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第十六章肿瘤Tumour 肿瘤 是机体中正常细胞 在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物 特性 不因病因消除而停止增生 它不受机体生理调节正常生长 而是破坏正常组织与器官 第一节肿瘤概论 良性肿瘤恶性已成为目前死亡常见原因之一 男性为第二死因 女性为第三位主要死因我国最常见的恶性肿瘤城市依次为 肺癌 胃癌 肝癌 肠癌 乳腺癌农村依次为 胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 肠癌 目的 明确肿瘤性质 组织来源 有助于选择治疗方案并能提示预后 形态学根据肿瘤生物学行为对机体影响 1 1肿瘤分类 良性 来源组织 瘤癌 来自于上皮组织恶性肉瘤 来自于间叶组织胚胎性肿瘤 神经母细胞瘤 肾母细胞瘤交界性 生物学行为显示良性与恶性之间类型 肿瘤 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称 瘤 或 病 如恶性淋巴瘤 精原细胞瘤 白血病 何杰金病等 有的肿瘤虽然为良性 但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压 肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖 尚未完全了解 1 2 1环境因素1 化学因素2000年前 英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关 20世纪初 日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌 动物模型 目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤 1 2肿瘤病因 烷化剂 生物学作用类似X射线可致癌变 突变和畸变 如有机农药 硫芥 消毒剂 灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等 1 化学因素 多环芳香烃类化合物3 4苯并芘 易致皮肤癌与肺癌 氨基偶氮类为染料类 纺织品 食品 饮料 易诱发膀胱癌 肝癌 亚硝胺类 与食管癌 胃癌和肝癌发生有关 霉菌毒素和植物毒素黄曲霉素 B1 B2 苏铁素 黄樟素等 其它金属致癌剂 铬 砷 皮肤癌 1 化学因素 电离辐射放射线 致皮肤癌 白血病 紫外线致皮肤癌 其它烧伤深瘢痕长期存在易癌变 皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌 与局部刺激有关 2 物理因素 主要为病毒因素 如EB病毒与鼻咽癌等 单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关 DNA肿瘤病毒致癌病毒RNA肿瘤病毒此外 寄生虫与肿瘤有关 3 生物因素 埃及血吸虫膀胱癌华枝睾吸虫肝癌日本血吸虫大肠癌 4 寄生虫 遗传因素与人类癌症的关系虽无直接证据 但癌症有遗传倾向性 即遗传易感性 如结肠息肉病综合征 内分泌腺瘤病 乳癌 胃癌等 1 2 2机体因素 内分泌因素与肿瘤发生有关的激素 较明确的激素为雌激素 如雌激素及催乳素与乳癌有关 子宫内膜癌与雌激素也有关 免疫因素先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤 其它因素营养 微量元素 精神因素等 恶变过程 细胞增生 DNA复制过度 细胞周期功能紊乱 细胞永生化 逃逸凋亡 血管增生 转移浸润等分子机制 癌基因激活 抑癌基因失活 修复相关基因功能缺失 凋亡机制丢失 端粒酶过度表达 信号转导调控紊乱 浸润转移 1 3肿瘤病理及分子事件 正常细胞单纯性增生细胞数量增加 层次增多 厚度增加 细胞形态与排列 结构正常 无核分裂象 不典型增生细胞增生活跃 核分裂象增多 出现细胞与组织结构的不典型性 级 细胞异型性 主要累及上皮层下1 3 级 介于 与 之间 级 细胞异型重 累犯上皮全层 1 3 1恶性肿瘤的发生发展过程 致癌因素 致癌因素 致癌因素 癌前病变粘膜白斑 消化道腺瘤 乳腺囊性增生 慢性溃疡长期不愈等原位癌癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的磷状上皮内 尚未破坏基底膜 侵润性癌突破基底膜 呈生芽状伸入间质 1 3 1恶性肿瘤的发生发展过程 10年 3 5年 1 3 2肿瘤细胞增殖周期 周期素 cyclin 和细胞周期依耐性蛋白激酶 CDK 的调节 保持细胞周期运行 静止期 恶性肿瘤的分化程度不同 其恶性程度不一 高分化 级 细胞接近正常分化程度 恶性程度低中分化 级 中度恶性低分化 或未分化 级 核分裂象多 恶性程度高 恶性肿瘤 1 3 3肿瘤细胞分化 分化不仅表现在形态上的程度不一 同时表现其功能上的不同 组织化学相应变化 核酸增多酶的改变糖原减少 直接蔓延 淋巴道转移 多数为区域淋巴结转移 但也可出现跳跃式淋巴结转移 淋巴结肿瘤细胞血道转移绕过淋巴结淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管 1 3 4肿瘤转移 皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿 如乳癌可呈 橘皮样 改变 毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血 可呈炎症表现如炎性乳癌 皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节 种植性转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移 血道转移门脉系统腹腔肿瘤肝脏体循环四肢肉瘤肺脏椎旁V系统脊柱 肿瘤免疫是指间接或直接消溶肿瘤细胞的免疫效应功能固有 巨噬细胞 自然杀伤细胞和中性白细胞分泌的肿瘤坏死因子获得 T B细胞介导 1 3 5肿瘤免疫学特征 临床表现决定于肿瘤性质 发生组织和所在部位以及发展程度1 4 1局部表现 肿块 良性 生长慢恶性 生长快 相应转移灶 1 4肿瘤临床表现 疼痛肿块的膨胀生长 破溃或感染等使神经末稍或神经干受刺激或压迫刺痛 灼热痛 隐痛或放射痛 溃疡供血不足 继发感染溃烂 1 4 1肿瘤局部表现 出血体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃 血管破裂 出血上消化道下消化道出血胆道与泌尿道呼吸道阴道 1 4 1肿瘤局部表现 梗阻肿瘤致空腔脏器梗阻 部位不同 症状不同完全性梗阻不完全性 1 4 1肿瘤局部表现 转移症状区域淋巴结肿大 相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张 骨转移 疼痛或触及硬结 病理性骨折 腹水 血胸等 1 4 1肿瘤局部表现 良性无明显全身症状 或仅有非特异性的全早期恶性身症状 如贫血 低热 消瘦乏力等恶病质 恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现 1 4 2肿瘤全身表现 一 病史 1 年龄儿童多为胚胎性肿瘤或白血病青少年多为肉瘤成人多为癌2 病程良性长 恶性短3 个人史及过去史乙肝与肝癌相关 家族遗传史如胃 大肠癌 1 5肿瘤诊断 二 体格检查 全身检查 确定是否肿瘤 良恶性 转移与否及范围 了解全身重要脏器功能 决定治疗方案 1 5肿瘤诊断 局部检查目的 肿瘤来源与周围关系 发展范围 区域淋巴转移部位 可分析肿瘤性质及组织来源形态 硬度 癌 硬肉瘤 较软内容血管瘤 有压缩性活动度 良性 活动度大恶性 侵润性生长 活动差与周围组织关系区域淋巴结有无肿大 1 5肿瘤诊断 三 实验室检查1 常规化验 三大常规化验贫血 消化道出血 肿瘤血尿 泌尿系肿瘤大便隐血 消化道肿瘤 1 5肿瘤诊断 生化检查酶学检查 碱性磷酸酶 AKP 肝癌 成骨细胞瘤 酸性磷酸酶 前列腺癌 LDH 肝癌 恶性淋巴瘤 激素 性激素 甲状腺素 甲状旁腺素 绒癌 绒毛膜促性腺激素 1 5肿瘤诊断 2 肿瘤标示物检查 1 定义 指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质 在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微 TumorMarker一词于1978年在美国召开的人类肿瘤免疫诊断大会上提出的 次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学大会上被确认 并公开引用 1 5肿瘤诊断 2 临床常用的肿瘤标志物 甲胎蛋白 AFP 1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP 次年在肝癌患者血清中现AFP升高 1970年后应用于临床 AFP为单链多肽 基因位于第四对染色体上 1 5肿瘤诊断 甲胎蛋白 AFP 临床意义 1 正常值 500ug L 持续4周AFP在200 500ug L 持续5周并排除其他原因的AFP升高 癌胚抗原 CEA 1965年发现的一种糖蛋白 是癌组织和胎儿细胞共有的抗原 常用的测定方法为放射免疫法 RIA 正常值 不吸烟者为2 5 5ug L吸烟者为3 10ug L临床应用 1 良性疾病时可轻度升高 2 恶性肿瘤时升高且与分期有关 3 根治性切除术后可降到正常水平 4 肿瘤复发时可再度升高 可用于效判定及估计预后 3 基因诊断 1 基因点突变的检测 2 基因扩增的检测 3 表达异常的检测 4 重排 缺失 多肽性的检测 5 原位杂交 四 影像学检查1 X线检查 应用于临床最早 最广的之一 1 透视及平片检查 肺 纵隔 骨 乳腺 2 造影检查A 钡剂造影检查 消化道检查食道钡餐透视上消化道钡餐透视全消化道钡餐透视钡剂灌肠 1 5肿瘤诊断 B 血管造影检查 介入学检查与治疗C 排泻性造影检查口服及静脉胆道造影静脉肾盂造影D 逆行插管造影检查逆行肾盂输尿管造影逆行胰胆管造影 ERCPE 空气造影 腹膜后充气造影 3 特殊X线检查断层摄影 干板摄影 钼靶摄影 2 电子计算机断层扫描 CT X线技术水平面扫描 平扫和增强扫描 造影 3 超声影像B超判断囊性与实质性肿块超声引导下经皮穿刺活检Doppler超声检查4 放射性核素显像131I32P99mDe 1 核素功能测定仪 甲状腺 肾脏 2 照像机 Camera 将人体内发出的 射线成像 显示脏器的结构及功能 5 远红外热像检查用于浅表肿瘤的诊断6 发射性计算机断层仪 ECT 7 核磁共振 MRI 可在三个面上扫描 水平面 矢状面 冠状面 无放射性损害8 正电子发射型计算机断层 PET 五 内窥镜检查 检查 录像 活检和治疗1 纤维光导内窥镜 胃镜 肠镜 支气管镜2 腹腔镜 腹腔内检查 气腹下 3 宫腔镜 子宫腔检查及治疗4 膀胱镜 泌尿系检查 1 5肿瘤诊断 六 病理学检查 非常重要1 细胞学检查 1 脱落细胞学检查 痰 胸水 腹水 2 粘膜细胞 食管拉网 粘膜刷片 3 针吸活检 细针穿刺活检2 组织学检查 1 内窥镜活检 2 术中活检 冰冻活检 1 5肿瘤诊断 1 意义 合理制定治疗方案正确评价治疗效果判断预后 1 6肿瘤分期 TNM分期 2 TNM分期 T 原发肿瘤 Tumor Tis 原位癌To 未发现原发肿瘤 以转移灶为首发症状 T1 4在不同脏器的肿瘤有不同标准N 淋巴结 Node M 远处转移 metastasis Mo M1根据以上不同的T N M组合 可分四期 三分之一癌症是可以预防的一级预防 是消除或减少可能致癌的因素 防止癌症的发生 二级预防 是指癌症一旦发生 早期发现 早期诊断 早期治疗 三级预防 即诊断与治疗后的康复预防 提高生存质量及减轻痛苦 延长生命 1 7肿瘤预防 癌症3级止痛阶梯1 非吗啡2 小剂量3 口服4 定期 原则良性肿瘤 手术切除 包括包膜 交界性肿瘤 彻底切除 肿瘤及周围一定范围的正常组织 恶性肿瘤 以手术为主的综合治疗 1 8肿瘤治疗 期 以手术切除治疗为主辅一定的化疗 期 局部治疗 手术 放疗 及转移灶治疗 期 综合治疗一术前 中 后加放化疗 期 以全身治疗为主 并加局部治疗 减轻症状 对症治疗 一 手术治疗均为限期手或急诊手术1 预防性手术 治疗癌前病变2 根治性手术 适应于 早 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围 器官部分或全部 周围组织 淋巴结 3 诊断性手术 切除活检术切取活检术剖腹探查术 1 8肿瘤治疗 4 扩大根治术 根治范围 邻近脏器及区域淋巴结乳癌扩大根治术 根治 乳内淋巴结清除5 姑息性切除术 解除或减轻症状晚期胃癌伴幽门梗阻 胃肠吻合术晚期结直肠癌伴肠梗阻 肠造瘘术 吻合术胆道肿瘤伴梗阻 胆肠吻合 引流术喉癌 气管切牙术 6 其它手术 1 减瘤手术 减少肿瘤负荷 2 动脉插管化疗 栓塞 3 间接手术治疗 乳癌的卵巢切除术 4 急诊手术 出血 穿孔 梗阻 5 复发和转移灶的手术治疗 二 化学疗法 Chemotherapy 单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌 精原细胞瘤 Burkitt淋巴瘤急性淋巴细胞白血病等 1 8肿瘤治疗 1 化疗药物分类 按作用原理分细胞毒素类药物 烷化剂类 CTX 氮芥 卡氮芥 马利兰等 抗代谢类药 5 Fu MTX FT 207等 抗生素类 MMC ADM 更生霉素 争光霉素等 生物碱类 VCR 喜树碱 长春花硷等 激素类 雌激素 雄激素 肾上腺皮质激素 甲状腺激素等 其它 甲基苄肼 羟基脲 CDDP 碳铂等 2 根据药物对细胞周期作用分 细胞周期非特异性药物 氮芥 细胞周期特异性药物 5 f Fu 细胞周期时相特异药物 阿糖胞苷 3 化疗副反应白细胞 血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫能力降低 并发感染 4 给药方式 全身性用药 Iv PO iM局部用药 肿瘤内注射 腔内注射 局部涂抹 动脉内注入或局部灌注 大剂量冲击疗法全身化疗中剂量间断治疗 常用 小剂量维持治疗 三 放射治疗 Radiotherapy 1 放射源放射性同位素 射线 可做内 外照射X线治疗机 深部X线 现已很少用 60钴治疗机外照射治疗直线加速器近距后装治疗机 腔内照射治疗植入放疗 放射性物质植入肿瘤内 1 8肿瘤治疗 2 根据对放射敏感性可分为三类 1 高度敏感的肿瘤 造血系统 性腺 淋巴病 多发性骨髓瘤 2 中度敏感的肿瘤 鼻咽 宫颈 乳腺 皮肤 肺 食管 3 低度敏感的肿瘤 消化道 软组织肉瘤 骨肉瘤 四 生物治疗免疫治疗 卡介苗 短棒状杆菌 麻疹疫苗等 主动免疫 IL 2 INF 基因治疗 基因工程技术 1 8肿瘤治疗 五 中医中药治疗辅助治疗应定期随访 通常用3年 5年 10年的生存率来表示其治疗效果 1 8肿瘤治疗 体表肿瘤 是指来源于皮肤 皮下组织 皮肤附件等浅表软组织的肿瘤 第二节常见体表肿瘤与肿块 一 皮肤乳头状瘤系表皮乳头样结构的上皮增生所致 同时向表皮下乳头状伸延 易恶变为皮肤癌 诊断要点1 乳头状疣 1 非真性肿瘤 多由病毒引起 2 表面乳头状突出 见多根细柱状突 3 有时可自行脱落2 老年性色素疣 1 多见于头额部近发际 显露部位或躯等 2 高出皮面 黑色 斑块样 表面干燥 3 基底平整 不向表皮下延伸 治疗要点1 一般治疗 密切观察瘤体的生长速度 如局部扩大增高 出血破溃则有癌变可能 2 手术治疗 怀疑癌变者 局部切除 老年性色素疣 二 皮肤癌诊断要点1 皮肤基底细胞癌 1 好发于头面部 来源于皮肤或附件基底细胞 2 发展缓慢 呈浸润性生长 3 破溃者呈鼠咬状破溃边缘 4 很少有血道或淋巴道转移 皮肤基底细胞癌 分型 浅表型 皮损表浅 好发于躯干 多个粉红色平坦型病变 类似银屑病 湿疹或脂溢性皮炎 结节溃疡型 最常见 表皮覆盖的丘疹 类似毛细血管扩张症 中心部常见溃疡硬化型 形态多样化 一般为黄白色和苍白色 边界不清 术后易复发色素型 皮肤呈深棕色或黑色素样 与恶性黑色素瘤类似 容易误诊 治疗 对放射线敏感故可行放疗 也可手术切除 2 鳞状细胞癌 诊断要点 1 早期可呈溃疡 常继发于慢性溃疡或慢性窦道 2 表面呈菜花样 边缘隆起不规则 3 底部不平 易出血 常伴感染致恶臭 4 可局部浸润及区域淋巴结转移 治疗 手术治疗为主 区域淋巴结清扫 放疗亦敏感 但不易根治 三 痣与黑色素瘤1 黑痣 为良性班块皮内痣 痣细胞位于表皮下 真皮层生长后可高出皮面 表面光 存有汗毛 很少恶变交界痣 位于基底细胞层 向表皮下延伸 局部平扁 色素深 痣细胞易受激惹 受外伤或感染后易恶变 多位于手和足 混合痣 两者同时存在 黑痣 治疗 1 一般治疗 皮内痣可定期观察2 手术治疗交界痣和混合痣 亦早期切除 送病理检查 切除时强调完整切除 忌作不完整的切除或化学烧灼 2 黑色素瘤 高度恶性肿瘤 好发于白种人 澳大利亚为高发国家 起源于神经嵴的黑色细胞 部位 皮肤 口腔 消化道 呼吸道 生殖系统粘膜 眼球睫状体 虹膜及脑膜的脉络膜等处年龄 35 55岁和65岁两个高峰病因 1 紫外线照射 2 色素痣恶变 多有遗传家族史 巨毛痣8 10 恶变 发生于特殊部位如头皮手掌足底阴茎 常为交界痣 摩擦容易恶变 3 内分泌 雌激素增加发生恶性黑素瘤的危险性 黑色素瘤 黑色素瘤 色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶性黑素瘤的可能 颜色 杂色常为恶性病变的信号 边缘 常参差不齐呈锯齿状改变 表面 不光滑 粗糙 鳞形或片状脱屑 渗液或渗血 病灶周围皮肤 水肿或丧失原有光泽 感觉异常 局部常有发痒 灼痛或压痛 恶性黑色素瘤临床表现 恶性黑色素瘤的不同分型有相应的临床表现 1 雀斑型 低度恶性 本型常于老年面部雀斑病变基础上发生 2 表浅蔓延型最常见占60 湿疹样外观 好发肢体 躯干 3 结节型恶性度高 好发背部 播散途径主要通过淋巴播散 血道播散和直接播散 恶性黑色素瘤临床病理分期 表皮层 真皮乳头层 真皮乳头层和网状层之间 网状层 皮下组织 恶性黑色素瘤治疗 一 外科手术1 切除活检病灶周围0 5 1cm2 原发灶切除浅表型1mm 切除2 3cm高度厚型 4mm 切除3 4cm3 淋巴结清扫病灶 1mm不做预防性清扫 1 4mm预防性清扫二 化疗晚期三 其他白介素 干扰素等 恶性黑色素瘤预后 3 6月随访1次1年后每六个月随访1次2年后每年随访1次 四 脂肪瘤为正常脂肪样组织的瘤状物 好发于四肢 躯干 境界清分叶状 手术切除 诊断要点1 好发于四肢 躯干 2 境界清楚 呈分叶状 质软 可有假囊性感 无痛 3 生长缓慢 可达巨大体积 多发者体积较小 有家族史 治疗要点1 一般治疗 无症状者可不予处理 定期观察 2 手术治疗 瘤体部位深者可恶变 应及时切除 腹股沟区 腋窝 锁骨上区的脂肪瘤 行手术切除时应防止损伤血管 神经 五 纤维瘤及瘤样纤维病变诊断要点1 黄色纤维瘤 位于真皮层及皮下 多见于躯干 上臂近端 直径一般小于1cm 常由不明外伤或小丘疹所致 肿块质硬 边界不清 呈浸润感 呈深咖啡色 2 隆突样皮纤维肉瘤 源于皮肤真皮层 表面皮肤光滑 似瘢痕疙瘩样隆突于表面 多见于躯干 低度恶性 具有假包膜 3 带状纤维瘤 位于腹壁 为腹肌外伤后或产后修复性纤维瘤 常夹有增