AD枢神经系统巨细胞病毒感染的神经影像ppt课件.ppt

儿童中枢神经系统巨细胞病毒感染的神经影像 淮南新康医院影像科杜宇明ByDXYRadiographics2010 11 丁香园翻译 NeuroimagingofPediatricCentralNervousSystemCytomegalovirusInfection 巨细胞病毒 CMV 一种随处可见的病毒 常致无症状性或临床上良性的感染 然而 有两组病人 对巨细胞病毒感染的反应是相当严重的 即胎儿发育期感染和免疫力低下的人 先天性巨细胞病毒感染的神经学发现包括颅内钙化 移行异常 大脑和小脑的体积变小 脑室扩大 白质病变 有神经发育迟缓儿童中的这些发现的存在 使人联想到先天性巨细胞病毒感染的感染 即便孩子出生时没有症状 某些影像学特点也可能表明了未来症状性婴儿的神经学缺损 获得性巨细胞病毒感染在免疫受损病人中有可能是致命的 诸如感染有人免疫缺陷病毒或获得性免疫缺损综合症的那些病人 以及有实质器官或骨髓移植史的那些病人 巨细胞病毒是疱疹病毒家族成员 类似于这一家族的其它病毒 巨细胞病毒在细胞内可能悄悄潜伏 有后继复活的潜在可能性 巨细胞病毒嗜神经组织 在室管膜 生发基质 和毛细血管内复制 病毒经感染的体液诸如血液 尿 精液 子宫液 和乳汁传播 流行病学和临床特征 先天性巨细胞病毒感染是世界上最常见的先天性病毒感染之一 是美国最常见的宫内感染 胎儿感染由病毒经胎盘传播引起 妊娠期间经历原发感染的女性里尤为常见 当母亲经历首次感染巨细胞病毒时对胎儿最有害 先天性巨细胞病毒感染在这种案例中发生约32 40 然而 先天性胎儿感染也可能发生为再发母性感染的结果 当再发感染存在时 给胎儿传播率大约为1 5 尽管这些结合式胎儿感染典型地比原发母性感染要轻 但实际上儿童的神经学缺损已被报道 先天性感染来自于再发母性感染 大约7 10 有巨细胞病毒感染的新生儿显示了巨细胞包涵体病的症状 诸如小头畸形 脾大 血小板减少性紫癜 听力损失 和颅内钙化 其它症状包括出生重量轻 肝炎 肺炎 及神经学和血液学异常 胎儿较短孕龄时感染比发育晚期阶段感染的一般预后要差 出生后发生感染往往不会严重 这些病人甚或无症状 感音神经性听觉丧失 在巨细胞病毒感染的儿童中常见 10 15 感染的婴儿出生是存有症状 感音神经性听力丧失 50 的病人呈进行性 20 的病人有波动 认知和神经功能缺损 在出生时无症状的先天性巨细胞病毒感染婴儿大约有6 5 这些病人中所有神经学缺损的流行率约13 5 其它神经学缺损包括绒毛膜视网膜炎 可能导致视觉障碍 小头畸形 和癫痫发作 先天性巨细胞病毒感染回顾性诊断是困难的先天性巨细胞病毒感染的诊断建立于出生后第一个三周内 基于测定CMVDNA是否存在的尿 唾液 或血液的聚合酶链反应 PCR 的分析 先天性巨细胞病毒感染可能是以血液样本PCR分析为基础的回顾性诊断 血液样本一般贮藏一段时间 新生儿筛查中获得 3周后 CMVDNA的存在可能表明了围产期CMV感染 通常是临床良性的一种情况 先天性巨细胞病毒感染的精确诊断很重要 因为关系到抗病毒治疗的有效性 使对症状性婴儿中的听力丧失降到最低 神经影像在先天性巨细胞病毒感染的诊断中很重要 尤其对出生时无症状的婴儿和儿童 他们的血清学结果出生后的第一个3周里是无法取得的 在有神经学缺损或发育延缓以及出生时没有受过先天性巨细胞病毒感染诊断的稍大一点的病人中 影像学发现可能支持诊断 影像学发现也可能用于帮助预测症状性先天性巨细胞病毒感染病人的转归 在一些案例中 影像学发现可能表明了备选诊断 影像评估 头颅超声 US 磁共振成像 MR 和计算机断层扫描 CT 已被用来诊断和描述先天性巨细胞病毒感染 每一种影像模式都有它的优缺点 例如 除了病人已很危重 超声一般是不做的 CT要把病人抱到放射科 不过很快 也忍得住 通常不用镇静 然而 要病人暴露于电离辐射之下 MRI提供了优秀的解剖细节 又不必遭受电离辐射 但检查时间较长 需要婴儿和儿童保持静止 还可能要用麻醉 先天性巨细胞病毒感染的影像发现包括颅内钙化 脑室扩大 白质病变 神经移行异常 和小头畸形 在每一个病人中这些发现并非全部 异常可能从轻到重不等 事实上 在出生时就确诊有症状性先天性巨细胞病毒感染的婴儿中 平扫CT结果正常的有68 之多 确定的影像发现可能预示着糟糕的神经学预后 比如 小头畸形或任何其它异常的存在是症状性病人智力低下特别的指针 先天性巨细胞病毒感染的可疑病人 新生儿血液或体液样本PCR分析被推荐 用于确定诊断 先天性巨细胞病毒感染的影像发现 颅内钙化 钙化可发生于包括室周区和基底节及脑实质内的多个部位 图1 三个巨细胞病毒感染病人室周钙化 平扫CT像显示了室周钙化 箭 病人在早期 a 妊娠第二期 b 和围产期 c 巨细胞病毒感染 图2 先天性巨细胞病毒感染感染基底节钙化的三个病人 a 平扫轴位CT像显示了基底节钙化 箭 b c 平扫CT像显示了钙化 箭 容积丢失 脑室扩大 和白质病灶 箭头 低密度表现 这些发现表示先天性巨细胞病毒感染 先天性巨细胞病毒感染病人 钙化可能隐约 单侧 与其它实体比较很少呈厚实性 在CT上 先天性巨细胞病毒感染病人颅内钙化的存在伴有发育延缓 比起其它异常的影像发现 钙化更强烈地合并智力迟钝 尽管钙化是神经发育延迟的指针 但并不特异 正常神经学功能的病人可能有与先天性巨细胞病毒感染有关的颅内钙化 移行异常 各种移行异常已被报道 在先天性巨细胞病毒感染的病人中 这种异常可能存有10 的病人之多 无脑回 巨脑回 和弥漫或灶性多小脑回是最常见的移行异常 图3 脑裂畸形罕见 皮质发育不良在先天性巨细胞病毒感染的病人中被描述 并伴有白质病变 图3 有先天性巨细胞病毒感染移行异常的3个病人 a 轴位T2wMR显示显示无脑回 移行异常出现在胎儿的妊娠第二期早期感染的病人中 b 轴位T2wMR像显示了弥漫性巨脑回 箭 脑室扩大 和白质病变 箭头 这一发现群是有移行异常的先天性巨细胞病毒感染指针 c 轴位T2wMR像显示了右额灶性多小脑回 箭 脑室扩大 和白质病变 箭头 无脑回适用于光滑脑表面 脑沟形成缺损 无脑回一般合并皮质幔的增厚 然而 先天性巨细胞病毒感染的病人中 皮质可能变薄 假如合并神经元丢失的存在 图3a 巨脑回与无脑回是相对的 但它的移行中断鲜有严重的 在巨脑回里 脑回增宽 顶沟存在 在先天性巨细胞病毒感染的病人里 无脑回和巨脑回与神经学相关的转归比多小脑回畸形要差 这些表现意味着早期胎儿感染 16 认识巨细胞病毒相关的无脑回很重要 尤其当颅内钙化或弥漫结节状皮质表面存在的时候 因为这些病人 不像有其它类型的无脑回 无脑回不合并潜在的遗传性异常 多小脑回畸形在高分辨率体积 梯度T1wMR像上最好描述 可能是灶性或弥漫性 图3b 3c 最初一瞥 多小脑回可能像没有正常脑回的增厚的皮质区 但凑近一看 可以发现多发小的异常脑回 皮质表面呈结节状 多发小皱褶的发现提示 灰质 白质交界不规则 贝壳样轮廓 大脑皮质常表现异常增厚 在多小脑回里 胎儿感染晚于无脑回和巨脑回发生 先天性巨细胞病毒感染病人也有报道脑裂畸形的 脑裂畸形是一种从脑室延伸到大脑表面的先天性裂缝 灰质条纹 以此常表明脑裂畸形的特点 合并有巨细胞病毒感染的开放裂和闭合裂的脑裂畸形都有报道 在开放裂脑裂畸形里裂缝宽 而闭合裂的脑裂畸形 附近有裂缝的壁 白质病变 白质异常在那些有先天性巨细胞病毒感染的病人里常见 多达22 的病人会发生 在CT上 白质病变可表现为低密度区 MR像检出病变的范围比CT更敏感 在T2wMR像上 相对于近白质正常髓质而言白质病变表现为高信号区 在婴儿里 一般小于6 8个月的病人 早期水性髓鞘在T2w像上 白质异常信号强度增高与正常的鉴别是困难的 因此 T1 和T2 w像在这一年龄组里都应获得 以检出白质异常 有髓白质正常影像表现的知识 对伴有正常发育改变与异常白质区的鉴别是至关重要的 大儿中 在液体密度反转恢复 FLAIR 像上 白质异常特别容易显示高信号区 髓鞘形成延缓在先天性巨细胞病毒感染病人里是白质病变的一种表现 图4 不管如何 髓鞘形成障碍在先天性巨细胞病毒感染里比一般性髓鞘形成延缓或减少更常见 图4 先天性巨细胞病毒感染3个月的髓鞘形成延缓 轴位T2 wMR像显示白质弥漫升高的信号强度 这一发现表明髓鞘形成延缓 先天性巨细胞病毒感染病人描述的白质异常花样繁多 凡此种种 在T2wFLAIR像上皆表现为高信号 此种异常可能是灶性 斑片状 或融合性 在无症状的先天性巨细胞病毒感染的病人中 一个独立的灶性图多半由受累的顶后白质构成 室周和皮层下白质亦不能幸免 这是我们机构遇到的最常见的白质病变图 图5 14 尽管这是独立于脑白质病的许多类型的 但它主要是病变的延续 可能像先天性肌营养不良那样 其它异常的存在 包括肌无力 桥脑发育不完全 和小脑囊肿 在先天性肌营养不良病人中可能有助于这两种疾病类型的鉴别 图5 三个先天性巨细胞病毒感染的病人 a b c 后部白质受累为主 轴位T2wMR像显示了后部为主的顶枕叶白质病灶 箭 伴有各种程度的脑室扩大 独立灶图描述于无症状性先天性巨细胞病毒感染的病人里 先天性巨细胞病毒感染病人所描述白质病变 其它样式图包括灶性以额叶白质受累为主 以及弥漫或任意受累的表现 图6 18 在我们的经验里 白质病变的任意样式一般不对称 一侧脑半球受累为主 图6 4个先天性巨细胞病毒感染病人白质受累 a 轴位T2wMR像显示多灶性后部为主的皮层下白质病灶 箭 和右颞前囊肿 箭 b 轴位T2wMR像显示多灶性 斑片状 非特异性白质受累 箭 c 轴位T2wMR像显示弥漫 后部为主的白质异常 箭 d 轴位T2wMR像显示不均匀右侧为主的面向白质异常 箭 白质异常可能见于胎儿发育期间 任何时候感染有巨细胞病毒儿童中 在大婴和儿童中 当评估神经发育上缺损的时候可能首次被发现 在这些儿童中 白质异常可能只有影像发现先天性巨细胞病毒感染 先天性巨细胞病毒感染在发育延迟和脑白质病的鉴别诊断上应予考虑 巨细胞病毒相关的脑白质病是静态的 不随时间进展 其特征可能有助于先天性巨细胞病毒感染与其它进展性脑白质病类型的鉴别 在神经发育延迟的大婴或儿童中 认出先天性巨细胞病毒感染是困难的 一项研究评估了出生时无症状先天性巨细胞病毒感染病人白质病变图的预测值 14 白质病变三种分类被描述 a 顶叶皮层下区受累 b 顶叶皮层下区受累以及存在诸如多小脑回那样的移行异常 c 有脑回异常和疾病的弥漫图 运用这些分类 对有不知原因静态脑病的病人 产生先天性巨细胞病毒感染的55 的阳性预测值和100 的阴性预测值 14 当考虑颞前白质病和颞角室周囊肿时 先天性巨细胞病毒感染的阳性预测值升到89 同时阴性预测值降到89 这一研究结果提示先天性巨细胞病毒感染 在静态脑病和斑片状白质病的儿童中 应予强烈地考虑 白质病主要累及顶叶 有或没有合并脑回的异常 以及在有脑回异常和弥漫白质病的儿童中 室周囊肿 室周囊肿在先天性巨细胞病毒感染病人中已有报道 在CT MR像 和超声上表现为靠近脑室的囊性区 15 各种部位的囊肿都有报道 但靠近颞前叶尤其常见 而囊肿常合并白质异常 图7 8 19 合并有白质病变的颞前囊肿的存在对巨细胞病毒感染来说有点特别 14 靠近侧脑室枕极和额顶白质内的囊肿也有被报道 15 枕叶和额顶囊肿在超声上有很好的显示 但颞区囊肿的鉴定是比较困难的 有颞前囊肿的脑白质病的鉴别诊断是非常窄的 包括先天性巨细胞病毒感染 伴有皮层下颞囊肿的脑白质病和巨脑回 及白质消失病 14 图7 两个先天性巨细胞病毒感染病人颞前区空泡形成 a 轴位T2wMR像显示了颞前叶内信号强度升高区 箭 在真性囊肿形成之前这一发现表明了颞前的空泡形成 b 轴位FLAIRMR像显示了颞前叶内信号强度降低区 箭 同样表明的真性囊肿形成前的空泡形成的发现 图8 3个先天性巨细胞病毒感染病人 颞前囊肿和白质异常 轴位FLAIR a T2w b 和FLAIR c MR像显示了颞前囊肿 箭 和近白质病变 a和c内箭头 这种影像表现的鉴别诊断的范围比较小 高度表明了先天性巨细胞病毒感染 病人有静态脑白质病 脑萎缩 脑萎缩是先天性巨细胞病毒感染的另一个常见的发现 萎缩可表现为小头畸形 脑室扩大 或大脑或小脑的脑容量的普遍减少 萎缩图像部分地决定于胎儿感染发生的时间 早期感染可能导致神经元和胶质量的减损 大量脑萎缩 在先天性巨细胞病毒感染多达27 的病人中发生小头畸形 不管感染时的胎龄 尽管小头畸形一般是一种临床发现 以头围为基础而决定 但也可能在影像上作出诊断 图19 小头畸形伴有普遍的脑容量的减少 尽管当胎儿发生感染的时候 并不是指针 在症状性病人中神经学转归较差 12 图9 小头畸形 矢位T1wMR像显示了大小脑容量普遍的减少 脑室略突起 发现表明了小脑畸形 小脑容量减少也是先天性巨细胞病毒感染的常见特点 在影像上 表现为小脑叶增宽 后窝脑脊液隙扩大 MR像是评估小脑容积减少的优秀工具 先天性巨细胞病毒感染婴儿发生有67 之多 15 孤立小脑容积减少为非特异性发现 可能包括线粒体病 各种轴索综合症 和糖基化病在内许多相关因素 脑室扩大 脑实质钙化后 脑室扩大是先天性巨细胞病毒感染第二常见的发现 常合并大脑容量的丢失 脑室扩大在CT和MR像上易于显示 但在颅超声上也能观测 有先天性巨细胞病毒感染的病人中度或重度脑室扩大据报道约有45 之多 14 15 脑室扩大是非特异性发现 基于单一存在的脑室扩大的诊断应慎重对待 在一个167例有脑室扩大的胎儿的研究中 只有两例有先天性巨细胞病毒感染 20 有脑室扩大的病人 颅超声发现诸如沿着扩大脑室的外侧边的微囊肿或发生回波的灶预示着是先天性巨细胞病毒感染的感染 这些发现在妊娠末三个月的胎儿里有先天性巨细胞病毒感染 可能合并有基底节和室周钙化 21 类似的发现也见于有先天性巨细胞病毒感染婴儿的颅超声上 19 脑室粘连 脑室分隔在先天性巨细胞病毒感染的病人中也可见 13 脑室分隔或粘连可在MRI CT 和US上显示 它们表现为横跨脑室的组织细条 图10 脑室隔是非特异性发现 有先天性巨细胞病毒感染病人中可能存在 有一个脑室内出血或脑室炎的病史 图10 两个病人脑室粘连 a 冠位颅超声像显示了左侧侧脑室额角内线状声原灶 长箭 发现表示粘连 豆状核纹状体血管病 短箭 也可见 b 轴位FLAIR像显示了枕角内线状软组织信号强度 箭 发现表示粘连 邻近室周白质和颞叶内也可见白质病变 豆状核纹状体血管病 有先天性巨细胞病毒感染的病人里 发生豆状核纹状体血管病约有27 之多 15 在颅超声上 表现为单侧或双侧基底节和丘脑内曲线样回声条纹 图11 图11 豆状核纹状体血管病 a b 冠位 a 和矢旁 b 颅超声像显示丘脑和基底节内回声升高的条枝样曲线区 箭 c 冠位颅超声像显示了豆状核纹状体血管病 短箭 脑室分隔 箭头 和颞囊肿 长箭 豆状核纹状体血管病可能代表了豆纹血管矿化血管病 尽管可以发生于先天性巨细胞病毒感染病人中 但豆纹血管病系非特异性发现 城市人口中通过对70例豆纹血管病病人的回顾 潜在合并异常的 包括双胞胎通过孪生输血综合症受累 弓形体病 巨细胞病毒感染 和HIV感染 22 另外 豆纹血管病可能合并有13三体 21三体 出生前药物暴露 和先天性心脏病 因此 尽管豆纹血管病合并有先天性巨细胞病毒感染 但额外的异常应予以鉴定 在作出先天性巨细胞病毒感染的诊断之前 23 颅内出血的额外发现 海马发育不良在先天性巨细胞病毒感染的病人中也有被描述 图12 两个先天性巨细胞病毒感染的病人颅内出血 a 轴位平扫CT像显示了后窝硬膜下血肿 b 轴位平扫CT像显示了脑室内出血 箭 室周钙化 容积丢失 和无脑回 先天性巨细胞病毒不同感染时间的影像变化 妊娠第二期早期 18周前 妊娠第二期后期 18 24周 妊娠末三个月 26周后 妊娠第二期早期 18周前 先天性巨细胞病毒感染的影像表现受胎儿感染受时间的影响 24 因为神经元在怀孕的8到20内形成 早期巨细胞病毒感染的标志是神经元和胶质的遗失 2 早期巨细胞病毒感染的婴儿倾向于有更为严重的临床后遗症 比较那些后来受先天性巨细胞病毒感染的胎儿 影像发现包括有皮层变薄的无脑回 小脑发育不全 和脑室扩大 图13 14 24 髓鞘形成延迟以及室周钙化也可能见到 2 图13 早期胎儿巨细胞病毒感染的CT发现 a 轴位平扫CT像显示了室周钙化 箭 和小脑萎缩 箭头 以及脑室扩大 脑容量普遍严重丢失 图14 早期胎儿巨细胞病毒感染的MRI发现 轴位平扫T1w a 和T2w b MR像显示了小头畸形 脑室扩大 脑容量普遍严重丢失 无脑回 和室周与皮层钙化 箭 妊娠第二期后期 18 24周 妊娠第二期后期感染具有诸如多小脑回 小脑发育不全 以及偶尔脑裂畸形这些移行异常的特征 图15 2 脑室扩大也常见 尽管比胎儿早期感染严重性要低 图15 妊娠第二期中期巨细胞病毒感染的MR像发现 轴位平扫T1w容积梯度MRI像 不同层面 显示右顶大的脑裂畸形孔洞脑 有高信号强度灶 箭 发现表明了室周钙化 妊娠末三个月 26周后 妊娠末三个月感染合并有髓鞘形成延迟 髓鞘形成障碍 和白质病变 2 室周钙化常见 颅内出血可能存在 这些病人的脑回倾向于正常 可能因为在这个时间里感染 神经元生长和移行完成 图16 图16 胎儿后期巨细胞病毒感染的MR像发现 T2wMR像显示了室周斑片状白质病变 箭 脑室略隆起 以及正常的脑回 获得性巨细胞病毒感染 流行病学和临床特征几乎所有的原发巨细胞病毒感染而免疫系统正常的婴儿和儿童都不显示临床症状 尽管像单核细胞增多症这些病人中可能有5 的存在 10 25 当具有免疫能力的儿童有获得性巨细胞病毒感染呈现神经学症状时 它们通常是自限性的 影像学没有什么显示 然而 重度巨细胞病毒感染在免于能力病人中也有报道 8 25 26 除了先天性疾病以外 症状性巨细胞病毒感染最常见免疫抑制的情况 包括HIV感染和实质器官或骨髓移植 的儿科病人里 实质脏器移植的受者有较大的风险要大 原发感染发生比先期感染复活 1 先期巨细胞病毒感染的复活在做骨髓移植和HIV阳性病人里是存问题的 成人中 巨细胞病毒相关脑炎案例的大多数报道合并有HIV感染 26 巨细胞病毒相关脑炎影像发现包括脑膜脑炎 脑室脑炎 和罕见地 强化的占位灶 脑膜脑炎发生于免疫抑制病人中是最常见的巨细胞病毒相关的脑炎 脑室脑炎强烈地合并晚期HIV感染 而这些病人可能迅速衰微到昏迷状态或死亡 8 26 由CMV感染引起的强化的占位病灶只在晚期AIDS病人当中有报道 表现为多发性神经根病的CMV感染在儿童中罕见 它是在成人中更常见 那些有实质器官移植史的人 在移植后的前六个月内尤其易感中枢神经系统感染 包括CMV感染 27 28 CMV感染有脑病和神经学体征定位不清的免疫减弱的儿童 应纳入其鉴别诊断 中枢神经系统感染 在精神状态上发生任何改变的免疫减弱的病人 应予考虑 影像是临床检查的重要组成部分 MRI像比CT在CMV相关脑炎的描述上更为敏感 假如可能的话 应加以利用 26 MR像在描述脑炎 感染与梗塞的鉴别 以及后窝的评估上尤其有用 28 做腰穿前 CT在除外占位灶或实质脑水肿上有帮助 因为CMV接触很高的地方流行率 血清抗体试验可能不用于精确诊断急性CMV感染 宁愿做CMV相关脑炎依赖的PCR分析诊断 以检出脑脊液内CMVDNA 这种方法在CMV感染的检出上高度敏感和特异 28 急性CMV感染的治疗必须迅速启动以提高存活率 静脉内抗病毒治疗是关键 8 获得性CMV感染的影像发现 脑膜脑炎脑室脑炎脑占位灶 脑膜脑炎 CMV相关的脑膜脑炎的影像表现非特异性 像其它病毒的脑膜脑炎一样 在一些病人里 影像结果正常 当异常发现存在时 在T1wMR像上可见皮层和皮层下低信号区 而在T2w像上可见高信号区 图17 26 额顶叶尤其易于感染 脑膜强化常见 脑室变薄 在有免疫减弱的怀疑CMV感染的病人脑膜脑炎的鉴别诊断 应包括其它病毒性脑炎 包括HIV和细菌性感染 CMV相关脑膜脑炎的诊断的做出基于脑脊液分析 图17 CMV相关脑膜脑炎 a T2wMR像显示高信号区 箭 发现表明了显著弥漫性白质水肿和脑回扩大 b T2wMR