急诊科质量安全管理与持续改进评价标准.doc

急诊科医疗质量考核标准（2013年2月修订）科室： 考核日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分得分 一、质量管理24111.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。 5.有相关工作统计指标： （1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 （4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。 （5）急诊高危患者收住院比例（%）。 （6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。6.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度， 有分析、总结，有对不良事件的惩罚制度。11124261.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划。2.医师每月进行业务学习及科内理论考核1次，一季度操作考核1次。3.有心肺脑复苏等技能培训方案及落实记录。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师技术和技能要求” 4.医护人员的技能评价与再培训间隔时间不超过2年，有记录。5.落实“新技术、新项目准入管理制度”建立完整的管理档案。1121 171.急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效。2.落实“医疗技术准入管理制度”，有代表科室特色及水平的技术项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。3.落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。4.有医疗技术资格授权、考评、复评标准。有科室人员考评记录。5.无违法违规开展医疗技术服务21211 二、医疗安全2161.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度，,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。3.熟悉危急值和其他重要检查口头通知制度与程序执行及落实情况。4.危急值登记本记录全面、准确并及时分析、总结。112261.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。4.科室有“急危重患者处理应急预案”。科室医师熟悉“急危重症抢救处理预案”、“医院各级各类应急预案”与各类抢救流程。211291.落实急诊工作流程。2.绿色通道通畅，按照流程规定时间内完成处置流程。3.抢救设备与设施配置目录完善。4.抢救设备交接班记录及保养记录完善。5.抢救设备齐全无故障。6.抽查医师熟练操作呼吸机和其他抢救设备。7.抽查医师心肺脑复苏技能、呼吸机、除颤仪、洗胃机等考核合格。1111122 四、病历质量171.病历书写中落实病情评估制度，病情评估中病程记录完善。2.有创检查及治疗过程前有评估。3.急诊及观察病历和处置记录准确。按照规范要求书写。4.各种救治和抢救记录符合要求。5.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。6.一般患者入院48h内有上级医师查房记录，危重患者有当日查房记录。7.上级医师首次查房记录有病情评估及综合分析病人病情及处理意见。8.病历中三级医师查房记录或记录内容规范，对疾病的诊断治疗有指导作用。9.落实“急诊首诊负责制”。10.首诊医师无拒绝诊治患者或推诿患者现象。11.对疑难、危重病例，病情涉及多科的患者首诊医师按有关规定诊治或进行会诊及转诊。22221211112 五、处方质量81.抗生素应用有适应症或长期用药者有细菌培养与药敏检查结果的支持。2.药物过敏有记载。3.对药物不良反应和安全评估有处置意见。4.发生药物不良反应按“药物不良反应监察报告制度”填写上报或病例中有记录。5.医嘱书写规范。21212 六、医疗核心制度30医疗核心制度随机提问2141.急诊执行三级医师负责制。2.急诊患者/伤员严格实行首诊负责制，医务人员能熟知并执行。3.对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。4.急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施，备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能5.抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程(上墙)，并能有效执行。6.急诊科提供724小时急诊服务7.急诊抢救工作及时，按病情轻重缓急，及时护送危重病人到相应分区进行诊治222222241.死亡病例讨论及时，讨论记录规范，有记录发言人具体意见，对死亡原因分析到位。2.疑难病例讨论由科主任或副主任医师及以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。讨论记录规范，讨论内容或项目完善。222交接班制度：1.交接班本无漏交或漏接情况。24会诊制度：1.急会诊10分钟内到场，常规会诊24小时内完成。2.及时