关死亡 血压的小幅下降即可明显减少心脑血管事件和死亡 Verdecchiaetal JHypertens 2010 28 1356 1365 30项试验 n 221 024 SBP下降5mmHg DBP下降2mmHg 心肌梗死 卒中和心血管病死亡风险下降13 心肌梗死 卒中和心血管病死亡风险下降12 国际指南更新再次强调降压的重要性 降压药物带来的获益主要是血压降低本身 不同降压药物带来的特殊获益只占很少的比重 2013ESH高血压指南 JNC8高血压指南 高血压治疗的主要目的是血压达标 并维持达标 2010版 中国高血压防治指南 同样强调 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关 降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因 中国达标现状 即使是1级高血压 治疗后血压在140 90mmHg以上的病人比例仍高达48 胡大一等 中华心血管病杂志 2010年3月 血压 140 90mmHg的患者比例 2010年发表的ChinaStatus高血压流行病学研究 调查22城市92家三甲医院5086例高血压患者 结果显示 治疗后仍有48 的1级高血压患者血压在140 90mmHg以上 60 CHEFS 中国高血压流行病学随访研究 N 169 871 平均随访8 3年 心血管事件发生风险比 血压正常者 接受降压治疗 NT 140 90 1 67 4 40 4 3 2 1 0 5 1 00 circulation2008 118 1558 1566 风险比 RR 140 90 治疗后血压140 90mmHg以上的病人 心血管事件发生风险比是正常人群的4 4倍 只有把血压降到目标值以下 才能最好地减少事件和死亡 降压达标 挽救生命 既是高血压治疗的目标 也是中国高血压管理需长期坚持的主题 主要内容 1 2 降压达标 挽救生命 是高血压治疗的目标 早期达标 更多获益 是高血压管理新策略 让病人早一点看到疗效 如何提高血压达标率和病人满意度 早期达标 优化高血压管理新策略 制定达标好 达标早的方案 提升高血压病人的达标率和满意度 JNC8指南 1个月内不达标应调整治疗方案 在美国JNC7高血压指南发布10年后 JNC8指南委员会终于在2013年12月18日发布2014美国JNC8指南 AHA ACC CDC有效血压控制科学声明 对2 3级高血压病人推荐在2 4周评估血压是否达标 若不达标则调整治疗方案 SBP 160mmHg或DBP 100mmHg 2级及以上高血压病人 推荐联合使用两种降压药生活方式干预并采用噻嗪类利尿剂联合ACEI ARB CCB或考虑ACEI联合CCB 推荐在2 4周后评估是否达标 若不达标调整治疗方案 Hypertension 2013 00 000 000 荟萃分析 50 的降压疗效来自于治疗第1周 大部分的降压幅度来自于治疗前4周 这支持了指南在4周或2 4周调整用药的建议 这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者 研究结果表明 在降压治疗开始第1周 疗效即可达到最大降压疗效的50 大部分的降压幅度来自于治疗前4周 血压下降mmHg 血压下降mmHg Heart2011 97 1771e1775 治疗前8周的平均SBP DBP下降情况 研究显示 医生和病人都期望较早控制血压 医生对达标时间的期望 63 期望1周内起效 94 期望2周内起效 59 期望2周内达标 92 期望4周内达标 病人对起效时间的期望 调研背景 19个城市 685名来自心内科 肾内科 神内科 内分泌科 老干科的医生 调研背景 北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断 医学论坛报2013年12月31日 全科医生周刊p12 早期达标 达标好 达标早 的更多获益 早期达标 达标好 达标早 的更多获益 血压控制率低的主要原因之一是依从性差 1 医生治疗不积极 2 患者依从性差 3 缺乏慢病管理体系 2013ESH ESC高血压指南 6个月后约1 3患者 1年后约一半患者停止起始治疗方案 血压控制率低的主要原因 影响高血压病人依从性的原因 疗效不佳是高血压病人依从性差的重要原因之一 25 36 AmJMedSci2009 338 5 368 372 调查显示 半数高血压患者存在不良情绪 72 的患者想得到更好的血压控制 72 72 的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制 AmJMedSci2009 338 5 368 372 研究旨在研究治疗失望情绪 健康认知力 生活方式 患者惰性的因素对降压疗效的影响 入组85例高血压患者 50 50 的患者或多或少存在疾病 治疗相关的焦虑 抑郁等不良情绪 病人对治疗的挫败感与血压控制差密切相关 BloodPress 2003 12 1 49 55 对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查 研究降压治疗中与血压控制率低相关的患者因素 治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险 治疗开始6个月内没有更换处方 治疗开始6个月内更换处方1次 治疗开始6个月内更换处方2次及以上 开始治疗6个月后至3年的停药风险 CMAJ1999 160 41 6 入组22000名新诊断的门诊高血压患者研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响 7 25 数周内达标 患者依从性更高 AJH2001 14 286 292 JHumHypertens 2002Mar 16Suppl1 S156 60 硝苯地平控释片治疗1 2级高血压 单药4周达标 1 2级高血压患者 N 46 硝苯地平控释片30mg单药起始 4周未控制者加量至60mg 平均血压值 mmHg 诊室SBP mmHg 诊室DBP mmHg TALENT 硝苯地平控释片联合替米沙坦 2周达标 JournalofHypertension2011 29 600 609 TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用 入组327例SBP 135mmHg 有合并症的高血压患者 分为3组 初始联合治疗 硝苯地平控释片20mg 替米沙坦80mg n 164 初始硝苯地平控释片20mg治疗 n 89 初始替米沙坦80mg治疗 n 74 平均血压值 mmHg 影响高血压病人依从性的原因 费用高是高血压病人依从性差的另一个重要原因 25 36 AmJMedSci2009 338 5 368 372 单药治疗若不能早期达标 则需要加量或加药 这无疑会增加治疗费用 AHA ACC CDC有效血压控制科学声明 在治疗早期评估是否达标 不达标可能需要加量 加药等 JNC8高血压指南中药物滴定策略 起始单药治疗 起始联合治疗 2级及以上高血压患者治疗开始2 4周后评估是否达标 不达标调整治疗方案 JNC8高血压指南 治疗开始后一个月内评估是否达标 不达标调整治疗方案 原药加量 加用第二种药 起始单药治疗 加用第二种药 剂量调整 A B C 若不达标 若不达标 硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始 4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg 依那普利加量至20mg 单药治疗1 2级高血压患者 观察8周 硝苯地平控释片达标率达63 3 8周达标率 ArchInternMed 2001Apr9 161 7 965 71 硝苯地平控释片治疗1 2级高血压 单药达标率高达63 3 硝苯地平控释片高效达标 减少联合用药 目标血压140 90mmHg合并糖尿病患者目标血压为130 80mmHg 1 Hypertension 2003Mar 41 3 431 6 2 JClinHypertens 2002 4393 405 3 NEnglJMed 2001Sep20 345 12 851 60 4 AmJKidneyDis 2000Sep 36 3 646 61 Lancet2000 356 366Lancet2005 366 895 第1年 第3年 第1年 第3年 增加15 6 增加33 5 联合治疗患者比例 INSIGHT拜新同组 ASCOT氨氯地平组 硝苯地平控释片使用者对联合治疗需求少 32 37 39 1 52 2 联合治疗患者比例 HypertensionResearch 2006 29 789 796HypertensRes 2008Jul 31 7 1399 405 ADVANCE Combi研究将高血压患者分为硝苯地平控释片组 n 245 氨氯地平组 n 260 比较两药分别联合缬沙坦的疗效 与氨氯地平组相比 长效硝苯地平组达标更高效 达标所需费用显著更少 降压达标率 77 早期有效的降压治疗可以提高患者信心 提高患者治疗的积极性和依从性 减少停药率 从而提高降压疗效 减少心血管事件 早期达标 达标好 达标早 的更多获益 综合国内外共识 高血压本质是心血管综合征 2005年ACC提出VHP 血管 高血压 预防 将血管疾病 高血压和预防三者做为一个整体来对待 2009年ASH 高血压是一种 由多种病因相互作用所致 复杂的 进行性的心血管综合征 2010中国高血压防治指南 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施应关注对心血管危险因素的综合干预 高血压和血管损害共同导致器官损害和事件发生 血管结构和功能异常 高血压 左心室肥厚等靶器官损害 卒中 心梗等心脑血管事件发生 死亡 JournalofHypertension2013 31 000 000 早期血压达标能尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环 延缓血管损害的进展 IMT 斑块 PWV 脉压等多个血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素 颈动脉内中膜厚度 IMT 和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件1脉搏波传导速度 PWV 增快是心血管事件的独立预测因素1脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 与2013欧洲指南的推荐完全一致 2010版中国高血压防治指南强调 早期达标 达标好 达标早 的更多获益 1个月内有效降压可显著减少心血管事件 致死 非致死性心脏事件 致死 非致死性脑卒中 全因死亡 心肌梗死 心衰住院 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 早期降压有效患者 n 9336 非早期降压有效患者 n 5663 早期降压有效 治疗1个月时血压下降20mmHg 10mmHg或以上 P 0 05 P 0 01 0 88 0 79 0 97 0 83 0 71 0 98 0 90 0 81 0 99 0 89 0 76 1 04 0 87 0 75 1 01 OddsRatio 95 CI WeberMAetal Lancet 2004 363 2022 31 早期标 一项随机 双盲的临床研究 15245名高心血管风险的高血压患者入组 随机分为CCB组和ARB组 ACTION研究回顾性分析 硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好 终点事件越少 STONE研究 高血压患者长效硝苯地平有效降压 减少59 的心血管事件 STONE研究入选1632例老年高血压患者 血压 160 90mmHg 随机分入长效硝苯地平组 n 817 和安慰剂组 n 815 平均治疗30月 JHypertens 1996Oct 14 10 1237 45 事件 例 P 0 0001 P 0 0001 P 0 003 P 0 0366 59 59 56 56 ACTION高血压亚组 高血压合并冠心病患者硝苯地平控释片显著减少各类心血管事件 JHypertens 2005Mar 23 3 641 8 新发心衰致残性卒中任何卒中 TIA顽固性心绞痛冠脉造影 P 0 05 ACTION研究入选7665人 其中52 是高血压患者 151 85mmHg 与对照组相比 硝苯地平控释片显著降低多个独立终点 终点事件的变化率 ACTION研究ISH 亚组 硝苯地平控释片显著减少终点事件 顽固性心绞痛 冠脉造影 致残性卒中 心血管事件和死亡操作 新发心衰 一级主要终点 n 2303 P 0 05 P 0 01 JHumHypertens 2010 1 8 单纯收缩期高血压 终点事件的变化率 ACTION研究入选7665名冠心病患者 其中有2303名合并ISH的患者 与对照组相比 硝苯地平控释片显著降低多个独立终点 早期达标 优化高血压管理新策略 制定达标好