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胸痛的鉴别诊断与诊治流程 大埔泰康医院内一科杜强 2019 12 23 2 病因 多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20 30 急诊 50 心血管疾病 急性心肌梗死AMI 不稳定心绞痛UA 肺栓塞PE 心力衰竭HF 门诊 稳定的心绞痛 肺部疾病 肌肉骨骼疾病 消化道病变 精神疾患其他疾病自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 胃食管反流性疾病 2019 12 23 3 临床分析思路 心脏疾病 心血管性 血管疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 消化系统 胸部外疾病 全身性疾病 2019 12 23 4 确定与排除明确病例特点 特征部位 范围性质 放散时间 发作和持续 诱因 加重及缓解因素规律 伴随症状及体征 压痛 触痛 红肿 皮疹 与活动 呼吸的关系既往的相关的治疗情况 药物过敏和已做的处理 胸腔脏器疾病 1 呼吸系统疾病 1 胸膜疾病 胸膜炎 干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛 部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤 间皮瘤 自发性气胸 血胸 血气胸 2 气管 支气管疾病支气管炎 支气管肿瘤 3 肺部疾病 炎症 结核 肿瘤 胸腔脏器疾病 2 食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室 胸腔脏器疾病 3 纵隔肿瘤 压迫神经 胸椎 肋骨 产生持续性疼痛 伴呼吸困难 咳嗽 声撕 吞咽困难 上腔静脉压迫综合征等 2019 12 23 8 建立重点排除疾病组逐个排除 必要时增加特殊检查胸壁 胸膜 纵隔 肺及呼吸道 心脏大血管 腹部 膈下病变考察确诊条件 必要时增加检查确诊 确定与排除 2019 12 23 9 重要性危及生命的胸痛 急性冠脉综合症 ACS 不稳定心绞痛 UA 急性ST段抬高的心梗 STEMI 非ST段抬高的心梗 NSTEMI 肺栓塞 PE 急性主动脉夹层 高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症 ACS 模糊不清的压榨样胸痛放射至颈 臂 下颌 恶心 出汗 呼吸困难 出汗 ECG 心肌标志物检查 肺栓塞 PE 发作突然 胸膜性胸痛 呼吸困难 重者可晕厥 休克 呼吸加快 心率加快 深静脉血栓 DVT 血气分析 低氧 胸片 肺动脉造影检查 动脉夹层 AD 撕裂样胸痛放射至背部 腹部 神经症状 卒中 赫纳综合症 新出现心脏杂音 双上肢血压不等 胸片 纵隔宽 血管造影 经食管B超检查 张力性气胸 TP 病人极度呼吸困难 端坐呼吸 缺氧严重者 发绀 烦躁不安 昏迷 甚至窒息 拍胸片可确诊 2019 12 23 11 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压 心脏病史 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 少数位于剑突下 并可向左肩放射 常因体力活动而诱发或加剧 休息后可好转或终止 血压常有改变 降低或增高 心脏听诊可发现心音 心率和心律异常改变 部分病人可闻及心脏杂音 心电图多有异常 12 冠状动脉粥样硬化闭塞狭窄痉挛急性冠脉供血减少冠脉储备下降 供求矛盾急性冠脉综合症慢性稳定性冠心病急性心肌梗死慢性稳定性心绞痛不稳定性心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心肌病 心功能不全 冠心病的基本病变和自然转归 13 1979WHO分型 1 无症状性心肌缺血2 心绞痛3 心肌梗死4 缺血性心肌病5 猝死 14 稳定型心绞痛stableanginapectoris 稳定心绞痛的主要表现形式 临床表现 一 部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前区 二 性质 压迫 发闷 紧缩性 烧灼感 三 诱因 体力劳动或情绪激动 四 持续时间 逐步加重 3 5分钟内消失 五 缓解方式 停止原来诱发症状的活动后即可缓解 舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解 心电图发作时ST段压低 0 1mV 发作缓解后恢复 有时出现T波倒置 16 稳定型心绞痛 心绞痛发作性质 严重程度及其诱因无明显变化时间 1月 Stableanginapectoris 17 心绞痛 冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 需氧 供氧 心绞痛Anginapectoris 18 心绞痛的临床症状 体征 症状 部位性质诱因持续时间缓解方式 重点 19 心绞痛的临床症状 体征 症状 部位性质诱因持续时间缓解方式 心前区 胸骨后向左肩 左臂颈 下颔部放射 20 心绞痛的临床症状 体征 症状 部位性质诱因持续时间缓解方式 压迫 发闷或紧缩样偶伴濒死感 21 心绞痛的临床症状 体征 症状 部位性质诱因持续时间缓解方式 体力劳动情绪激动饱餐 寒冷 吸烟 22 心绞痛的临床症状 体征 症状 部位性质诱因持续时间缓解方式 每次3 5分钟数日一次或一日多次 23 心绞痛的临床症状 体征 症状 部位性质诱因持续时间缓解方式 休息或含服硝酸甘油 24 心绞痛的临床症状 体征 体征 细微 皮肤湿冷 出汗心率 血压 主要为暂时性左心功能障碍表现 急性冠状动脉综合征的新分型 1 ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死 STEMI 2 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST断不抬高的心肌梗死 NSTEMI cTn 3 不稳定性心绞痛 UA 变异性心绞痛初发劳累型恶化劳累型静息型心梗后心绞痛 急性冠状动脉综合征旧分型 急性冠状动脉综合征包括 不稳定性心绞痛 UAP 非Q波心肌梗死 NQMI Q波心肌梗死 QwMI 猝死应是ACS的临床表现之一 发病率 对全球 GRACERegistry 和欧洲的资料 EuroHeartSurvey 进行比较 不稳定心绞痛41 42 ofACS非Q波心梗25 27 ofACSQ波心梗31 34 ofACS两项调查均采用最新的定义 概念 ACS系不稳定性斑块的破裂 引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱 ACS包括 1 不稳定性心绞痛 UA 2 非Q波心肌梗死 NQMI Q波心肌梗死 QMI 3 心脏性猝死 Suddedeath 血脂异常引起动脉粥样硬化的机制LDL C是冠心病的首要危险因素 是动脉粥样硬化的病因干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措施 病因及病理 病因 动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成猝死 急性冠脉综合征 冠状动脉粥样硬化脂质斑块破裂血栓形成冠状动脉痉挛血管闭塞 心肌缺血坏死Q波心肌梗死 QMI 非Q波心肌梗死 NQMI ACS共同特点是冠状动脉粥样硬化 AS 狭窄导致的心肌氧供求失衡 ACS的病理特点是AS粥样斑块破溃或撕裂 继发不同程度血栓闭塞血管所致 CRP C反应蛋白 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 LDL C 动脉粥样硬化的启动因子 动脉粥样硬化性疾病是系统性 进展性疾病 泡沫细胞 脂质条纹 间质损害 粥样斑块 纤维化斑块 多重损伤 破裂 内皮功能障碍 平滑肌和胶原 从第一个10年 从第三个10年 从第四个10年 进展主要由于 脂质聚集 血栓形成 血肿 AdaptedfromStaryHCetal Circulation 1995 92 1355 1374 动脉粥样硬化病变进程 36 正常动脉壁 粥样硬化动脉壁之比较 硬化斑块包括 增殖的平滑肌细胞 胶原细胞 泡沫细胞 坏死中心为细胞碎片 胆固醇结晶胆固醇酯 钙质 病理 覆盖于脂质核心 脂质核心 纤维帽 动脉粥样斑块 增生的平滑肌细胞 细胞外脂质 AdaptedfromFalkE etal Circulation 1995 92 657 671 易损斑块 稳定斑块 ACS发病机制 稳定斑块和不稳定斑块 稳定动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 稳定斑块 纤维帽厚 不易破裂无症状稳定型心绞痛 不稳定动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 外膜 不稳定斑块 容易破裂 ACS 占60 80 严重性决定于斑块稳定性不决定于斑块的多少及大小 不稳定型心绞痛非Q波型心肌梗死 不稳定的暂时溶解日后高危病变 Q波型心肌梗死 斑块不稳定是导致ACS的关键 AdaptedfromYeghiazariansetal NEnglJMed 2000 342 101 114 斑块破裂 薄帽 巨嗜细胞增多 大脂核 冠脉不完全性堵塞 冠脉完全堵塞 自发性溶解修复及管壁重构 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂 出血 血栓 缺血 坏死 心肌缺血 坏死性事件 DivinagraciaRA 1999 A B B A A 重度狭窄不一定是活动性病变 B 破裂部位 脂核 粥样斑块 管腔 ACS分类 根据ECG NSTE ACS不稳定心绞痛 UA 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI ST段抬高ACS STE ACS 不稳定心绞痛的主要表现形式 临床表现 原有稳定型心绞痛患者 发生心绞痛的运动水平逐渐降低 发作次数增多 程度越来越重 发作间隔时间越来越短 甚至静息时亦发作 变异型心绞痛常在凌晨发作 伴有发作时一过性ST段抬高 酷似早期的AMI 但多能自行缓解 抬高的ST段恢复至基线 发作与运动劳累无关 心肌酶正常 2 心电图 发病时ST段压低 或T波倒置 变异型心绞痛ST段抬高 诊断 1 临床表现 1 典型缺血性心脏疼痛 静息性AP 20min 新近发生严重AP 发病时间2个月以内 恶化性AP 2 不典型 静息性疼痛上腹痛初发的消化不良 胸部刺痛 22 逐渐加重呼吸困难胸部触痛 7 目的 排除 1 非心源性胸痛 2 非缺血性心脏病 心包炎 瓣膜疾病 3 心外原因 气胸痛 2 体格检查 3 心电图 静息ECG 诊断ACS关键 1 如何做ECG 发作 症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎 肺梗塞 心肌病等 2 如何分析ECG ST移位 T波改变是ACS最可靠ECG标志 2个或2个以上ST 1mm 胸导 2mm 提示CA闭塞致透壁性缺血 持续ST MI进展标志短暂ST 变异性AP特征 ECG正常 但症状可疑不能排除ACS 5 T波改变 胸前导联 冠状T LAD严重狭窄 UA危险性分层 AP发作步频率 严重程度 持续时间增加 无静息时发作 AP发作的阈值下降 2w 2个月内新发生AP ECG正常 未改变 CTnT CTnI正常 1 低危 静息AP发作时间20min以上 现已缓解 但仍具有CAD的中 高危险因素 静息性AP 发作时间20min以上 休息或用NG后可缓解 夜间AP AP发作时伴有动态T波改变 具有CAD中 高危因素 过去已有新近发作CCSC 加拿大心血管协会 或 级AP 多导联出现病理Q波或静息性ST 65a 2 中危 与缺血有关肺水肿 缺血性胸痛时间延长 20min 静息性AP伴动态ST 1mm AP时伴新近出现二漏杂音 系有二漏杂音加重 AP伴S3奔马律 新近出现 加重的肺部 音 AP伴LBP 或AMI后AP或室性心律失常 CTnT或CTnI 3 高危 缺血性胸痛时间延长 20min 与缺血有关肺水肿 静息性AP伴动态ST 1mm AP时伴新近出现二漏杂音 系有二漏杂音加重 AP伴S3奔马律 新近出现 加重的肺部 音 AP伴LBP 或AMI后AP或室性心律失常 CTnT或CTnI 3 高危 中国UA临床危险度分层 低危中危高危 AP类型初发 恶化劳力型 无静息A 1个月内出现静息AP 但48h内无发作B MI后APA 48h内反复发作静息型APB MI后AP 发作时ST 1mm 1mm 1mm 持续时间20min CTnT CTnI正常正常 轻度 不稳定型心绞痛的鉴别 狭窄 病程长 高龄 反复心绞痛 ST T 受体阻滞剂痉挛 ST T基本正常 不发作时 钙阻滞剂血栓 类似AMI 溶栓 抗凝 心肌梗死 病理生理 血流动力学变化EF值 SV CO Bp 心律失常泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克 AMI的临床表现 1 临床表现 AMI的典型症状是胸骨后或心前区不适 可表现为烧灼感压榨感 常放射至左上肢两上肢或下颌 尤其是肩胛间区 疼痛时间较长 常在15分钟以上 可有憋气 大汗 恶心 呕吐 约23 的AMI无症状或缺乏典型胸痛表现 可能表现为上腹痛或心衰 心律失常等 可表现为心动过速或心动过缓 心音低钝 可闻及收缩期杂音或心胞摩擦音 可出现各种心律失常 2 心电图 AMI心电图具有动态演变的特点 AMI的临床表现 与AMI的大小 部位 侧枝循环有关先兆梗死前症状主要症状疼痛胃肠道症状全身症状心律失常心力衰竭休克体征血压心率心音杂音 心律失常 室性早搏最多见低血压和休克 在疼痛期间下降血压未必是休克心力衰竭 主要是急性左心衰竭 并发症 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见 心室游离壁破裂 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心电图 AMI心电图具有动态演变的特点 超急性期 T波高尖 形成弓背型ST段抬高 T波开始倒置 亚急性期 抬高的ST段逐渐回落至基线 T波倒置加深 慢性期 病理性Q波 ST段回落至基线 T波倒置或直立 个别病理性Q波可消失 辅助检查 ECG特征性改变有Q波心肌梗死者病理性Q波ST段抬高 呈弓背向上型T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波 相应导联ST段压低 0 1mV或仅有T波倒置 AMI时心电图定位 心电图改变梗死部位冠脉闭塞V1 2前间壁V3 4前壁前降支V5 6前侧壁V1 6广泛前壁V7 9正后壁回旋支IAVL高侧壁 AVF下壁V3R V6R右心室右冠 AMI时心肌酶及其他指标的变化 心肌酶出现时间 h 高峰期 h 恢复时间 d CPK MB肌酸肌酶同工酶2 46 81 3Mb肌红蛋白2 36 121 2TnT肌钙蛋白3 12245 10 心肌酶学 CK同工酶 CK MB 发病后4小时内升高升 16 24小时达高峰 3 4天恢复正常 血肌红蛋白发病后通常2小时内升高 12小时内达高峰 24 48小时恢复正常 肌钙蛋白T和肌钙蛋白I一般在发病后3小时以后升高 可以持续一周 诊断 典型AMI诊断严重而持续胸痛特征性心电图血清酶学改变不典型AMI诊断症状心电图酶学鉴别诊断不稳定心绞痛主动脉夹层肺动脉栓塞急性心包炎心肌病急腹症 诊断 实验室检查血象与血沉心肌酶与肌钙蛋白心电图ST段 T波 异常Q波超声心动图室壁运动射血分数放射性核素心肌显像心脏造影冠状动脉造影有创性诊断治疗 放射性核素心肌显象 血池扫描心向量图WBC增高病后第2天开始升高ESR加速发病第2 3日开始 持续2 3周 超声心动图了解室壁活动 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全 诊断与鉴别诊断 典型的临床表现特征性ECG改变血清酶检查 心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死 STEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主血管性闭塞 血流持续中断尽早 完全 持续开通梗死相关动脉溶栓 直接PTCA 亡羊补牢 有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死 不稳定性心绞痛非闭塞性血栓 血小板成分为主血流减少 或者间歇中断 栓塞稳定破裂的斑块 维持冠状动脉呈开通状态抗栓 抗缺血可 防患未然 具有可挽救性 ST抬高的ACS ST不抬高的ACS 治疗 原则保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗死扩大及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 一级预防 二级预防 阿司匹林ACEI 受体阻滞剂 一级预防 降脂降压戒烟控制糖尿病 基础预防 防治冠心病的金字塔 二级预防更加迫切 成本效益比大于一级预防 ACS的治疗目的 控制不稳定心肌缺血稳定斑块 防止破裂已破裂 促进修复不稳定 稳定病死率 80 治疗有效 ACS的治疗决策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓 抗缺血 PCI 体检 ECG监测 采血 无持续ST段升高 GPIIb IIIa拮抗剂冠脉造影 低危 高危 阳性 两次阴性 压力试验冠脉造影或出院 肝素 低分子或普通 阿司匹林 氯吡格雷 波立维 受体阻断剂 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 除非计划5天内进行冠脉搭桥术 急性冠脉综合症 ACS 治疗法则 持续ST段升高 溶栓 ACS急性期的一般处理 心电血压呼吸监测床边血流动力学监测心肌酶监测其它实验室监测氧疗与镇痛休息与活动饮食与大小便心理护理 ACS的治疗 抗血小板抗缺血抗凝抗血栓 溶栓 介入 再灌注降脂 抗炎 保护恢复内皮功能 具体治疗措施 三抗 一 抗缺血1 硝酸酯类 1 作用 扩张静脉致前负荷 LVDEV 心肌氧耗 扩张CA 增加CA侧支循环 抑制血小板聚集 2 证据 试验规模小 为观察性 少有随机 双盲 安慰剂对照 3 制剂 三硝基 亚硝酸异戊酯 亚硝酸辛酯二硝基 NG 硝酸异山梨醇酯 爱信 消心痛 单硝基 长效异乐定 异舒吉 欣康 2 阻滞剂 1 作用 抑制 受体mvo2 对AMI MI后者降低死亡率 2 证据 3项双盲 随机 安慰剂对照 A治疗UA 荟萃分析 使AMI危险性 13 对UA死亡率影响无差异 3 制剂 选择性 美托洛尔 比索洛尔 康可 博苏 醋丁洛尔非选择性 普茶洛尔 纳多洛尔吲哚洛尔 氧烯洛尔 阻滞剂 卡维地洛 达利全 洛德 金洛 4 建议 注意事项 CAS并HR HBP者效果好 脂溶性 A 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 可减少心脏性事件及AMI发生率 从小剂量开始24 48h调整一次剂量 使HR降至60次 分以下 60 50次 分 清醒时HR 50次 分是安全 注意用药禁忌症 严重AVB 支哮 ALVHF 3 钙拮抗剂 1 作用 抑制Ca 1L通道的 1上 是血管扩张剂 扩张CA 增加心肌氧供 对AV传导 HR有明显作用 抑制心肌收缩力 mvo2 2 依据 UA治疗中有几个随机试验 HINT DBT 51个月 地尔硫卓 及异搏定对无ST 的AMI有保护作用 短效双氢吡啶可使CAS的剂量依赖性死亡率 3 制剂 维拉帕米 异搏定 异搏定 缓释异搏定 心钙灵 硝苯地平 心痛定 主张用控释 缓释 长效制剂 氨氯地平 络活喜施慧达 非洛地平 波依定 拉西地平 乐息平 拜心同等 地尔硫卓 硫氮卓酮 恬尔心 合心爽 4 建议 注意事项 具有减慢心率的Ca 1 A对ACS是安全有效的 但与 A合用需谨慎 短效双氢吡啶反射引起HR 儿茶酚胺 血压波动大 加重心肌缺血 MI或死亡率风险 不主张单用于治疗ACS 顽固性UA 变异型AP可联合用长效Ca 2 A 注意禁忌症 明显LVHF AVB等 二 抗血小板药物ASA 首剂300mg 以后75 100mgQd 维持12月 氯吡格雷首剂量300 600mg 以后75mgQd CURE试验 CAPRIE试验等 维持一年 泰嘉 Talcom 25mgQd 三 抗凝血酶 低分子肝素 速避凝 克赛 法安明 低分子肝素钙 0 4ml腹壁皮下Bid 普通肝素 水蛭素 hirudin 未批准用于ACS 上述出现严重出血时 处理 即停药 四 纤维蛋白溶解制 链 脲激酶应用等 无ST 的ACS者不推荐应用纤溶治疗 三 抗脂 调 降脂 1 调 降脂作用 以他订类为代表 1 全面调 降脂 2 调 降脂外的作用 改善内皮功能 减少炎症反应 CRP SAA 血清淀粉样蛋白 稳定斑块 抑制脂质氧化 改善糖耐量 减少血小板聚集 逆转LVH 2 分类及用法 他汀类 洛伐他汀 美降之 20 40mgQN普伐他汀 普拉固 10 20mgQN辛伐他汀 舒降之 20 40mgQN氟伐他汀 来适可 40 80mgQN阿托伐他汀 立普妥 阿乐LiPitor 10 40mgQN西立伐他汀 拜斯亭 0 3 0 8mgQN血脂康3 6 tid脂必妥2 tid试验MIRAC AtoE TNT SEARcH IDEAL等 四 冠脉血管重建 心肌再血管化 介入疗法 1 经皮腔内冠状动脉成形术PTCACA内支架安置术CA内激光成形术 CA内旋切 磨术CA内超声成形术2 CABG 搭桥手术 再灌注治疗 时间就是心肌 时间就是生命 起病12小时内开通闭塞血管 心肌得到灌注 濒死心肌存活 缩小梗死面积 介入治疗 溶栓治疗 冠脉旁路移植术 消除心律失常必须及时消除 避免猝死控制休克补液 升压药 IABP PTCAorCABG治疗心力衰竭 缺血性胸痛心电图改变 动态心电图对ST段抬高型心肌缺血的诊断标准 1 基础ST段在等电位线上者ST段抬高 1mm 基础ST段已有抬高者再抬高 1mm 2 持续时间 1min3 两次下移间隔 1min测量点 J点后80ms为L点 6 动态心电图对ST段压低型心肌缺血的诊断标准 1984年美国国立心肺研究院的3个1标准 1 ST段水平或下斜型压低 1mm 原有压低者 再压低 1mm 2 持续时间 1min3 两次压低间隔时间 1min测量点 J点后80ms为L点 1999年ACC AHA建议将两次下移间隔 1min改为 5min 5 四 心肌缺血分类心绞痛和慢性冠状动脉供血不足 一 心绞痛1 典型心绞痛 心肌耗氧增加所致 一过性ST T缺血性改变ST与R夹角 90 一过性U波倒置 QT延长一过性心律失常心肌缺血 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的 当心室肌某一部分发生缺血时 将影响心室复极的正常进行 从而产生心电图ST T的异常改变 心绞痛和慢性冠状动脉供血不足 一 心绞痛1 典型心绞痛 心肌耗氧增加所致 一过性ST T缺血性改变ST与R夹角 90 一过性U波倒置 QT延长一过性心律失常 四 心肌缺血分类心绞痛和慢性冠状动脉供血不足 一 心绞痛1 典型心绞痛 心肌耗氧增加所致 一过性ST T缺血性改变ST与R夹角 90 一过性U波倒置 QT延长一过性心律失常 慢性冠状动脉供血不足 心肌缺血主要表现三个类型 ST段水平型或下斜型或弓背型下移 T波倒置 冠状T 底尖 肩圆 双肢对称U波倒置或双向 缺血性胸痛的动态心电图表现 病例一 ST段压低型心肌缺血 胸痛发作前ST段正常心率增快 胸痛发作时多数导联ST段下斜型压低 7 女53岁2007年04月07日17 50 11 1mv 10mm HR 75bpm 8 女53岁2007年04月07日18 30 44 1mv 10mm HR 95bpm 9 心房颤动 左心室肥大并劳损 右心室肥大及心肌劳损 变异型心绞痛 发作时 以ST段明显抬高 单向曲线 为特征 无异常Q波 随着心绞痛缓解 ST T随着恢复 缺血性胸痛的动态心电图表现 病例四A ST段抬高型心肌缺血 胸痛发作前ST段正常胸痛发作时一组导联ST段弓背型抬高 1mm伴心率减慢 22 孙跃停男46岁2009年11月13日03 33 43 19 男53岁变异性心绞痛2010年03月07日10 06 13 23 男53岁变异性心绞痛2010年03月07日21 21 32 29 男53岁变异性心绞痛2010年03月08日21 21 52 30 缺血性胸痛的动态心电图表现 病例四C ST段抬高型心肌缺血 一过性 可逆性符合 全 或 无 的规律持续时间 1分钟至数分钟 31 缺血性胸痛的动态心电图表现 病例五 ST段抬高型心肌缺血 伴QRS波 U波的改变胸痛发作前 ST段正常 QRS波正常 U波不显胸痛发作时 多数导联ST段弓背型抬高出现巨型RU波倒置 35 男56岁2007年06月21日10 08 30 10mm mv 10mm mv HR 83bpm 36 男56岁2007年06月21日10 16 58 10mm mv 10mm mv HR 93bpm 37 男56岁2007年06月21日10 18 49 10mm mv 10mm mv HR 77bpm 39 男56岁2007年06月21日10 18 49 10mm mv 10mm mv HR 77bpm 39 男56岁2007年06月21日10 17 49 10mm mv 10mm mv HR 79bpm 38 三 心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断 左前降支 左室前壁前室间隔左回旋支 左室侧壁右冠状动脉 右室壁左室后壁左室下壁 前间壁 V1 3前壁 V3 V4 V5 侧壁 I AVL V5 V6 下壁 II III AVF广泛前壁 I AVL V1 6 心肌梗塞定位诊断 动态性改变ST段抬高心肌梗死超急性期起病数小时内无 有高大T波急性期数小时 2天内ST段抬高 单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右ST段逐渐回到基线T波变为平坦或倒置慢性期数周 数月T波倒置 非ST段抬高心肌梗死 先是ST段普遍压低 继而T波倒置加深呈对称型 但始终不出现Q波ST段和T波改变持续数日或数周后恢复 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波改变 在1 6月内恢复 例1急性心梗患者无症状时心电图 PtfV1 0 04mm s 急性前间壁心肌梗塞 急性下壁心肌梗塞 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死 陈旧下壁心肌梗塞 例445岁 男性 高血压史十余年 胸痛发作后死亡 发病时心电图 四小时后心电图 尸检证实心内膜下梗死 五 T波改变 主要表现为低平 双向 倒置或电交替心内膜部分心肌缺血可出现高大T波心外膜部分心肌缺血时出现对称性倒置T波呈现 冠状T波 特点时诊断较有把握 此种异常波的出现是早期轻度冠状动脉供血不足所致 七 ST段近似缺血样改变 通常认为冠心病患者ST段改变与心室肥大程度及心脏负担的轻重有一定关系 故冠心病心肌缺血早期 心脏负担相对较轻 而ST段不呈缺血型下移却呈近似缺血型下移达0 1s以上 冠状动脉供血不