成立高血压防治研究方案中心可行性报告.doc

关于成立云南省第一人民医院高血压诊疗研究中心的可行性报告第一部分 高血压防控情况一 全国高血压防控工作情况（一）基本情况高血压是当今世界最常见的慢性非传染性疾病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，同时心血管疾病的死亡率、致残率等也居高不下，严重危害着人类的健康。因此提高对高血压的认识，早期发现、及早预防、及时治疗有极其重要的意义。最新调查数据显示，目前中国已有3亿的高血压患者，每年新增高血压病例达1000万。中国人群属于高盐饮食群体，食盐人均摄入量为10.5-12 g/天，而且饮食结构具有高钠低钾的特点，高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多。高血压病作为一种慢性非传染性疾病，其多年积累、逐步进展以及没有单一有效预防措施的特点决定了对其有效防治的复杂性以及“防”和“治”的不可分割性。一方面，大量高血压人群既得不到医疗体系的关注，也不能从疾控体系得到应有的个体化服务，处于“两不管”的境地，而这一人群恰好是开展心血管一级预防（即针对危险因素进行预防）的重点对象。另一方面，对于已患病者的生存和生活质量有重要意义的二级预防（遏止心梗、脑卒中等终点事件）工作，在原有的只治不防的应急医疗体系下也得不到根本的落实。伴随着我国工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国高血压患病率从1959年的5.9%上升到2002年的18.8%，估计我国现有3亿高血压病人。高血压是心脏病、脑卒中、肾脏病和糖尿病发病和死亡的最大的危险因素，心脑血管病死亡已占我国总死亡构成的41%，每年200万人死亡与高血压有关，高血压已成为重要公共卫生问题。高血压发生的主要危险因素是高盐饮食、超重/肥胖、过量饮酒和长期过度精神紧张。我国现有超重2亿人，肥胖6千万人，人均每日食盐摄入量为12克。我国居民的高血压知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。（二）防控情况1、掌握流行状况。我国先后于1959年、1979年、1991年和2002年分别进行四次全国大规模人群高血压调查，掌握了我国居民高血压患病率的持续增长态势，人群高血压防治的知晓率、治疗率及控制率状况，为我国卫生政策和高血压防治策略的制定提供了科学依据。2012年，国家心血管病中心组织开展我国第五次全国高血压及相关疾病抽样调查。计划在全国31个省市抽样调查15岁以上居民50万人，目前调查已正式启动实施，计划于2015年完成。 2、组建国家心血管病中心，加强心血管病综合防治体系能力建设。 2004年，卫生部（现卫计委）依托中国医学科学院阜外心血管病医院建立了卫生部心血管病防治研究中心。在此基础上，2009年11月，中编办批准成立国家心血管病中心，标志着我国在心血管病综合防控体系建设上迈出了关键性一步。目前该中心正在组建过程中，各地也依托省级心血管病防治办公室，通过开展高血压规范化管理等工作，加强培训和现场指导，提升基层医疗卫生机构防控心血管病的能力和水平。 3、社区人群防治取得宝贵经验。 2005年起，在23个省（区、市）逐步开展全国社区高血压规范化管理工作，旨在推动社区开展高血压规范化管理，改善血压的控制状况，降低心脑血管疾病的发生率和死亡率。目前项目已管理高血压患者57万，并取得明显成效，参与项目的患者干预管理满1年时，血压控制率达到60-70%。2009年起，我国启动实施基本公共卫生服务项目，由基层医疗机构免费为群众提供建立健康档案、高血压患者管理等公共卫生服务，对确诊的高血压患者进行登记管理并每年随访4次。截至2012年6月底，全国共管理高血压患者6612.6万人。2011年，国家心血管病中心在北京试点开展了功能社区职业人群以高血压预防与控制为重点的心血管病健康管理服务，开发了多项针对职业人群高血压防治的适宜技术，以提高职业人群高血压规范管理水平。目前项目工作已经进入中期评估阶段。 4、防治指南和技术规范获得推广应用。 我国于1999年制定了中国高血压防治指南（以下简称指南），并于2005年和2010年两次对指南进行修订，依据指南的基本原则和要求，制订基层高血压防治手册和技术规范并对全国二三级医院医生进行培训，对我国高血压临床实践和社区防治发挥了极大的推动作用。2009年，卫生部组织制订了中国高血压防治指南（基层版），免费向10万名基层医生发放，并对其开展教育培训工作，以提高基层医生防控高血压水平。自2005年起，国家心血管病中心每年均编辑出版中国心血管病年报，跟踪国内外心血管病临床研究重大进展。2012年，国家心血管病中心组织制订我国首部血压测量指南，为血压测量规范化提供指导。 5、开展健康教育，提高群众知识水平和防治意识。 为加强高血压防治宣传，1998年卫生部将每年10月8日定为“全国高血压日”，至今已有14年，每年确定一个宣传主题，积极开展宣传活动。通过高血压防治宣传行动，逐渐创立起有利于高血压人群防治的社区支持性环境，提高了群众有关高血压防治的知识和意识。（三）工作展望1、2012年5月，卫生部会同发展改革委、财政部等15个部门联合印发了慢性病防治工作规划（2012-2015年）（以下简称规划），明确提出到2015年，35岁以上成人血压知晓率达到70%，高血压患者规范管理率达到40%，管理人群血压控制率达到60%的目标。 2、制订规划实施方案，通过开展基层高血压规范管理、重点地区减盐、推广维持体重适宜技术等工作，切实落实规划提出的目标。 3、继续加强高血压及心脑血管疾病监测评估工作，及时掌握我国人群高血压患病情况。通过扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强对高血压高危人群的管理，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。二 云南省高血压防控工作情况（一）基本情况2013年10月-2014年6月抽样调查昆明地区18岁以上常住人口11396人,结果表明，昆明市18岁以上成年社区居民高血压患病率为21.91，标化患病率为20.75，低于全国高血压发病率水平。与周边城市如四川省成都市和贵州省清镇市等城市社区居民发病率接近，且轻症患者居多(1级高血压占高血压患者总数的74.08)。但高于广州市、武汉市等国内高血压发病率较低的省会城市，与昆明市2003年高血压患病率调查结果(调查人群患病率为13.0)相比明显升高。社区居民高血压患病率随着年龄增加而逐渐升高，男性SBP与DBP均高于女性，1844岁男性患病率高于女性，45岁以后女性患病率逐渐高于男性，与20l0年中国成年高血压患病情况凋查结果相似。社区居民血压平均水平(SBP:118.87 mmHg，DBP:76.85mmHg)低于2010年调查中国成年人血压平均水平(SBP:130.8mmHg，DBP:80.4mm Hg)。但是，高血压患病知晓率、服药率及控制率均远低于以上周边城市，甚至低于清镇市农村地区的“三率”，尤其是控制率较低。与昆明市2003年全市调查情况相比(2003年知晓率为48.80，治疗率为42.30，控制率为17.10)，仅知晓率略有提升，治疗率和控制率基本持平，社区管理和患者个人管理能力有待于提高。（二）防控情况 昆明市正在努力通过广泛的宣传、培训等措施将高血压预防和干预措施前移，加强高血压患者分级管理和规范治疗，同时强化患者自我管理，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低并发症的发生率及死亡率。第二部分 建立高血压诊疗研究中心的可行性一、建立高血压诊疗研究中心的必要性（一）建立高血压中心是符合人民健康实际需要。国内发达地区已有一整套的高血压患者管理先进经验，并且高血压疾病是作为省卫计委分级诊疗的试点病种，建立高血中心正是顺应了现有心血管疾病诊疗及分级诊疗的大趋势。国内流行病学调查显示，高原少数民族地区高血压患病率较高，且高血压的知晓率、服药率以及控制率均很低。地处高原边陲、少数民族众多的云南省，高血压防治现状不容乐观，一方面长期以来大多数高血压患者得不到规范化治疗、治疗后没有规范化的健康指导和干预，血压情况控制不理想引发更多的心血管疾病。另一方面过度医疗，占用更多医疗资源，分级诊疗落实不到位。国内其他发达社区早在2005年就已开始着手进行高血压疾病中心的建设并且已和社区分级诊疗展开了积极合作，已经取得了阶段性成果，事实证明高血压中心的建立对于高血压疾病的控制和研究、整合医疗资源，合理分配有着不可估量的作用。所以设立一个专业的机构来整合资源，推动我省高血压疾病的诊疗规范，迫在眉睫。目前云南省内还没有那一家三甲医疗机构与下级医疗机构合作建立高血压中心，我院作为云南省著名的三甲医疗机构和业界翘楚，有必要也有义务起到先锋模范作用，在省卫计委与医院的政策指导下，结合我院现有人力资源，联合下级医疗机构统一开展工作，努力缩短与发达地区的差异，响应国家号召落实分级诊疗政策，探索云南高血压防治的规范向外推广，最终达到为云南省各族人民健康保驾护航的作用。（二）设立高血压中心是推动分级诊疗的有力保障。现在我院（云南省第一人民医院心血管内科）每周有六天门诊，每月接诊量达到7000人次左右，其中60%左右为高血压患者，高血压患者中大多数伴随其它心血管疾病，这只是门诊数据，科室每年住院患者达到4000余人次，住院患者中高血压占比例更是达到了50%。这只是我院一家三级甲等医疗机构的数据，截止2015年12月底云南省共有18家三级甲等医院，按照这个数字单三甲医院每年就已面对大量的高血压病人，如何规范地管理此类病人，坚持做好长期地随诊与数据管理工作任务艰巨，应引起我们的足够重视，设立一个专门的诊疗研究机构对该类病人进行长期规范的管理与健康指导可以与下级医疗机构建立长期合作，规范推开分级诊疗，从而自上而下的形成一整套管理规范从根本上降低发病率，提高知晓率、控制率，提高患者生活质量，减少患者及家属的负担，节约社会卫生资源。2015年底国家卫计委结合中国的实际国情和需要颁布了确定高血压为分级诊疗试点病种，已足见高血压疾病已成为全国患病效率靠前的疾病，随着对高血压研究的日益深入，防治形势不断变化，面对心血管病复杂而繁重的一级和二级预防任务，我省高血压防治的人才培养、基础研究、规范化干预治疗及跨学科跨部门合作等方面存在诸多问题，为了改变现状，建立科学有效的高血压管理模式，使我省高血压防治工作有很大的进步，需将高血压诊断、治疗、科研等做到 “实体化”、“品牌化”、“规范化”。形成完整的一套标准用积累经验，为下一步的其他病种的分级诊疗做好示范工作。（三）建立高血压中心做好实现“昆华”品牌的战略性发展。遵循我院领导做大、做强“昆华品牌”的发展思路，突破“治病救人”这一医疗机构的传统定位，建立心血管病“防治一体”的综合平台，与社区基层医疗机构开展紧密合作，真正实现战略性外延为更广泛的人群提供更加全面的健康服务显得至关重要。打造预防为主，全面控制，有力降低的全新健康理念，对有限的人、财、物资源进行整合，发挥各家所长，团结协作，遵循最新且符合循证的原则，积极开展科研合作，对阶段性成果进行及时总结，并在每一个防治层面推广应用，打造一个体现“防治一体”跨部门、跨学科构想的省级高血压防治中心势在必行。中心的建立，将为我院的品牌战略添砖加瓦。建立高血压诊疗研究中心将高血压患者进行合理化分级、全面管理，建立可以长期追踪管理的数据库，用于下一步的科研、教学研究工作，为下一步研究提供强大的数据支持，从中寻找到一套真正适合于高原人群高血压预防的可行性方案，从根本上降低高原人群的高血压发病率，从而降低并发症（如卒中、冠心病等）达到全面健康的目的。二、建立高血压诊疗研究中心的可行性论证（一）机构设置由卫计委牵头在医院建立云南省第一人民医院高血压诊疗中心（试点），主要工作由心血管内科负责实施，整合资源，先以医院就近社区基层医疗机构设置分1-2个分中心开展试点工作，争取在6个月内全面铺开，机构下设办公室负责协调工作，及制定可行性方案（具体内容分工请参照高血压诊疗中心机构职责示意图） 高血压诊疗中心机构职责示意图机构办公室负责两个中心的协调工作、日常资料、档案管理社区分中心社区医院医院中心心血管内科教 学科 研临 床教 学科 研临 床A:高血压数据库社区数据录入B:高血压入户调查资料收集C：与医院中心合作开展高血压相关研究。D：为医院中心开展循证医学提供数据保障 A:高血压门诊B:高血压病区C:高血压相关临床检查D:高血压分级评估E:接收下级分中心转诊危重病人A:高血压数据库终端管理B：高血压相关流行病调查C:循证医学D：康复治疗研究E：高血压相关评估标准流程的制定F：高血压管理模式云南省第一人民医院高血压中心（云南省第一人民医院）A:社区居民健康教育B:参与中心部分教学工作。C：接受学生社区实习A:社区高血压随访门诊B:高血压轻症及日间病房病区C:危急重症病人转诊。D:高血压病人日常用药咨询。E：社区高血压体检F：心血管疾病社区康复A：基层医师心血管疾病规范化培训B:高血压相关基层规范化培训教材的编写C:协助社区举办大型患者教育D:社区健康指导E:义诊F：会诊（二） 人员构成及岗位职责 1、人员构成：设名誉主任1名，主任1名，副主任2-5名，秘书1名，高血压健康教育培训专员1名，分中心设名誉主任1名、副主任2-3名、项目专员2-3名。 2、中心岗位职责 在云南省卫计委相关部门的全面监督下以云南省第一人民医院心血管内科、社区医疗机构试点单位为基础，配备一定数量受过专业训练、掌握高血压的基本理论、基础知识和基本操作技术，取得执业证书或相应医疗专业技术职称并具备独立工作能力的医护人员和工作人员。（1）中心名誉主任职责A负责全面指导中心建设工作，协调中心与卫计委各级医疗主管部门的各项综合事务，对中心硬件设施建设、人力资源建设提出全面的指导性意见。B负责监督中心主任对该学科的总体建设规划，发展目标，把握学展大方向C负责监督中心的人事调动及安排。D完成上级交付的临时任务。（2）中心主任职责A负责制定中心的年度发展计划、总结，协调中心与医院、分中心的各项综合事务，硬件设施建设。B负责该学科的总体建设规划，发展目标。C负责中心的人事调动及安排。D负责制定总中心、分中心每年的考核及培训方案。E完成上级交付的临时任务。（3）中心副主任职责A中心下设2-5名副主任，分管各个临床分中心及社区分中心的工作。B协助中心主任的工作，完成中心主任交给的任务。 C负责中心及分中心实际工作的开展，根据要求总中心设置副主任1-2名，每个分中心设置主任1名。D负责协调中心与分中心之间的所有问题（转诊、专家健康咨询协调、总中心对分中心的培训计划、义诊计划的制定及开展等）。（4）中心秘书职责A负责机构办公室的日常所有事物，协调中心内部人员及各项工作的开展。B完成中心主任及中心副主任交办的各类任务。C负责管理好机构的各类档案及患者随访材料。D负责高血压中心的硬件管理及维护工作，负责高血压中心初期的硬件建设实施工作。E负责高血压中心日常进修人员的教学安排及考勤管理工作。（5）中心高血压健康教育培训专员职责A接受中心主任、副主任的领导，完成各类与高血压疾病相关的诊疗、科研、教学、咨询工作。B定期接受中心协调安排，完成社区健康指导。C定期跟进社区医疗机构的培训工作。D完成上级交付的临时任务。E完成高血压患者数据库的日常维护工作。（6） 分中心名誉主任A负责全面指导所属辖区分中心工作，协调分中心与中心、政府各部门工作。B负责监督分中心主任的工作。C为分中心顺利开展工作提供支持。（7） 分中心主任A全面负责分中心的日常工作。B负责协调分中心与中心、辖区政府相关部门工作。 C负责制定辖区高血压防治的总体规划及实施方案。 D负责监督辖区高血压防治实施情况。E负责辖区高血压防治网络建设。 F完成上级交付的临时任务。（8） 分中心副主任A协助分中心主任工作。B具体负责分管工作。C完成主任交付的临时任务。（9） 分中心项目专员A协助主任、副主任完成相关工作。B负责项目具体实施。C负责与中心日常联系。D其它临时性工作。（三） 工作内容1、医院总中心工作内容（1）开设高血压门诊，争取在一定时间内建立云南省高血压诊疗研究中心，在医保可控范围内开设高血压日间病房。（2）规范高血压患者的管理，建立健全一整套符合实际可操作的分级诊疗就诊流程。(4)利用现有资源，高血压作为一种慢性疾病，中药治疗对其有较好的作用，辩证施治为祖国医学特色，中西医结合治疗高血压亦为目前治疗热点，高血压中心建设完成后可探索开展中西医结合治疗高血压及其他心血管疾病的研究。（5）整合医疗资源，形成合力，建立一整套从检查到治疗、随访、病情数据分析、康复指导、健康咨询的完整体系。（6）协助开展或独立开展与高血压及其他心血管疾病相关的研究，从根本上实现多学科的互动。（7）建立高血压患者样本资料库，对随访病人进行信息化管理，搭建医院、社区、患者三位一体的信息管理系统，减轻临床一线医师的工作强度，充分发挥患者主观能动性。(8)创立云南首个高血压患者互动平台，加强病人的依从性真正从根本上提高全民健康意识，提高医师的就诊效率，实现立体互动。（9）承担社区基层医疗机构相关的医师培训工作，长期对下级医疗机构派驻专家进行技术指导，与社区基层医疗机构达成长期战略性合作，合理分配医疗资源。总结经验，尽快编写一部对社区医疗机构的培训教材，统一标准，提高培训效率。（10）积极组织开展患者健康教育讲座、健康用药咨询，定期在总中心及社区分中心开展，结合微信平台协助社区开展重点病人入户调查工作，为患者提供全面系统的健康管理，提高患者的依从性。（11）完成医学院、下级医疗机构的学员带教及进修工作，争取在一定时间内完成具有高血压诊疗中心的特色培训资教材的编写工作，使学员能得到系统、实用的培训。（12）质量控制：建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、指南，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。（13）争取早日完成云南省高血压患者的认定标准、指南的修订，能够实现“病种鉴定”，能最大的减少医疗资源的浪费，为节约云南省医疗资源做出应用的贡献。2、社区分中心工作内容 （1）利用当地医疗卫生资源，争取多方参与，共同对以高血压患者管理工作。 （2）在总中心的指导下，建立准确、规范的患者档案。 （3）按要求做好高血压患者的随访管理。 （4）对重点患者进行入户随访管理。 （5）在总中心的指导下，负责辖区设立的高血压社区门诊、日间病房、住院病房的管理，正真实现分级诊疗工作。 （6）与中心共同开展高血压的相关研究，共同申报课题。 （7）做好高血压相关资料的收集工作。 （8）做好高血压数据库相关数据的录入工作。 （9）承担教学任务，负责医学院校学生的带教工作。 （10）负责总中心下派人员的日常管理工作。 （11）积极与总中心协调，做好管理高血压患者的会诊、转诊工作。 （12）做好社区居民及患者的健康教育工作。 （13）在总中心指导下，积极推广心血管病社区康复工作。（四） 主要功能和目标1、建立集高血压及其相关疾病的住院治疗、门诊就医、门诊随访、健康咨询、健康教育、高血压患者资料信息库和临床及实验室研究为一体的综合防治体系。 2、建立高血压的诊断和鉴别诊断的筛查方案，成为一个集临床医疗、科学研究和继续教育为一体的高素质的高血压专业机构。 3、建立以高血压为目标人群的高血压研究门诊、高血压中西医治疗专病门诊，以病人为中心，提高治疗率、控制率，解决疑难病例的诊断和治疗，提高整体防治水平。其特点是：（1）专业化的诊疗。检查不盲目，可以有效的利用医疗资源；（2）个体化的治疗。针对性更强，用药会更合理；（3）全方位的健康指导。各部门联合，指导更全面；（4）全过程的管理。医院与社区联合，全过程管理，提高管理质量，减轻医疗负担。4、建立云南高血压分级诊疗的范本，为下一步的分级诊疗工作提供可参照。标准，合理分配医疗资源，使医疗资源得到最大程度运用。（五） 设施及设备1、在云南省第一人民医院本部及社区医院开设高血压病区（集高血压门诊、高血压日间病房、高血压患者教育中心、高血压医师培训机构）为一体全面发展。2、按照卫计委下发的“关于做好高血压分级诊疗试点工作的通知”附件：“高血压分级诊疗服务方案”的要求配备相应的检查设备，设立高血压检查中心，为下一步高血压疾病鉴定打下坚实基础。3、医院本部及社区基层医疗机构配备一定数量的病床，用于住院病人及双方双向转诊使用，从根本上落实分级诊疗的精髓。4、配备一定的计算机信息化系统及设备用于高血压患者数据库的运行工作。5、经一段时间的准备建立高血压疾病实验室，使收集到的高血压数据能直接产生较好的社会效益，最终可将社会效益实现经济效益的完美转化。（六） 高血压中心的科研工作以研究高血压诊治和预防为需求导向，以高血压及其血管病变预测、预防和个体化医疗为研究重点，争创具有影响力的科研成果，建成高水平的高血压研究团队，成为在国内乃至国际上具有竟争力、影响力的高血压诊治研究中心。1、临床研究1）以脑卒中为重点的临床前靶器官损害（脑、心和肾）的早期筛查和预治。2）为未来争取更多的院士工作站在我院的挂牌工作提供研究资本。3）规范继发性高血压（原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压、睡眠呼吸暂停综合症等）的筛查和诊断规范。4）攻克难治性高血压的治疗。 5）高血压急诊处理。 6）青少年高血压的诊断及防治。 7）建立高血压的社区照顾路径、单纯高血压专科诊疗路径、高血压社区-专科双向转诊技术路径和社区-专科双向管理路径。 8）建立科学合理、运行顺畅的各部门、各学科共同管理高血压的协作机制。9、开展高血压中西医结合临床研究，结合云南得天独厚的动植物、药物资源，独立或联合开发有效的、成本相对较低的高血压中药方剂，中西医结合治疗。2、基础及应用研究1）血管生物学：血管功能及血管重塑。2）高血压药理。3）高血压规范管理。3、高血压流行病学及大规模临床试验1）云南地区高血压流行病学调查。2）大规模、多中心高血压临床试验。4、高血压分级诊疗社区防治模式的探索研究1）云南社区高血压管理模式。2）高血压社区管理网络中3-2-1级医院的功能定位及整合。3）信息化支撑下的社区高血压规范化管理。4）建立有效的双向转诊网络。5）打造社区心血管疾病康复、咨询、随访三位一体化网络。6）定点帮扶社区建立高血压规范化诊疗病房。（七） 高血压中心五年发展计划(2016-2011)1、充分利用高血压临床资源优势，打造高水平的研究队伍，强化机构建设，向一流团队迈进。 （1）与国内外高水平研究单位进行实质性合作，采用国际同行认可的标准和方法，结合自身特点，打造一支省内一流的集科研、教学、医疗三位一体的队伍。 （2）力争2年内成功申报省级内设机构，争取3年内建成省级重点实验室，5年内向国家级实验室迈进。 （3）借鉴国内外成功经验，制定高血压临床资源收集的若干标准规范，用于高血压中心日常管理实现可操作。 （4）为下一步其