一例复发甲状腺癌术后医源性气管食管瘘的护理（论文） .pdf

护士进修杂 志 2 o 1 5年 3月第 3 o卷第 6 期 3 宋林萍 三向瓣膜式 中心静 脉导管 在癌症病 人化疗 中的应 用 j 解放军护理杂志 2 0 0 3 2 0 1 5 0 5 1 e 4 张美英 吴红娟 胡巧云 外周静脉置人中心静脉导管拔管困难 患者的护理l j 护理与康 复 2 0 0 9 8 9 7 7 9 7 8 0 5 朱大年 王 庭 槐 生 理 学 m 8版 北 京 人 民卫 生 出版 社 2 01 3 i 2 6 r 6 s t o t z e f ox bc ho f f ma n n o e t a 1 cr a n i a l v e n o us o u t f l o w u n d e r l owe r b o d y p o s i t i v e a n d n e g a t i v e p r e s s u r e c o n d i t i o n s a n d h e a d u p a n d d o wn t i l t s j j ne u r o i ma g i n g 2 0 0 9 1 9 i 3 1 一 5 71 6 7 陈永 超 邓雪飞 连娟 等 超声观察 呼吸运动 对脑静脉颅 外 回 流的影响 j 中国医学影 响技术 2 0 1 2 2 8 1 1 1 9 7 2 1 9 7 6 8 李新 萍 外周导 人中心静 脉置 管的护 理进展 j 护士进修 杂 志 2 0 0 2 1 7 1 1 8 5 9 8 6 1 9 黄敏 清 黄蝶卿 胡春仪 等 握力器锻 炼预防 p i c c所致 的机 械性静 脉炎 j 护理学杂 志 2 0 l 1 2 6 1 1 8 9 收稿 日期 2 0 i 4 0 5 1 7 一 例复发甲状腺癌术后医源性气管食管瘘的护理 黄静袁林 燕 王绣华 范爱珍 浙江省肿瘤医院头颈外科 浙江 杭州 3 1 0 0 2 2 摘 要 总结 1 例 复发性 甲状腺癌术后合并 医源性气管食管瘘 的护理 对患者在术前 营养评估 的基础 上 加 强营养支持治疗 术 中发现气管食管瘘后 及 时予 以手术修补 术后进行个性化人工 气道护理 全程心理 支持 加 强 营养支持治疗 预防吸人性肺炎发生 进行保护性 隔离 预防静 脉血栓及 压疮 的发生 经两 个半月 的治疗与 护理 患者恢 复 良好 关键词 甲状腺肿瘤 复发 外科手术 医源性 气管食管瘘 护理 ke ywor d s thy r o i d t umor re l a ps e sur g er y i a t r og e ni c tr a c he oe s oph a ge a 1 f i s t u l a nur s i ng 中图分类号 r 4 7 2 3 r7 3 6 1 文献标识码 b 文章编号 1 0 0 2 6 9 7 5 2 0 1 5 0 6 0 5 7 1 0 3 气管食管瘘包括先天性和获得性 其 中获得性 气管 支气管食管瘘 中医源性为主要因素l 1 临床 上把发生在治疗其他疾病 多为肿瘤 后 病因 发病 机制与不当治疗或治疗并发症相关的部分称为医源 性气管 支气管食管瘘 此症发病原因复杂 治疗困 难 病死率高 2 2 0 1 3年 1 2月 本院头颈外科收治 1 例 反 复复发 甲状腺 癌 手术 治疗 后并 发 医 源性 气 管 食管 瘘 的患者 经手术 修补 后实施 个性 化气 道护 理 取得较好效果 现将护理体会报告如下 1 病 例介 绍 患者 女 6 4岁 因 甲状 腺 肿 块 于 1 9 9 4年 2 月行 左 甲状腺癌 根 治 术 术后 病 理 为 甲状 腺 乳 头 状 腺癌 1 9 9 6 1 9 9 8年 因颈 部 肿 块 分 别 行 左 颈 部 淋 巴清扫术和喉返神经旁淋 巴清扫术 术后病理有淋 巴 结 转 移 术 后 予 左 甲 状 腺 区 放 射 治 疗 d t 4 8 0 0 c gy p f方 案化疗 2 0 0 1年 5月 又发 现 左 颈部肿块 行淋巴结切除术后 病理诊断为左颈纤维 脂肪组织内浸润或转移性淋 巴结 2 o o 9年 8月发 作者简介 黄静 1 9 7 2 一 女 浙江 本科 副主任 护师 护 士长 从 事临床 护理 和管理 工作 现左下颈 左锁骨上淋 巴结 为行同位素治疗 故再 次 手术行 右侧 甲状 腺切 除术 术 后行 1 3 1 碘 化钠 溶 液 1 2 0 mc i 2次 2 0 1 1年 4月行 左锁 骨上 肿块 切 除 术 术后 病 理符 合 甲状 腺 乳头 状癌 浸 润或 转 移 2 0 1 3年 1 1月 出现 吞 咽 困 难 c t检 查 示 左 颈 部 多 发肿块影 淋巴结转移可能 左侧气管壁钙化 食管 吞 钡 检 查 示 食 管 上 段 狭 窄 气 管 上 端 声 门 下 1 c m 处 结 节 状 黏 膜 隆 起 为 行 手 术 治 疗 收 治 人 院 人 院后 予肠 外 营养 于 2 0 1 4年 1月 2 1日在 全 麻下行左甲状腺癌扩大根治加左锁骨部分切除加食 管 破裂 修补加 左胸 大肌皮 瓣 转移修 复加 颈动 脉外 膜 剥离术 术后置鼻 胃管行 胃肠减压 1天后 行肠 内 营养 气管切开处接气囊套管 术后第 3 天近气管 旁挤压伤口 见较多唾液渗出 左下颈负压引流出较 多浑浊性液体 体温升高在 3 8 4 3 9 3 考虑 为气 管食 管 瘘 1月 2 6日在 全 麻下 行 右侧 胸 大 肌 皮瓣修复加食管瘘修补加气管瘘修补术 复查血红 蛋 白为 7 8 g l 血小板为 7 6 1 o l 二聚体为 2 2 6 g ml 予对症抗凝治疗及输注浓缩红细胞 加强换药 2月 7日继续肠 内营养 2月 1 9日后 患者体温持续正 常 颈部引 流量 每 日在 3 o ml以 5 7 2 下 安静 状况下 咳 嗽反应 少 气 道分 泌物 培养 为铜绿 假 单胞 菌 食 管造 影检 查 未 发现 气管 食管瘘 予 由口进食 呛咳明显 2月 2 1日 体 温 再次升高至 3 8 3 3 9 2 胸片检查 提示肺纹理 增 粗 用舒 普深抗 炎 治疗 4 d后体 温 正 常 予 饮水 试验 1 0 d后 患者 能进食薄稀饭 偶有 咳嗽 无 发 热 于 3月 1 3日出院 出院后 半 月 随访 患者 能 由 口进食米糊 进水偶有呛咳 气道 内痰液为淡黄色 能 自行咳出 无发热情况 2 护理 2 1 术 前护理合理 评价 患者 的营养 状 况 有利 于 患者从营养中获益 减轻患者的经济负担 减少营养 不 良带来 的各种 危 害 j 该 患者 入 院前 反 复多 次治 疗 吞咽困难近一周 体 重近半年 内下降 3 k g 入 院时 予以体重减轻百分数测定为 6 2 卡 氏评分 8 o分 研 究 显 示 术 前 6个 月 内体 重 下 降 超 过 1 0 的患者 出现 术 后并 发 症 的 风 险 明显 高 于 营养 状态正常者 对于头颈部癌患者的营养干预 应在 肿瘤治疗 早期 并持 续到 治疗结 束 所 以我们 把 营 养支持作为术前护理 的重点 人院当 日为患者实施 肠外 营养 监 测 电解 质 血 红 蛋 白 蛋 白 比例 等 营 养 指标 每 日的输液 量达 到 2 5 0 0 ml 我们 给 予患 者 食用米汤 藕粉等糊状流质 加强 口腔护理 指导患 者用 口泰液 漱 口 每 天 4次 允许 在患 者愿意 的情 况 下咀嚼口香糖 增加 口腔的自洁能力 2 2术后 护理 2 2 1 人 工气 道管 理 该 患者 因手 术 中肿 块 粘 连 气管 食管 在肿 块剥 离时发 生 了气管食 管瘘 及 时进 行瘘修补术 术后狭窄的气道重建 患者痰量可能会 增 多 且术 后 麻 醉 的影 响 容 易 出现 分 泌 物 引 流 不 畅 致 气道 阻 塞 甚 至窒 息 因此 我们 由人 工气 道 管 理专职 护 士为患 者 进 行全 程 管 理 采 用 持续 低 流 量 氧气雾 化下 微量 泵 3 4 mi h 气 管 滴 注 同步 进 行 的气道 湿化 方法 运 用 浅 部 吸 痰下 患 者 主 动 咳嗽 的方法吸痰 吸痰时插管的深度不宜超过气管插管 的长度 吸痰 时后退 吸痰 管 0 5 c m 放松 负 压 吸 引 压 力 为 控 制 在 0 0 3 mp a以 内 减 少 气 管 黏 膜 损 伤 l 6 患 者在 术后 出现 了气 管 食 管 瘘 在进 行 第 二 次手术修补后 运用 了可吸引气管套管 在气囊充气 后 及时吸除声门上痰液 可防止痰液主动流入气管 内引起 的 吸人性肺 炎发 生 每小 时抽 吸声 门上 吸引 管 采用最小漏气技术i 7 做法是将气囊充气刚好不 漏气时 再从气 囊 中慢慢抽 出 0 2 0 3 ml的气 体 采用气囊测压表监测气囊压力 维持气囊压力在 1 5 7 2 5 5 k p a 约充气 至鼻尖 的硬度 每隔 4 h 护士进修杂志 2 o l 5 年 3月第 3 o 卷第 6 期 放气 1次 放气前 先将咽喉部分泌物吸净 然后放 松气囊 2 5 rai n 经近一月半时间 的气管食管修 复后 患者气管食管瘘症状消失 体温正常 在保证 气道通畅的情况下 根据 x线摄片结果 更换特制 的细 短金 属气 管套 管 有利 于患者 套管 消毒及 自咳 痰液 2 2 2 营养 支持 患 者 在 术 后 采用 早 期 肠 外 营养 为主 肠 内营养 为辅 的 方式 后期 肠 内营 养 为 主 肠 外营养为辅的分阶段营养方式 在术中置入了经鼻 胃管 在术后 1 2 h即进行肠 内营养 因食管瘘修 补 术后 我们特别注意加强经灌注后的食物返流至食 管引起 的并 发症 在术 后 一 周 内 流质 用 输 注 泵 灌 注 每小时灌注 2 0 8 0 ml 根据病人的腹胀等主诉 逐 日增加灌注量 灌注后 2 h测胃残余量 若残余量 少于灌 注量的 1 4 可灌注下一 次量 若 1 4 1 2 问延迟 1 h灌 注 多 于 1 2 于 每小 时再 测 残 胃量 后 决定灌 注时 间 在每 次喂食 后 予患者 床头 抬高 3 0 4 5 每 天最后一 次喂食 不 晚于下 午 1 1点 低蛋 白血症与结肠水吸收能力差有关 可造成腹泻 患者在喂食后第 3天出现腹泻 4次 监测营养指标 发 现 血 清 蛋 白低 于 3 g 血 钾 2 8 mmo l i 血 钠 1 2 5 mmo l l 我们及时警惕再投喂综合症发生 予 静脉补充白蛋 白 鼻饲钾钠溶液 监测磷 镁 的含量 患者术后腹泻 2 d后 排便控制每 2天一次 术后 一 周 由营养科配制匀浆膳配方进行灌注 逐渐增加 热卡至 6 2 7 6 8 3 6 8 k j 患者在术后一月体重下 降保持在 1 5 k g以内 2月 1 9日 患者由口进食 出现 了误咽 在积 极 鼓 励进 食 下 指 导 进 食 方法 加 强 气道 吸引 防止 吸人性 肺炎 的发 生 2 2 3吸入 性肺 炎 的护 理 吸 人性 肺 炎 主 要 是 由 口鼻咽 部 的分泌 物 和 胃 食 管 的返 流 物误 吸人 下 呼 吸道 达肺 泡 及 终 末 呼 吸道 而 引 发 的肺 部 炎性 病 变 吸入是 病 原 微 生 物 进 入 下 呼 吸 道 的最 常 见 途 径 年 龄是影 响 吸入性 肺炎病 原学 的重 要 因素 6 o 6 9岁 年 龄段 革 兰 氏阴性 细 菌 检 出率 和革 兰 氏 阳性 菌检 出率最 高 该 患 者在 术 后 第 3天 出现 了高 热 呼 吸急促 夜 间咳嗽 咳痰 明显增 多 痰液颜 色变 黄 我们在积极进行物理降温 营养支持的同时 及时进 行床边胸片检查 留深部痰液进行细菌培养 检查 结果发 现 患者肺 纹理 增粗 中等 量胸 腔积液 痰 液细 菌培养为 g 一 菌强阳性 无真菌感染 根据细菌敏感 结果 调整抗生素的运用 严格按抗生素使用半衰期 及说明书正确使用 加强肺部物理治疗 有资料 8 表 明 口腔 护理组 比非 口腔 护理组 患者 重症 吸人性 肺 炎明显下降 运用 2 5 碳 酸氢钠含漱 1 洗必泰 口腔擦洗 在 b超 定 位下 进 行 胸腔 穿 刺 引 流后 患 护士进修杂志 2 0 1 5年 3月第 3 o卷第 6 期 者一次性引出淡黄色清亮液体 8 0 0 ml后夹管 以 后每 2 4 h放胸水一次 每次少 于 1 5 0 ml 经过 3 d对症治疗护理后 患者体温逐渐下降 痰液颜色 变浅 呼吸改善 胸腔引流管予以拔除 气管食管瘘 控制后 患者试行 由口进食时误咽 咳嗽明显 食物 从气管处溢出 又出现了吸人性肺炎 此时 我们在 肺炎初期抗炎的同时进食 待体温下降 肺部症状好 转后 继续由口进食 每次进食时 责任护士在旁指 导 帮助患者寻找最合适的进食体位 进食后 加强 气道物理疗法及气道吸引 经一周的训练后 误咽症 状 好转 2 2 4 保护性隔离 患者在术后出现了下 呼吸道 痰液的铜绿假单胞菌感染 为临床感染 的重要致病 菌 文献 显示呼吸系统对铜绿假单胞菌易感性最 强 对病情重 病程长 免疫力低下 伤 口面积大的患 者 有的行气管切开或插管等侵入性治疗 造成菌群 失调 使铜绿假单胞菌转移到其他部位定植 极易导 致该菌院内感染的发生 我们及时加强病房环境的 消毒 每 日紫外线消毒 2次 每 日予 1 1 0 0的施康 消毒液擦拭床单位 病人床边备免洗洗手液 及时洗 手 每次使用医疗器械后 进行终末消毒 病人使用 的气管套管使用单独清洗后高压灭菌消毒 雾化面 罩 换药敷料 引流管 病人痰液等及 时焚烧 根据 药敏结果运用抗生素 严格按药物半衰期使用剂量 及 时间 加 强 呼吸道 的护理 抽 吸抗生 素后 针筒再 加入 2 ml生理盐水 进行雾化吸人 待 3次细菌 培养 阴性 后 解 除隔离 2 2 5 下肢静脉血栓预防 长期卧床是发生下肢静 脉血栓的一个主要原因 患者术后监测血象指标时 发 现血 红蛋 白为 7 8克 l 血小 板 为 7 6 1 o l 二聚体 2 2 6 g ml 有潜在血栓发生的危险 予输 注血浆 浓缩红细胞 运用吉派林抗凝治疗 加强下 肢的功能锻炼 预防下肢静脉血栓 每4 h进行膝关节 伸屈运动 每次 1 0 m i n 在下肢活动间隙期穿弹力 袜 p i c c管使用前后 用 1 稀肝素钠溶液冲管 每 日测量臂围及腿围 观察患者全身皮肤有无出血点及 瘀斑 每周监测出凝血时间 患者在整个住 院期间 无血栓发生 2 2 6 压疮防护该患者因术后体力较差 活动无 耐力 轻度活动后可出现气急 术后高热使用退热 药后 常出现全身出汗潮湿 每 日卧床时间达 2 o h 以上 我们及时评估压疮好发部位情况 发现患者 的尾骶部骨突处较 明显 局部血供较差 按压 2 mi n 后 基本皮肤无颜色变化 根据 b r i d e n压疮评分为 1 7分 即刻给 患者运 用气 垫床 尾 骶部 运 用 三角 垫 建立翻身卡 每 2 h翻身一次 每班床边交班 采取 5 7 3 改良式变换体位法 左侧 3 o 4 5 一半 卧位一右侧 3 0 4 5 在左右侧卧位时 床头仍抬高 3 o 可减少 返流 促进分泌物从气管套管处排 出或吸出 术后 2 5 d 患者 尾骶 部骨 突处皮 肤表 面 出现 发黑 用 红 光 灯局部照射 每次 2 0 mi n 每 日 2次 照射后 运用 凡士林软膏局部涂敷 继续加强翻身 鼓励病人在软 垫 下端 坐位 减 少 尾骶 部 骨 突处 受 压 5 d后 患者 尾骶部皮肤颜色转为与外周 同样颜色 整个住院期 间无 压疮 发生 2 2 7 全程心理支持 该患者患病近 2 o年 不断 在治疗中 已不工作十几年 在患者中年期 因丈夫 偏瘫十年 由其照顾 因此 患者认为命运不公 加上 经济困难 失去 了对疾 病治疗 的信心 常常暗 自流 泪 人院后 我们了解到患者的困难 与家属共 同进 行思 想交 流 允 许患 者女 儿进行 陪 护 并在 女儿 照顾 期间夸奖细心到位 增强了患者的亲情感 责任护 士在治疗空余时间 坐病人床边与其倾心交谈 了解 心理动态变化 护理上做到操作解释 动作轻柔 加 强基 础护 理工作 增 加 了患 者 的舒适 感 医疗 费用 上运用医保范围内规范用药 减免部分治疗费 减轻 了患者的经济负担 患者全程配合 完成了治疗 参 考 文 献 1 re e d mf ma t h i s e n d j tr a c h e o e s p h a g e a l f i s t u l a j c h e s t su r g cl i n n am 2 0 0 3 1 3 2 2 71 2 8 9 2 杨异 赵珩 申屠 阳 等 医源性气管 支气管食 管瘘 的外科 治 疗 j 3 中国胸心血管外科临床杂志 2 o 1 o 4 2 1 2 4 1 2 6 3 汪玉洁 陈锦秀 营养评 价工具在肿瘤患 者中的应用 研究进 展 j 中华护理杂志 2 0 1 2 4 7 7 6 6 6 6 6 9 r 4 v a i l b o k h o r s t d e v a n d e r s c h u e r e n m v a n l c c u we n s a u e r wc i n hp c t a 1 as s e s s me n t o f ma l n u t r i t i o n p a r a me t e r s i n h e a d a n d n e c k c a no e r a n d t l l e i r r e l a t i o n t o p o s t o p e r a t i v e c o mp l i