新农合工作开展情况介绍.doc

新农合工作开展情况介绍内 容 提 要一、有关政策二、工作成效三、困难问题四、下步打算 一、有关政策11.1 新农合概念及意义1.2 试点工作思路1.3 新农合制度的特点1.4 新农合组织实施遇到的困难1.5 制度体系 1.6 组织管理体系1.7 监督管理体系 1.8 新农合筹资与补偿 一、有关政策2002年10月，中共中央、国务院作出关于进一步加强农村卫生工作的决定(中发200213号) ，明确提出在全国建立和完善新型农村合作医疗制度。1.1 新农合概念及意义 概念：新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，重点解决日益突出的农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题。新农合是我国农村卫生改革发展的一项重大制度创新，是现阶段我国农民基本医疗保障的一个重要实现形式。1.1 新农合概念及意义意义：建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，落实科学发展观，统筹解决城乡、区域、经济社会协调发展而作出的一项重大决策，也是各级党委政府关注民生、构建和谐社会而重点推进的一项民心工程、德政工程。 1.2 试点工作思路1234一个体制：新农合管理体制 两个机制：新农合筹资机制、运行机制 三个确保：农民不吃假药、用药价格合理、就近得到医疗服务 四项原则：农民自愿参加、多方筹资；以收定支、保障适度；便民利民惠民、农民得实惠；政策相对稳定、可持续发展 1.3 新农合制度的特点 与传统的合作医疗相比，新农合制度具有八个特点：一是强化了政府责任。强调政府组织、引导、支持，明确了筹资渠道。二是加大了管理力度。各级政府建立领导协调组织，经办机构和监督管理机构，管理经费由地方政府承担。三是突出了以大病统筹为主。重点“补大”，适当“补小”。四是明确了不是增加农民负担。农民参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务。1.3 新农合制度的特点五是强调了民主公开。赋予农民知情权、监管权。六是提高了统筹层次。由原来的以乡、村为单位改为以县级为统筹单位，增强了抗风险能力。七是逐步为农民建立健康档案。对没有享受合作医疗报销的农民可免费进行一次体检。八是同步建立医疗救助制度。资助贫困农民参加新农合，对报销后医疗负担较重的参合患者给予一定的医疗救助。1.4 新农合组织实施遇到的困难与其他医疗保障制度相比，新农合的组织实施遇到了更多的困难：一是覆盖对象广泛性，宣传发动参合难度大；二是低筹资水平、低保障水平，与农民的期望有很大差距； 三是管理和经办机构的基础和能力较薄弱；四是管理的定点医疗机构层级较多，性质不同，情况复杂。1.5 制度体系 1、国家层面：中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号 ）国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见（国办发20033号）、关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见（国办发20043号）关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知2009年，国家出台关于深化医药卫生体制改革的意见和全国医药卫生体制改革工作会议的召开，标志着新农合制度进入巩固和发展的新阶段。1.5 制度体系医改意见:紧紧围绕 “保基本、强基层、建机制”的要求，稳步推进医药卫生体制五项重点改革三年任务：一是加快推进基本医疗保障制度建设；（国务院办公厅对医改2011年主要工作安排：巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率稳定在90以上；全面提升基本医疗保障水平，增强保障能力；提高基本医疗保障经办管理水平，方便群众就医结算） 二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是积极稳妥地推进公立医院改革。 1.5 制度体系对医疗保障体系建设目标要求：加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。基本医疗保障体系的内涵：“三加一”：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。基本原则：坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。医改重点:突出基本、强化基础、倾斜基层。从国情出发，医改方案提出要首先解决医疗公平问题，保基本需求。1.5 制度体系2、省级层面：省卫生厅等六部门关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见省政府办公厅关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知（鲁政办发20071号）省政府办公厅转发省监察厅、人事厅、卫生厅、财政厅关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）（鲁政办发200596号）省财政厅、卫生厅山东省新型农村合作医疗基金财务制度省卫生厅山东省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009版）山东省新型农村合作医疗考核评价指标体系（试行） 山东省省市级新农合定点医疗机构规章制度（试行）山东省人民政府令（第235号）山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法已经2011年3月31日省政府第96次常务会议通过，现公布，自2011年5月1日起施行。（ ）1.5 制度体系3、市级层面：临沂市新型农村合作医疗管理办法（试行）（临政发200816号）临沂市进一步完善新型农村合作医疗补偿方案的意见（临政办发200878号）2008年实现八统一政策，之后每年根据筹资水平变化，由市卫生局、财政局或由市政府办公室下发关于做好新型农村合作医疗筹资工作的通知和全市新农合统一补偿方案调整意见。临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行） 有关文件有关文件1.6 组织管理体系 1、省级：建立新农合联席会议制度省卫生厅农村卫生处加挂省农村合作医疗管理办公室牌子2、市级：市政府成立新农合领导小组，副管市长任组长，办公室设在市卫生局。今年，市编办批复的市卫生局新“三定”方案明确，市卫生局基层卫生与妇幼保健科加挂“市新农合管理办公室”牌子，为正科级行政内设机构（全省已有6市单独设立农合办）市级各定点医院均成立了专门的新农合管理办公室，或与医保办合署。 1.6 组织管理体系3、县级：县区新农合管理委员会，县区长任主任成立县区合作医疗管理办公室，编制部门明确机构为副科级事业单位，人员内部调剂使用，人员编制5-10人，由卫生行政管理、财务、医疗等专业人员组成，财政部门确保工作经费4、乡镇级：合管办设在乡镇卫生院，人员多为卫生院人员费县实行全县垂直管理、人员统一调配在组织管理方面，建立了由党委政府领导、人大政协监督、卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理机制。1.7 监督管理体系 各县（区）成立了由人大代表、政协委员、农民代表组成的新农合监督委员会，定期组织检查各级财政、卫生两部门每年根据山东省新农合考核评价指标体系（试行）组织专项检查 各级审计部门将新农合列入重点审计计划（07年审计三县，10年各县区审计局审计新农合资金）2008年，市纪委、监察局等四部门在全省率先开展新农合专项执法监察。2010年市监察局、卫生局、财政局联合开展新农合定点医疗机构集中检查活动，对发现的问题和不足，向县区发出了限期整改建议书，有效防止了新农合各种违规违纪行为。 1.7 监督管理体系2009年，共查处违纪案件427件，罚款16.62万元，追回资金42.18万元，取消定点资格72处。2010年，全年各级共下发新农合督导检查文件和通报114份，查处案件243起，处分工作人员33人，其中记过4人，撤职1人；限期整改医疗机构401个，通报批评194个，取消定点资格27个，追回违规资金72.89万元，罚款39.39万元。今年5月1日以来，根据省厅信访督办，市局联合县局组织调查、处理2起反映套取新农合资金事件，按照235号省长令的规定，给予2名有关责任人员警告处分，追回资金3万余元1.7 监督管理体系省、市每季度通报新农合运行情况，县、乡、村每月公示新农合基金使用情况。每月20日行风热线解答，马上就办直通车追踪督办；公布各县区合管办咨询投诉电话，接受群众监督。在基金管理与监督方面，统一了新农合基金财务制度和会计制度，规范基金的管理和使用；建立了有关部门和农民参与的以基金运行、审核结报为核心的监管制度，实行县、乡、村三级医药费用报销情况公示制，让农民和社会各界参与监督。1.8 新农合筹资与补偿1、严格掌握参合范围按照省政府办公厅（鲁政办发20071号）要求，严格执行新农合以户为单位参加的原则（即，参合时以户口本为准，漏户不漏人），参合人员一般应是登记为农村户籍的居民。实行户籍制度改革的地方，可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民。农村户籍的中小学生和学龄前儿童随家长一起参加新农合。对于新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的新生儿，其母亲参合的，新生儿当年享受新农合补偿政策，不需另交参合费用。1.8 新农合筹资与补偿2、筹资机制在资金筹集方面，建立了以家庭为单位自愿参加，资金以县区为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2011年新农合筹资标准提高到每人250元，其中个人缴费提高到50元，县级配套45元，市级补助15元，省及中央财政补助140元。县、乡政府宣传发动、组织实施，农民整户参加，村级组织负责收缴，乡镇财政所与合管办汇总、上缴县级财政专户。征缴机构向农民收取参合资金时，必须向农民开具省财政厅统一印制的专用收费票据，及时、足额将资金纳入县级新农合基金专户。1.8 新农合筹资与补偿对新农合基金实行专户储存、专款专用，具体由卫生部门经办、财政部门审核、代理银行支付，做到新农合基金收支分离、管用分离、用拨分离、封闭式运行。 农民个人筹资时限：每年第四季度开始征缴下一年度参合费用，一般统一截至当年12月31日，外出农民工参合最迟可延长至次年2月末。市、县两级财政配套资金于年初预算，运行周期当年3月底前足额拨付到县级新农合基金专户。财政补助资金拨付顺序：省级财政年初预拨80%资金个人缴费到专户县级配齐资金 市级补助 省级核查、结算。1.8 新农合筹资与补偿3. 补偿模式 试点工作以来，各县区进行了“家庭账户+门诊统筹+住院统筹”的模式试点。2008年，卫生部要求开展“门诊统筹加住院统筹”模式试点，进一步扩大受益面，提高受益率。2008年，我市统一实行门诊统筹加住院统筹模式。提取10%的风险基金后，35%的基金用于门诊，65%的基金用于住院补偿。2009年，全省统一推行门诊统筹加住院统筹模式。2011年，改为30%的基金用于门诊，70%的基金用于住院。1.8 新农合筹资与补偿4、补偿办法市卫生局、财政局制定的全市新农合统筹补偿方案或调整意见：明确筹资标准和各级财政补助标准，统一报销比例、起付线、封顶线。在补偿结报方面，形成了以住院补偿为主，兼顾门诊补助的统筹补偿方案，建立了参合农民在本市范围内自主选择定点医疗机构就医，县区内和市级定点医院出院现场即时结报的费用报销办法。1.8 新农合筹资与补偿（1）科学设置起付线和封顶线起付线：起付线以下费用不予补偿。从2010年起，全省二、三级定点医疗机构住院起付线统一设定为500元，一级的起付线各市确定。本市一级定点医疗机构的起付线，按照医疗机构次均门诊费用的3-5倍确定，测算后全市统一定为150元。封顶线：是个人参合年度累计报销费用的最高值。普通门诊封顶线为150元/人，慢性大病门诊封顶线为6000元/人，住院报销封顶线为8万元/人1.8 新农合筹资与补偿(2)合理确定报销比例 原则:以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余；分级诊疗，合理利用医疗卫生资源，倾斜基层，引导参合农民首选到基层医疗机构就诊，体现惠民利民便民。报销计算办法：（总费用不予报销费用起付线）报销比例普通门诊报销比例：一级及以下定点医院为30-40%。特殊大病门诊报销比例：一级及以上定点医院的300元以上部分为50%。住院报销比例：一级150元以上部分为70/75%（使用基本药物的报销比例再提高10%）；二级500元1万元部分为55/60%，1万元以上部分为60/70%；三级500元1万元部分为45%，1-3万元部分为50%，3万元以上部分为60%(市外三级500元以上部分45%）1.8 新农合筹资与补偿(3)参合农村孕产妇住院分娩实行定额补偿试点。在一级（一般乡镇卫生院仅限平产）及以上新农合定点医疗机构住院分娩，正常产和阴道手术助产的给予每人300元定额补偿，符合指征的剖宫产手术的给予每人600元定额补偿。明确补偿范围。严格执行全省统一的新农合报销药物目录、诊疗项目目录和不予补偿的范围。要求不得擅自增加或减少药品种类和诊疗项目。参合农民在各级新农合定点医疗机构就诊或住院，使用报销药物目录之外的药品和诊疗项目规定不予补偿的项目，新农合基金一律不予报销;实行目录外用药和诊疗告知制度，要告知并征得参合患者或其家属同意签字，否则相关费用由定点医疗机构承担。1.8 新农合筹资与补偿山东省新型农村合作医疗报销药物目录2009版共有药品品种1127种（化学药品和生物制品764种，中成药363种），其中三级医疗机构用药1127种，二级医疗机构用药1090种，一级医疗机构用药785种，村级医疗机构用药331种。报销药物目录外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%。 山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）采用排除法，分别规定了新农合基金不予补偿的诊疗项目和部分补偿的诊疗项目。下列情形，不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围：应当由第三人负担医药费用的；因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；公共卫生、婚检等由国家另行承担费用的服务项目。1.8 新农合筹资与补偿(5)率先开展农村参合儿童患白血病、先心病提高新农合保障水平试点工作。儿童白血病、先天性心脏病是严重危及儿童健康的重大疾病，两种疾病医疗费用高、治疗周期长，但是治疗效果较好，多数能够治愈。保障对象为年龄为014周岁的农村户籍参合儿童。患有上述两种大病的参合儿童在新农合三级定点医院住院治疗，所发生的可补偿范围内的医药费用，其新农合住院报销比例统一提高到70%，另再由民政部门给予20%的大病医疗救助。目前我市定点医院为临沂市人民医院、沂水中心医院、临沂市妇幼保健院。1.8 新农合筹资与补偿规范补偿程序，出院即时结算。全市微机联网，县区合管办与定点医疗机构签订协议，实现出院即时结报。全市范围内，参合农民就诊无需办理转诊手续，县区内和市级定点医疗机构先行垫付资金，为就诊患者即时结算报销，垫付的资金由县区合管办按照协议规定与市级定点医疗机构进行定期结算。参合农民到市外就医，须办理转诊备案手续，出院后回乡镇合管办报销。在省内市外定点医疗机构住院未办理转诊手续按规定补偿比例的60%予以补偿；未转诊备案到省外定点医疗机构就医住院的不予补偿。1.8 新农合筹资与补偿（7）规范二次补偿。新农合二次补偿是针对年底统筹基金结余过多而采取的临时性调控措施，不作为常规补偿模式。对于当年基金结余或历年基金累计结余较多（超过15%和25%)的县区，根据基金结余情况，针对医药费用数额较大、正常报销后个人负担仍较重的大病住院参合患者，按照有关规定进行再次补偿，二次补偿应当公开、公平、公正，接受社会监督。不得对定点医院加以限制，确保参合农民最大程度受益。今年年底，将先对4月20日前未享受新报销政策的出院患者进行二次补偿（拟对政策范围内费用确定统一报销比例），体现缴费一致、待遇一致的相对公平性。 二、工作成效 一是覆盖面不断扩大，发展速度快。从试点运行到逐步推开、由2007比全省提前一年实现全覆盖、再到巩固完善，参合人数逐步增多，参合率不断提高。 99.78% 837.51万发展提高2010 99.93% 862.2万2011 99.01% 811.37万巩固完善2009 98.09% 823.5万加快发展2008 89.82% 744万蒙郯沭兰罗河2007 87.8% 462.4万平、费、沂南2006 86% 243.22万莒南、苍山2005 55.9% 55.34万 沂水2004参合率参合人数试点县区年份二、工作成效二是人均筹资水平和各级财政补助标准稳步提高，基金规模逐年增大。 215600万元 200 30+20 250 2011 108877万元 110 20 130 2010 81137万元 80 20 100 2009 57936万元 74 10 70 2008 37732万元 40 10 50 2007 18498万元 30 10 40 2006 5350万元 1210222005 1106万元 1010202004基金总额 财政补助 个人缴费 筹资标准 二、工作成效三是补偿方案日趋完善，农民受益面和受益水平不断增加。结合我市实际，逐年完善新农合补偿方案，最大限度地方便参合农民就医和报销，最大限度提高基金使用率，最大限度提高参合农民的受益水平和受益面，最大限度减轻农民医药费用负担。截止2010年底，新农合实施七年来，全市累计筹集新农合资金31.88亿元，共为1.1亿人次参合农民报销27.16亿元，其中报销万元以上的有9752人次，参合农民得到了实实在在的实惠。 二、工作成效四是新农合管理体制及筹资、运行机制基本形成，管理逐步规范，符合中国国情和农村实际。五是农村医疗机构服务条件得到改善，服务质量和水平有所提高。与新农合制度建设相配合，各级政府加大了对农村卫生的投入力度，推进农村卫生服务体系建设。近几年来，我市42处中心乡镇卫生院和136处乡镇卫生院被列为省“360工程”和“1127工程”建设项目，进行了房屋改造、设备配套和技术骨干培训，启动了村卫生室服务能力提升工程，农村卫生服务能力和管理水平有了新的提高。农民健康意识得到增强，农民就诊和住院人次逐年增加，农村卫生资源得到充分利用，农村医疗卫生机构的发展活力得到增强。二、工作成效六是得到了广大农民和社会各界的认可，密切了党群干群关系。广大基层干部和群众普遍反映，新农合是党和政府为农民办的一件大好事，缓解了农民因病致贫、返贫问题，给农民带来了实实在在的实惠；实现了“政府得民心、群众得实惠、卫生得发展”的共赢局面；取得了显著的政治效应、社会效应、经济效应和管理效应；深受广大农民的广泛认可和拥护，充分体现了我们党执政为民的理念，体现了党和政府对农民健康的关心，受到了各级政府和社会各界乃至国际社会的积极评价。农村合作医疗是一项具有中国特色的农村居民医疗保障制度，其建设成效被世界卫生组织赞誉为“世界上成功解决农民医疗保障问题的唯一典范”。 二、工作成效自2004年以来，我市各级各有关部门认真贯彻落实中央、省的有关部署，加强领导，广泛发动，精心组织，周密安排，积极推进，稳步实施，全市新农合试点工作取得了重大进展，并在制度建设方面探索了许多成功的经验和做法，新农合工作多项指标一直位列全省各市前列（如：率先实行全市八统一，率先将未出生婴儿纳入新农合补偿范围，率先在市级定点医院即时报销，外伤补偿规定、儿童大病提高保障水平试点等），我市覆盖农业人口数、参合人数、筹资总额、受益人数及补助资金均列全省第一，得到了上级领导和参合农民的肯定和认可。各级领导重视、关心卫生工作自2004年以来，市委、市政府一直把巩固完善新农合制度列入全市“十大为民工程”，定期调度情况。 2007年1月，市委主要负责同志对县区新农合工作进行视察。2007年8月，市人大常委会组织新农合专题视察，并形成书面视察报告，市委、市政府主要领导均在视察报告上作了重要批示。2008年，省政协副主席齐乃贵和王随莲副省长分别对我市进行专题视察，均给予高度评价。2009年10月29日至30日，中共中央政治局常委、国务院总理温家宝在临沂调研时，对我市新农合工作给予了充分肯定。从中央到地方，各级党委、政府对卫生工作的重视程度前所未有 温总理在费县人民医院新农合服务大厅 温总理在临沭县郑山镇北沟头村 朱文彩家中询问新农合报销情况 乡村新农合报销公示栏新农合制度得到农民的广泛认可 2010年我市新农合基金运行情况2010年，全市筹资总额10.89亿元，其中，个人缴费1.67亿元、县级补助1.96亿元、市级补助8612万元、省级补助6.4亿元。 2010年，全市累计报销3215万人次，受益率为383.9%。其中，住院报销54.86万人次，受益率为6.99%；门诊报销 3151万人次，受益率376.68%；特殊病种大额门诊等其他补偿为9.58万人次。住院报销万元以上的有4521人次，达到5万元住院报销封顶线的有29人。2010年，全市当年基金结余9200万元，当年基金结余率为8.4%；累计基金结余3.07亿元，累计基金结余率为23.5%（符合上级对于当年基金结余率控制在15%以内、累计基金结余率控制在25%以内的要求）。 2011年我市新农合政策变化根据国务院和省委省政府的统一部署和要求，在2月26日召开的全市我市工作会议上要求，今年个人筹资标准由一次筹资的30元提高到50元，二次筹资工作要于3月底前完成。3月11日，市政府办公室专门下发了关于做好2011年新型农村合作医疗二次筹资工作的紧急通知，对二次筹资工作进行了再部署。目前全市已完成93%的二次筹资任务。根据今年人均250元的筹资标准，对全市新农合补偿方案进行如下调整：住院报销比例在2010年的基础上提高了10个百分点，住院封顶线由去年的5万元统一提高到8万元，达到农民人均纯收入的10倍以上。儿童重大疾病保障试点新农合报销比例统一提高到70%，并再将重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病机会感染等五种大病纳入提高保障水平试点范围，参合农民的受益水平将得到更大提高。 三、困难与问题新农合制度作为农村多层次医疗保障制度中的一种主要形式，目前只是一种低水平、广覆盖的普惠制度，在全面推进过程中还存在一些困难和问题。主要表现在：一是没有完全建立起长期稳定的筹资机制，筹资标准不稳定，筹资水平低，筹资成本高。目前筹资方式主要靠各级党委、政府年年开会动员，靠基层干部突击宣传、集中入户，筹资时间短、工作量大，繁琐、费时、费力、成本高，基层有意见。新农合筹资标准年年提高，补偿政策不稳定，造成基金结余或超支出现“大小年现象”。由于医疗机构片面追求医疗收入和“地方保护”，造成基层和在大医院住院患者都有意见。其他问题：县区筹资截止时间不统一，多数提前。（正常应截止12月31日，长期举家外出务工农民可延至2月28日。原则上只要上级未真正截止，都应该让农民再缴费参合）乡村两级违规垫资现象（扣发合作医疗证，农民得不到补偿）未出具发票，个人参合费用不能及时上交县级财政专户，个人参合信息不能及时上报。新年度录入参合信息与换发新证等工作迟缓（除因本人丢失外，正常换证不得收取参合农民工本费用）三、困难与问题二是基层对新农合政策宣传发动不深入、不细致，导致部分农民不了解具体规定和报销程序；有的地方过分夸大宣传，许多参合农民的期望值过高，认为所有医药费用都能报销，一旦实际报销金额低于个人期望，农民就会有意见。（群众认为报销多少由基层人员说了算，行风热线较多，影响卫生部门和新农合制度的形象）三、困难与问题三是制度框架下的具体制度还需不断规范和健全，缺乏法律支持。2010年10月28日，十一届全国人大常委会第十七次会议表决通过了社会保险法，自2011年7月1日起施行。第三章第二十四条提出：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。（青岛、江苏已出台条例）四是各级新农合管理经办能力亟待加强。县、乡两级经办机构的人员编制和工作经费落实还不到位，经办机构工作人员多数为兼职或临时借调人员，卫生院既管又办。市卫生局尚无独立的新农合管理机构。 各县区信息化程度因开展试点时间不同，自行招标的新农合管理软件不统一，各级医院的医院信息管理系统也不规范，全市信息网络整合困难，年度交替时都出现参合农民不能即时结报问题。三、困难与问题五是基金监管难度加大，任务依然艰巨。个别医疗机构医疗行为不规范，不严格执行有关新农合政策和规定，尤其是乡村两级和民营定点机构不同程度地存在新农合违规违纪行为和套取资金现象，多为主观故意，群众和社会反映强烈，行风热线占比例大。个别定点机构对参合身份审核不严格，人证不符；私自更换或不严格执行统一报销药物和诊疗项目；有的机构私设诊疗项目,乱收费、分解收费、超标准收费，大处方、大检查、合方、分方、串换处方、虚开处方,违规套取资金；有的报销情况未登记到合作医疗证上，有的没有参合农民领取签字。 个别医院不按规定比例使用目录内药品，有的药品价格偏高，诱导过度医疗，致使农民实际报销比例偏低。不少乡镇卫生院存在将门诊当住院报销、挂床住院、将非报销药品换成报销药品纳入补偿范围，将对外出租或承包科室、个体门诊、非一体化管理的村卫生室纳入新农合定点等违规现象。三、困难与问题有的县区年度和累计结余基金依然过大（超过15%、25%)有的县乡村三级每月报销情况公示制度、定期检查制度落实不够好。六是农村基层卫生服务能力和内部管理薄弱，农村卫生机构服务能力与农民群众需求存在一定的差距，服务水平亟待提高。农村卫生服务机构人员学历层次偏低，工资待遇较差，高水平技术人才缺乏，服务能力不足，个别县区乡村卫生一体化管理水平不高，乡村医生队伍不稳定，个别地方的村卫生室存在并了散、散了又并的现象，很难满足农民就近就医的需求。套取新农合资金的几种方式或现象一是以农民个人主观意愿为主体套取基金1、借证:本人未参合，住院后借用他人合作医疗证报销，套取资金；（可罚款500元）2、造假发票：本人参合，但未患病，购买或仿制“某外地医院”的假发票、假病历，套取资金。3、造假证据：交通事故等有他方责任的不属新农合报销范围，弄虚作假，故意说成“无他方责任”而进行报销；（沂南县马牧池乡青年张某喝药自杀后，其姐找人出假证明，报销2.4万元 ，中间人谎称只报1万元 ，张某得知事实真相后告上法庭。情目前，王某、张某及其姐姐均已被刑事拘留）。 套取新农合资金的几种方式或现象二是以村卫生室乡村医生为主体套取基金1、调号顶替报销：门诊病人未带合作医疗证，乡村医生在新农合报销程序上调取他人参合信息后、顶替报销。2、变换药名报销：乡村医生将新农合报销目录外的药品变换成目录内药品进行报销。3、提高收费标准：不按照用药目录及收费标准，私收费、乱收费，造成明报销、暗吃亏现象。（损害参合农民利益）4、伪造假账：弄虚作假，编造处方、门诊病历、代签名或按手印套取基金。5、采取手工划价（虚高），未使用新农合报销程序给农民报销；6、非正常渠道进药报销：村卫生室不从乡镇卫生院和药材公司等渠道进药，非正常渠道购进的非新农合报销药品，参与报销。套取新农合资金的几种方式或现象三是以定点医疗机构负责人或合管办人员为主体套取资金：1、搭车开药：工作人员利用职务之便将本人或亲属的门诊费用输入他人住院资料里，按照住院比例报销的；或在住院期间拿取与疾病无关的药，放到住院费用中报销。2、挂床住院报销：门诊病人治疗几天、编造住院病历，在住院期间写“请假条”回家居住；或延长或虚填住院日，增加医药收费，按照住院报销；3、虚假宣传高费报销：将对外承包或出租科室的费用纳入新农合报销范围，并且对病人做虚假宣传，“免费治疗、免费检查”“一包到底、保证治愈”的，实际是输入高收费金额，用新农合资金抵扣治疗费用；如有的民营机构只需提供身份证和合作医疗本，交200元即可包治，其它费用有医院代为办理、从中套取资金（云南乡镇卫生院工作人员向参合农民买证100元，造假报销）4、医院私自外聘医生开药报销：不合法，不具备行医资格，属非法行医套取新农合资金的几种方式或现象5、截留报销费用：工作人员截留部分外伤患者资料，告诉参合农民不能报销，私下将报销款侵吞。（莒南县 卫生院新农合审核员曹某贪污他人报销款1.9万元 ）6、擅自扩大报销范围：将“院外会诊费”等不报销项目改为“心电监护”等报销项目参与新农合报销。7、对应错误、非故意报销：本地医疗机构的项目对应时把不报销项目对应成报销项目，或对在外地医疗机构住院、不能在住院医院报销要回本参合地报销的，报销的工作人员在输入的时候可能出现错误，例如把不报销的项目输入到报销项目中，或者选择能多报销的公式。8、白内障，住院分娩等都属于定额补助的疾病，按照一般疾病住院报销公式报销，一般报销的都多于定额补助。9、民营机构花钱向乡镇卫生院“购买”参合患者，小病大治，套取资金部分违规违法案例1、山东苍山一卫生院副院长套取“新农合”资金被判刑（2009年12月16日讯）苍山县鲁城乡卫生院副院长李某套取“新农合”资金案一审有果，判处被告人李某犯贪污罪，免予刑事处罚；犯挪用公款罪，判处有期徒刑三年；决定执行有期徒刑三年，缓刑五年。同时追缴孳息5000元，予以没收。被告人李某在担任鲁城乡卫生院出纳会计和副院长期间，利用职务上的便利，于2009年1月至5月间，指使他人伪造住院病历，套取苍山县新型农村合作医疗资金6100余元，被其非法占有。2009年4月、6月，利用职务上的便利，将县防疫部门给予卫生院的疫苗返还款4350元占为己有。另查明，此期间李某利用职务之便，多次挪用公款50万元超过三个月未还或归个人使用，用于营利活动。法院认为，被告人李某构成挪用公款罪、贪污罪。鉴于挪用公款犯罪事实系自首，且在案发前已将大部分挪用公款归还，剩余部分已在发案后归还，未给国家和集体造成损失，对其所犯挪用公款罪可依法减轻处罚。遂依据相法法律规定作上述判决。部分违规违法案例2、山东省成武县福音医院的院长刘某伙同管理人员、医生等套取、侵吞“新农合”资金13万余元私分。近日，刘某等五人被成武县检察院立案查处。2009年6月至2010年2月，成武县福音医院副院长刘某、院长兼会计付某、副院长吴某等人利用福音医院作为新型农村合作医疗定点医院的便利条件，采取改写病历、伪造假病历、虚假延长患者住院时间、虚增医疗费用等方式，在短短九个月时间里合伙套取新农合专项资金13万余元私分，将国家的惠农资金装入了个人腰包。近日，刘某等五人已被成武县检察院立案查处。3、费县 卫生院，2011年以来对住院病人把关不严、存在挂床住院共26例，违规报销金额30576元，根据省政府第235号令的有关规定，经县卫生局党组研究决定：1、