Sonoclot分析仪在血栓与止血中的临床应用和进展论文.pdf

1 7 2 临床血 液学 杂志 j cl i n he ma t o l ch i n a 2 ol 4年 2 7 卷 2期 s on ocl ot 分析仪在 fi l l 栓与止血中自勺 i i 床应用禾口进展 徐 茹 陶翠 华 张真路 关键词 s o n o c l o t 凝血功 能分析 血栓与止血 d o i 1 0 1 3 2 0 1 j i s s n 1 0 0 4 2 8 0 6 一b 2 0 1 4 0 2 0 4 0 中图分类号 r 3 6 4 1 文献标志码 a pr o g r e s s i o n a n d a p pl i c a t i o n o f s o n o c l o t a n a l y s i s i n t h r o m b o s i s a n d ha e m o s t a s i s s u mma r y s o n o c l o t a n a l y s i s i s u s e d t o i n v e s t i g a t e i n v i t r o c o a g u l a t i o n u n c t i o n a n d p l a t e l e t u n c t i o n i t h a s b e e n wi d e l y u s e d i n c a r d i o v a s c u l a r s u r g e r y 1 i v e r t r a n s p l a n t a t i o n a n d o t h e r o p e r a t i o n s wi t h h i g h r i s k o f e x c e s s i v e b l e e d i n g i t i s a l s o u s e u l f o r p e d i a t r i c s i n t e n s i v e c a r e s t u d i e s o n h a e mo s t a s i s a n d s o o n no w i t i s a n i mp o r t a n t a c c u r a t e a n d f a s t t o o l f o r c l i n i c i a n s i n t h r o m b o s i s a n d h a e mo s t a s i s s o n o c l o t a n a l y s i s c o u l d b e u s e d i n c l i n i c t o mo n i t o r c o a g u l a t i o n u n c t i o n a n d p l a t e l e t u n c t i o n a s s i s t i n t h e d i a g n o s i s o f h e mo r r h a g i c t e n d e n c y a n d g u i d e t h e c l i n i c t r e a t me n t ho we v e r j u s t l i k e o t h e r l a b o r a t o r y e x a mi n a t i o n s t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t me n t s h o u l d n o t o n l y b e b a s e d o n t h e t e s t r e s u l t s o f s o n o c l o t a n a l y s i s t h e o t h e r t e s t s r e s u l t s a n d t h e o t h e r c o n d i t i o n s o f t h e p a t i e n t s h o u l d b e a l s o c ons i d e r e d ke y wo r ds so noc l o t a n a l y s i s of c o ag ul a t ion f u nc t i on t hr o mbo s i s a nd ha e mo s t a s i s s o n o c l o t凝血及血小板功能分析仪 s o n o c l o t c o a g u l a t i o n p l a t e l e t f u n c t i o n a n a l y z e r s ca s i e nc o i n c us a 由 vo n ka u l l a 等 于 1 9 7 5年 发 明 主要用于对凝血和血小板功 能进行体外检测 目前 该仪器在心血管外科 肝移植手术和其他出 血 量大 的手 术 中 以及 儿 科 重 症 监 护 及 止 血 研 究 等 领域 中 的应 用 越 来越 多 已逐 渐成 为 一 种 重 要 准 确 快 捷 的临床 止血 检验工 具 1 监 测药 物对凝 血功 能 的影响 临床上许多药物都能影响患者的凝血功能 如 低分子肝素 阿司匹林 华法 令 舒普生等 很 多人 开始尝试用 s o n o c l o t 分析仪来进行用药期间凝 血 功能 监测 mi c h a e l 等n 研 究得 出 对 于未 进行 肝 素 治疗 的患 者 应 用 s o n o c l o t 玻璃 珠激 活测 试杯 能 精 确的检测糖蛋白 b 11 i a 受体抑制剂 替罗非班 对 血 小板 功能 的 抑 制 作 用 同 血 小 板 聚集 试 验 相 比 具 有很好 的 相关性 p 0 0 1 而 对 于 用 肝素 治 疗 的 患者 则应 采用肝 素 酶测试 杯 来检 测 血 小板 抑 制 作 用 其 与血 小板浊 度 聚集试 验 具有 很 强 的 相关 性 pd0 0 1 j o n a t h a n等 研 究显示 术前 联合 应用 多种抗血小板药物 如阿斯匹林 氯吡格雷 阿昔单 抗和 kg d环肽 的患者 在术前须准确评估血小板 功能 c a r o l i n e等 利用 s o n o c l o t对磺达肝葵钠 抗凝药 物进 行监 测 其 中 c r与 药 物浓 度 呈 很 强 的 负相 关 r一 一0 9 mi c h a e l 等 用 s o n o c l o t的 kac t测定 用于 心 脏外 科 手 术 体 外 循 环 下 的 肝 素 管理 在体外循环 c p b 的不同时间点监测 的值与 武汉亚洲心脏病 医院检验 中心 武汉 4 3 0 0 2 2 通信作者 张真路 e ma i l t u r u 2 6 s i n a c o rn 常规检测的 a c t具有很好 的相关性 d o n g等 研 究 在 心 外 科 手术 c p b 中 的 用 抑 肽 酶 不 敏 感 的 激 活剂 a i ac t对使 用 了抑 肽 酶 的 患 者进 行 肝 素 监 测 的管 理 hi l d e等 研 究 在 c ab g 手术 c p b过 程 中 肝 素 的 监 测 术 前 应 用 低 分 子 肝 素 的 不 稳 定 c ad试 验组 在 c p b过 程 中 与术 前 未 用 低 分 子 肝 素治疗 的稳定 c ad对 照 组 相 比 需 要 更 大 剂 量 的 肝素才能达到 目标 ac t值 说 明存在一定 的肝 素 抵抗 因此对 于 临床 上 使 用 了影 响患 者 凝 血 功 能 的药物 时 最好 进行 监测 s o n o c l o t 凝 血 及 血小 板 功 能 分析 仪可 以及 时发 现凝 血功 能 异 常 有 利 于 药 物 的合理 和安 全应 用 2 围 术期凝 血功 能监测 在心 血管 手术 肝移植 手 术 以及 其 他 出血 量 大 的手 术 中 s o n o c l o t 分 析仪 可 以 及时 提 供凝 血及 血 小板功能的相关信息 为临床医师的处理提供可靠 依据 指导血液制品的使用 有针对性 的对凝血功 能 的异 常表现进 行 干预 减少 血液 制 品的浪 费 c p b对凝 血 的影 响 比较 复杂 导 致 心脏 外科 术 后 出血 的原 因也 比较 多 约有 2 0 的心脏 手术 患者 会出现围术期异常 出血 其 中 5 o 9 6 与体外循环有 关 凝血障碍原因包括鱼精蛋 白中和肝素不当 凝 血因子减少 血小板数量减少和功能降低以及纤溶 亢进等 由于患者之间的情况不 同 临床医生仅凭 经验 应用 血液制 品 和止血 药 存在 一 定盲 目性 用 药 不当还会带来不 良反应 s o n o l o t 分析仪通过对全 血标本在凝血过程中血液粘弹性变化过程的检测 能提供血液凝固的全部信息 结果直观 全面 操作 简便 其预测术后出血的准确性明显超过常规凝血 第 1 2期 涂茹 等 s o n o c l o t 分析仪在血栓与止血 中的临床应用 和进 展 1 7 3 检 测 f e r r a r i s等 研 究 证 实 s o n o c l o t 可 以提 供 即时准确的凝血 功能评价 为肝素抗凝 鱼精蛋 白 中和 术后止血 治疗提供 指导 c a s u t t等 研究 显示 s o n o c l o t 分析 仪 能 敏 感 的 监测 到 由于 血 液稀 释而导致的凝血功能损害 vi k r a m等 研究显示 应用 s o n o c l o t 分析仪能敏感并有效的监测 to f心 内直 视手 术过 程 中凝 血功 能 及 纤溶 作 用 gr e g o r y 等 利用 s o n o c l o t s c a 分析仪将术后 出血 多和 出血 少 的 患 者 区分 开 来 指 导 c p b后 胸 引 多 的患 者血液制品的输注 s e a与常规凝血功能检测相比 更能预测 c p b后 出血 的风险 ka ma d a等 推荐 将 s o n o c l o t 凝 血 图作 为 心 脏术 后 评 价纤 溶 状 态 的 方法 并指导临床合理使用血液制品和止血剂 减 少盲 目应用 节约血源 降低患者住 院费用 肝移植患者常为终末期肝病患者 术前凝血功 能异 常几 乎 包 括 了凝 血 过 程 的 各 个 环 节 肝 移 植 手术不仅涉及病肝 的切除 还存在一个经受过冷 热缺血再灌注损伤的新肝植入并逐步发挥作用 的 过程 其围手术期的凝血功能变化有特殊性 一 般规 律是 随着 手 术 的进 行 凝 血 抗凝 血 系统 的 功 能逐 渐 降低 并 在 无 肝 期 后期 及 再 灌 注 初 期 达 到最 低 而 纤溶 系统 的 变化 与之 相 反 再灌 注初 期凝 血 状 况迅 速 恶化 并 且 时 常 伴 有 纤 溶 亢 进 术 野 常 广 泛渗血 是术中凝血管理 的关键 时期 随着移植肝 功能的恢复 凝血异常逐步得到纠正 新肝制造 的 血小板生成素也使得血小板计数缓慢 回升 新肝 功能恢复后 自身凝血功能改善及内环境 自身调整 后血液稀释等影 响逐渐 消失 又易出现高凝状态 需 要注 意 预防术 后 高凝 和血 栓 形 成 因 此 肝移 植 患 者需 要严 密 的 围术 期凝 血 功 能监 测 针 对 发现 的 凝血异常的具体环节进行个体化调控 减少纠正凝 血功能的盲 目性 以达到减少 出血 维持循环稳定 的目的n ga n t e r等 报道 s o n o c l o t 能够较好 的反映肝移植手术患者围手术期 的凝血功能变化 预 测 围手术 期 出血情 况并 可鉴 别 出血 的原 因 3 弥散 性血 管 内凝血 的辅 助诊 断 弥散性血管 内凝血 di c 是重症监护以及紧急 抢救过程中的常 见病症 其诊断 目前主要依靠 临床 医师 对 患 者 的 临 床表 现 以及 一 些 实 验 室指 标 的综 合 判断 s o n o c l o t 分 析仪 可 以在 短 时 间 内 2 0 3 0 rai n 提供 直 观 的 di c的 相 关 信 息 帮 助 医 师 快 速 准 确 的做 出判 断 d i c 的早 期 诊 断 至关 重 要 di c 的早期临床表现不一定很明显 可能只表现为血液 高凝或有局部微血栓栓塞 往往不能得 到重视 及 早和正确的诊断 处理是成功救治患者 的关键 通 常 急 性 di c 的实 验 室 检 查 中 可 表 现 为 a p tt p t tt延长 血小板计数降低及进行 性下降 纤维 蛋 白原含量降低 进一 步确认 的指 标有 3 p实验 f d p和 d 一 二 聚体 检 测 但这 些检 测 一 般 要 耗 时 3 0 mi n 1 h 有 些 患者在 这种 确 认 的过 程 中错 失 救 治 的 良机 所 以常规 d i c的 实 验室 检 测 并 不 符 合 快 速检 测 的 理 念 而 s o n o c l o t 可 以 进 行 床 边 快 速 检 测 几分钟即出结果 它的 s o n ac t 纤维蛋 白凝结 速率 血小板功能等指标与 di c各期的实验室检测 有 良好 的相关性 所以 s o n o c l o t 在早诊 断 早治疗 方 面有 明显 的优 势h 在 后 续 的治 疗 中 s o n o c l o t 更 发挥 着 无 可 比拟 的 优 势 常 规 的 ac t ap tt p t只能体现凝血机制 的某一方面 它们的检测在 形成纤维蛋 白单体即告结束 不能反映凝结级联及 凝 血 系统全 过程 的内部情 况 而 s o n o c l o t 通过 探 知 纤维蛋 白形成 纤 维蛋白单体聚合 血小板 的相互 作 用 血 凝 块 回缩 和 溶 解 使 我 们 了解 凝 血 的全 过 程 在 di c 高凝 期 s o n o c l o t 表 现 为 s o n ac t 明 显 缩短 纤维蛋 白凝 结速率上升 我们可以立 即予以 肝素等进行抗凝治疗 而无须等待 d i c确诊的实验 室结果 从而赢得宝贵的抢救时间 在 di c的低凝 消耗期 s o n o c l o t 可表现为纤维蛋白凝结速率明显 下降 血小板功能明显下 降 这一阶段 的分析数 据 除了用于诊断 还可用于 d i c的治疗 例如可 以监 测 肝素 应用 是否 过量 冷 沉淀 纤 维 蛋 白原 凝 血 酶 原 复合 物等 凝血 因子 补充 是 否到 位 如 果纤 维 蛋 白 凝结速率还 比较低 表 明还缺乏凝血 因子 需继续 补充 如果纤维蛋白凝结速率接近或超出正常值高 限 则表明过量了 应立即停止凝血因子 的补充 根 据血小板功能情况决定是否补充血小板 这种精 确的定点定位治疗是常规的实验室检查 和凭 临床 经 验无 法办 到 的 常 规 的 di c实 验 室 检查 可 以进 一 步 印证和 检验 s o n o c l o t 正 确性 和准 确性 例 如纤 维 蛋 白凝 结 速率 下 降必然 有 ap i t p t t t延 长 以及纤维蛋 白原含量的降低等等 s c h o t t 等 报 道 了 1例 脑 膜炎 双 球 菌败 血 症 导 致严 重 di c 的患 者 通过 s o n o c l o t 监测 结 合 r c t 指 导应 用 血 液制 品治疗 获得成 功 4 高凝状 态 的识别 p e c k等 发现将 s o n o c l o t 检 验 与凝 血 酶 生成 试 验 t gt 结合应用可 以使高凝状态 的识别率达到 7 9 1 0 0 从 而为 高凝状 态 的识 别及 监测 提 供 一 种 快 速 简 便 的 方 法 f r a n c i s等 应 用 s o n o c o t 分析 仪发 现恶 性 肿瘤 患 者 存 在 血 液高 凝 状 态 p i v a l l i z z a等采用 同样方法相继研究 了围手术起尿毒 症患 者及 肿瘤 患 者的凝 血状 态 而 且 尿毒 症患 者 有 明显的纤维蛋 白溶解减缓 p o 0 5 提示我们对 此类应严防血栓形成的危险 5 局 限性 虽然 s o n o c l o t 分析仪 能为我们提供血栓形成 过程 的全 部信 息 包 括凝 血 因 子 和 血小 板 情 况 而 且不同形状的曲线能直接反应 出血栓异常存在 的 位置 但该仪器也存在一定的局限性 测定参数少 1 7 4 临床血液学杂志 第 2 7卷 结果不够稳定 对抗血小板药物方面的监测还不全 面与完善 mi d h a e l 报道 s o n o c l o t 测 试 的缺 点 是容易受年龄 性别和血小板数量 以及获取 曲线 信息的主观因素的影响 同时缺乏与曲线不同部位 相关 的生 理 学 证据 所 测 的 参 数重 复性 不 太 好 特 别是 血小板 功 能 此外 s a mr a等 报 道 用 s n o n c l o t 分析仪检测 的血小 板功能不随阿司匹林输注 的 变化而 变 化 说 明对 服用 阿 司 匹林 的患 者 血 小板 功 能 的监测 不敏感 为克服 以上 这些 局 限 性 问题 可以从床旁检测转移到中心实验室 定期进行质量 控制 由培训熟练 的专业人员操作 另外 开发新 的 测试参数来监测抗血小板药物的使用情况 6 结语 s o n o c l o t 分析仪可广泛应 用于临床监测 凝血 及血小板功能 提示出血倾 向 指导临床治疗 但它 同其他任何实验室检查一样 不应将 s o n o c l o t 分析 仪 的结 果作 为诊 断 的唯一 依 据 必须 与 患 者 的具 体 病情及其他实验结果综合考虑 参考 文献 1 mi cha e l a mi c ha e l t c hr i s t i ne r e t a 1 pl a t e l e t f u n c t i o n mo n i t o r i n g wi t h t h e s o n o c l o t a n a l y z e r a f t e r i n v i t r o t i r o b a n a nd he p a r i n a dmi n i s t r a t i o n j j t h o r a c c a r d i o v a s c s u r g 2 0 0 6 1 3 1 1 3 1 4 1 3 22 e 2 j n athan h wat e r s d av i d g e t a 1 b l e e d i n g i n a p a t i e n t r e c e i v i n g p l a t e l e t a g g r e g a t i o n i n h i b i t o r s j a n e s t h a n a l g 2 0 0 1 9 3 8 7 8 8 8 2 3 c ar oi i n e u ni i s s n mar ti n e ng s tr o m mo n i t o r i n g f o n d a p a r i n u x w i t h t h e s o n o c l o t j b l o o d coa g ui fi br i n ol ys i s 2 007 1 8 61 9 62 2 4 mi chae l t an t oi ne t te mon n r e z a tav akoli e t a 1 ka ol i n ba s e d a c t i v a t e d c o a gul a t i on t i me me a s u r e d by s ono c ot i n pa t i e nt s un de r go i n g c ar diop u l mo n a r y b y p a s s j j o u r n a l o f c a r d i o t h o r a c i c a n d va s c ul a r ane s t he s i a 2 0 07 2 1 52 4 5 28 i s d on g y nut ta l l g a o i i ve r w c e l a 1 apr ot i ni n d oe s n ot pr ol on g t h e so no c l ot ap r o t i ni n i n s e n s i t i v e a c t i v a t e d c l o t t i n g t i me j j o u r n a l o f c l i n i c a l ane s t h e s i a 2 0 07 1 9 42 4 4 28 6 hi i de p i e ym ai e x a nd e r wahb a l i s e b j ei la e t a 1 so no c l o t a na l y s i s i n c or on a r y a r t e r y s ur ge r y a c ompa r i s on be t we e n pa t i e nt s wi t h u ns t a bl e c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e t r e a t e d wi t h e n o x a p a r i n b e f o r e su r ge r y a nd pa t i e nt s wi t h s t a bl e c o r o na r y a r t e r y di s e a s e n o t t r e a t e d wi t h e n o x a p a r i n j j o u r n a l o f c a r d i o t h o r a c i c a n d va s c u l a r an e s t h e s i a 2 0 0 8 2 2 6 7 0 6 74 e r 王仕刚 龙村 高 国栋 用 s o n o c l o t 分 析仪测评 体外循 环后凝血功能的改变 j 中国体外循 环杂 志 2 0 0 8 6 4 2 20 22 2 8 3 高顺利 薛玉 良 王洪武 s o n o c l o t 分 析仪 在体 外循环 冠脉旁路移植 术中的应 用评价 j 包 头医学 院学报 2 01l 2 7 1 46 48 9 f e r r ar i s v a f e r r ar i s s p s aha s p e t a 1 p e r i o p e r a t i v e b l o o d t r a n s f u s i o n a n d b l o o d c o n s e r v a t i o n i n c a r d i a c s ur ge r y t he c i e t y o f t hor a c i c s u r g e on s a n d t he s o c i e t y o f c a r d i o v a s c u l a r a n e s t h e s i o 1 o g i s t s c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e j an n th o r a c s u r g 2 0 0 7 8 3 s 2 7 一 s 86 r 1 0 c a s utt m kr i s t of f y a s c hue p f e r g e t a 1 ef f e c t s o n c o a g u l a t i o n o f b a l a n c e d 1 3 0 0 4 2 a n d n o n b a l a n c e d 1 3 0 0 4 h y d r o x y e t h y l s t a r c h o r g e l a t i n c o mp a r e d wi t h b a l a n c e d ri n g e r s s o l u t i o n a n i n v i t r o s t udy us i n g t wo d i f f e r e n t vi s c oe l a s t i c c o a gul a t i on t e s t s ro te mtm a n d s on oc i ot tm j b r i t i s h j o u r n a l o f an a e s t h e s i a 2 o 1 0 1 0 5 2 7 3 2 8 1 1 1 vi k ram a gg ar wai p onam ma i ho tr a kap or m i nati ch udhury e t a l ut i l i t y o f s o n o c l o t a n a l y s i s a n d t r a n e x a mi c a c i d i n t e t r a l o g y o f f a l l o t p a t i e n t s u n d e r g o i n g i n t r a e a r d i a c r e p a i r j an na l s of ca r d i a c ana e s t he s i a 2 o1 2 1 5 2 6 3 1 1 2 3 gr e g r y a wi i l i am c mar k h e t a 1 c o a g u l a t i o n t e s t s p r e d i c t b l e e d i n g a f t e r c a r d i o p u l mo n a r y b y p a s s j j c a r d i o t h o r a c v a s c an e s t h 1 9 9 7 8 1 5 8 23 1 3 k amad a y y amaka ge m nl l ya t e t a 1 ce l i t e a c t i v a t e d v i s c o me t e r s o n o c l o t c a n me a s u r e t h e s u p p r e s s i v e e f f e c t o f t r a n e x a mi c a c i d o n h y p e r f i b r o l y s i s i n c a r d i a c s u r g e r y j j an e s h 2 0 0 1 1 5 1 7 2 1 1 4 翁亦齐 喻 文立 刘伟 华 等 活体 肝移 植术 患 者围 术 期凝血功能变化 j 山东 医药 2 0 1 0 5 0 5 1 7 3 7 4