脓毒症液体治疗急诊专家共识解读ppt课件.ppt

脓毒症液体管理急诊专家共识解读 目录 一 概述二 脓毒症病理生理与液体治疗基础三 脓毒症早期识别与病情判断四 脓毒症与电解质紊乱五 脓毒症液体治疗 脓毒症的认识历程 马朋林 认识与挑战 脓毒症流行病学变化的启示 解放军医学杂志2012 37 11 1015 1018 产褥热盛行时期 其病死率高达28 RichardPfeiffer发现大肠埃希菌会释放内毒素 进而导致机体出现全身炎症反应 法国 微生物学之父 LouisPasteuur在产褥热患者的分泌物中发现了链球菌 指出链球菌为产褥热的主要病因 WilliamOsler指出患者的死亡不是由于感染本身 而是机体宿主防御反应能力下降出现的全身炎症反应所致 ACCP SCCM发布脓毒症1 0定义 感染引起的全身炎症反应综合征 SIRS SCCM ESICM发布脓毒症3 0 脓毒症国际共识会议更新脓毒症2 0定义 ACCP 美国胸科医师学会 SCCM 美国重症医学协会 ESICM 欧洲重症监护医学协会 一 概述 脓毒症的实质 紊乱而失调的宿主反应和危及生命的器官功能障碍 脓毒症3 0及脓毒症休克定义及诊断标准 定义 宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障诊断标准 推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者 SOFA评分设定为0 将感染后SOFA评分快速增加 2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准 脓毒症3 0 定义 脓毒症发生了严重的循环和细胞 代谢异常 并足以使死亡率显著增加诊断标准 脓毒症患者经充分液体复苏后仍存在持续低血压 需升压药物维持平均动脉压 65mmHg 并且血清乳酸 2mmol L 脓毒性休克 脓毒症与脓毒性休克定义国际共识 2016年 SOFA 序贯器官衰竭评分 SingerM etal JAMA2016 315 8 801 810 脓毒症及脓毒性休克的治疗策略 RhodesA etal IntensiveCareMed2017 43 3 304 377 综合支持治疗内容包括 建议治疗策略 不建议或无相关推荐治疗策略 CritCare 2018Feb24 22 1 47 对疾病的本质规律远未探明 脓毒症早期诊断与治疗仍缺乏统一及规范 打赢脓毒症的攻坚战仍任重道远 脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一 脓毒症发病率高 全球每年新增数百万 过去10年来发达国家每年以8 13 速度剧增 死亡超过1 4 1h得到正确诊治 患者存活率达80 以上 6h后诊治 生存率下降至30 内皮细胞位于血管壁内表面 具有抗凝 抗黏附的生理作用 并参与调控血管舒缩 内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被 能促进红细胞流动 防止白细胞和血小板黏附血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一 内皮细胞受损将使白细胞和血小板发生滚动 聚集和黏附在内皮损伤引起直接受损的就是体内的微循环 包括毛细血管渗漏 微血栓形成以及广泛的小血管扩张微循环功能障碍将导致组织灌注不足 组织缺氧 能量产生减少 乳酸堆积 代谢性酸中毒 进而引起细胞功能障碍 最终导致器官功能衰竭直至病人死亡 二 脓毒症病理生理与液体治疗基础 脓毒症病理生理改变 血管内皮损伤 脓毒症病理生理改变 脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤 并危及生命的一个临床综合症其主要机制是容量血管扩张 血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变 推荐意见 脓毒症血管内皮损伤引起的毛细血管渗漏使血管内容量降低和外周血液灌注减少 脓毒症引起血管阻力下降 须有更多液体填充才可能保证正常的心输出量和外周血液灌注 早期 及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施液体治疗或复苏的目的 通过快速补液达到纠正血容量 保证正常的心输出量和器官灌注 保护脏器功能在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中 就液体种类 治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异 一些临床医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足 三 脓毒症早期识别与病情判断 早期识别脓毒症和判断脓毒症休克是保证病人抢救成功的关键尽早筛查 识别与诊断脓毒症 确定是否存在脓毒症休克对脓毒症的认识包括确认感染和评估病情 体温 白细胞和中性粒细胞 CRP及PCT的变化是确定感染常用的指标体温变化是急性感染的重要指标之一 包括 序贯器官衰竭评分 SOFA 和APACHEII评分 多以ICU住院病例为基础 需要较多实验检查数据作支持 对于急诊科的感染患者 很多病情判断工具缺乏实用性和可行性SEPSIS3 0提出适用于早期判断的 快速序贯器官衰竭评分 qSOFA 作为早期脓毒症的筛查工具 可以鉴别出预后不良的疑似或确定感染患者 JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 1 脓毒症识别与诊断工具 qSOFA 1 收缩压 100mmHg2 呼吸频率 22次 min3 意识改变 SingerM etal JAMA2016 315 8 801 810 脓毒症及脓毒性休克的可操作性的诊断程序 qSOFA劣势 由于器官功能障碍的多样性超过qSOFA评估参数 如低氧血症 肾功能衰竭 凝血功能障碍或高胆红素血症 sepsis可以不伴有qSOFA评分 2分在低血容量 严重的心力衰竭或大面积肺栓塞等一些急性疾病时 病人可能qSOFA 2分却无明确的感染 需要更多研究确定qSOFA这类患者中预测准确性 英国专家提出来的改良的早期预警系统 MEWS 和英国国家早期预警评分 NEWS 是危险分层评分系统 已被证明能识别有恶化风险的患者 均覆盖了qSOFA的3项内容 而NEWS加入吸氧措施的修正 对病情的判断将更加准确 特别是对有心肺功能改变患者 是急诊医学领域公认的 更为实用的快速评价急诊危重病人的工具 NationalEarlyWarningScore NEWS 在同样特异度水平上 NEWS的敏感度就比qSOFA高了13 qSOFA是一个相对敏感性不佳和延迟的预测恶化的指标 predictmortalityorICUTransfer AmJRespirCritCareMed2017Apr1 195 7 906 911 NationalEarlyWarningScore NEWS 2 脓毒症持续病情评估 临床评估持续评估是急诊病人救治的重要环节之一NEWS评分在4 6分 需要每1h进行重新评估NEWS评分大于7分 每0 5h需要评估一次 以确定病情的发展血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关 是组织低灌注的标志之一 在最初8h中 每2h进行乳酸监测 并以乳酸水平和乳酸清除率作为判断预后的指标 病情平稳后 每4 6h监测乳酸 乳酸正常后 可8 12h监测 直至脓毒症被控制 三 脓毒症早期识别与病情判断 推荐意见 首先应当确定患者是否有感染存在 在急诊感染患者 可采用qSOFA评分结合NEWS进行病情判断 NEWS同时作为病情转变的客观指标进行观察 乳酸可以作为脓毒症及脓毒症休克的独立预后判断因素 应当根据病情动态监测 四 脓毒症与电解质紊乱 1 高钠血症 脓毒症及脓毒症性休克本身并不造成高钠血症 但大量输入氯化钠溶液或碳酸氢钠溶液进行液体复苏是导致高钠血症的重要原因之一 文献报道ICU患者高钠血症的发生率约为2 9 医源性高钠血症约占7 8 严重高钠血症 血钠大于150mmo L 死亡率可高达30 50 重症患者病情复杂 以及高钠血症的治疗困难 对高钠血症的预防成为重症患者抢救的重点之一 四 脓毒症与电解质紊乱 2 低钾血症 脓毒症患者出现低钾血症多与治疗有关 治疗sepsis过程中过度使用碱性药物 大量补液过程中忽视了钾的输入 血糖调整等因素常常造成脓毒症病人血钾的相对或绝对降低 合并有昏迷 严重腹泻 呕吐 胃肠持续引流 大持续使用利尿剂也是体内失钾最重要的原因之一 低钾血症不仅使脓毒症治疗过程变得复杂 也可能导致顽固的室性心律失常 甚至心脏停搏 四 脓毒症与电解质紊乱 3 低钙血症 低钙血症在脓毒症中发生率为20 50 在ICU住院患者中可高达88 低钙血症的发生与疾病的严重程度及死亡率相关 低镁血症 低镁血症在ICU患者发生率占65 以上 脓毒血症是发生低镁血症的独立危险因素 低镁血症与脓毒血症和脓毒症休克发生显著相关 低镁血症患者的病死率显著高于血清镁正常患者 重症低血镁组患者适当补充镁剂治疗可以降低病死率 四 脓毒症与电解质紊乱 4 高氯血症 脓毒症患者不会直接导致患者血氯升高 但随着疾病的发展 脓毒症合并急性肾功能衰竭的发生率升高 患者对于电解质的调节能力减弱 大量输注高氯液体会进一步加重肾脏负担使用不限氯液体 如生理盐水 林格氏液进行液体复苏有导致高氯性酸中毒的可能性 血清氯离子水平升高与肌酐水平 院内死亡率增加相关 四 脓毒症与电解质紊乱 推荐意见 在脓毒症的发展和治疗过程中 多种因素可以造成各种电解质紊乱 其中包括医源性的高钠血症和高氯血症 低镁血症等 在治疗过程中应当加以关注 五 脓毒症液体治疗 脓毒症患者存在明确的血管扩张以及毛细血管渗漏 造成血容量和血管容积的失衡 对尚未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗 以及对脓毒症休克患者快速液体复苏可提高脓毒症及脓毒症休克患者的存活率 推荐意见 脓毒症和脓毒症休克是临床急重症 一旦确定 应立即加以关注 并根据病情开始液体治疗和复苏 五 脓毒症液体治疗 推荐意见 晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒症休克液体复苏的使用存在争议 但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选 在维持治疗且排除临床禁忌的情况下可选择人工胶体液 在明确低蛋白血症的患者可选择白蛋白在晶体液使用中 应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体 1 液体的选择 常见晶体液与细胞外液对比 1 脓毒症液体治疗标准 脓毒症及脓毒症休克的液体治疗目标 尽快恢复失衡的血管容积与血液容量关系 恢复组织灌注 保证器官功能 最大程度地避免治疗过程产生的不良反应 液体治疗的具体目标包括 尽快恢复血管容积和容量的平衡 平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml h kg 血乳酸 2 0mmol L保证电解质平衡和内环境稳定 NEWS 4 或qSOFA 2 五 脓毒症液体治疗 2 脓毒性休克血流动力学管理关键 早期识别组织低灌注尽早启动液体复苏早期 足量的液体复苏恢复脓毒性休克患者的有效循环血容量 增加心输出量 改善组织灌注和组织缺氧 从而阻断细胞功能障碍的恶化充分扩容并不等同于超量补液 否则将容易诱发肺水肿 乃至急性肺损伤 ALI 的发生 容量状态 抢救 优化 稳定 减退 1 抢救 致命性休克状态 需要快速进行液体复苏及使用血管活性药物 时限 3 6小时内 速度 30ml kg 2 优化 代偿性休克阶段 此时液体复苏基本到位 大循环在血管活性药物作用下保持相对正常 需要相当谨慎 个体化复苏 优化心功能以改善组织灌注 目标 提高细胞氧利用水平 治疗窗很窄 严密监测防止液体超负荷 监测指标 容量 肺水 氧代谢 血乳酸 心输出量 外周血管阻力 时限 6小时 3天 4 减退 不需要进行液体治疗 目标 逐步撤出血管活性药物 促进液体负平衡 时限 7天后 3 稳定 液体治疗仅用于维持一般液体丢失 不存在休克或休克威胁 目标 预防因低灌注和组织水肿引发的器官功能不全和器官衰竭 时限 3 7天 容量状态 3 脓毒症液体治疗注意事项 1 液体治疗只是脓毒症和脓毒症休克的一个重要环节 在液体复苏的同时 可根据病情选择使用血管活性药物 2 尽早针对原发病采取处理措施 如感染尽早使用抗生素等治疗 3 脓毒症所致的低灌注 强调早期 足量但不过量的液体治疗 4 在完成初始液体复苏后 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用 避免补液过量 脓毒症液体治疗 容量的动态监测 需要动态评估血容量 泵功能 血管张力 肺水氧代动力学是终极目标 容量的动态监测 常用血流动力学监测方法 CVP与PAWP 判断心脏前负荷影响因素较多 胸腔内压力 腹内压 心脏泵血功能 静脉压力容积 回心血量 肺血管阻力等对容量负荷反应差 传统的压力监测容量状态 CVP和PAWP单个测量值价值不大 其动态变化有一定意义 PLR呈阳性预示着液体治疗能够改善血流动力学情况 5minutes 3minutes 150 300ml 阳性 每搏射血量 10 PLR被动抬腿试验 内源性的补液试验 募集下肢静脉血约150 300ml 达到快速补液的效果安全可重复 不受呼吸和心律影响 不会引起补液试验后肺水肿 下腔静脉 IVC 直径变化率 床旁快速超声 看的见的听诊器 心输出量指标连续心排量CCO连续心排指数CCI每搏射血量SV每搏射血量指数SVI心率HR容量 前负荷全心舒张末期容积GEDV全心舒张末期容积指数GEDI胸腔内血容量ITBV胸腔内血容量指数ITBI压力变异PPV每搏量变异SVVCVP流量 后负荷外周血管阻力SVR外周血管阻力指数SVRI动脉压AP 心肌收缩力全心射血分数GEF心功能指数CFI左室收缩力指数dPmx器官功能血管外肺水EVLW 容量参数 血管外肺水指数ELWI 容量参数 肺血管通透性指数PVPI心输出功率CPO 收缩力参数 心输出功率指数CPI 收缩力参数 氧饱和参数中心静脉氧饱和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2 PiCCO2 完整的血流动力学监测 EuropeanJournalofAnaesthesiology2007 SVV和 PP能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系 SVV PP CVP PCWP的关系 SCVO2 方便监测SCVO2正常或者升高不存在组织缺氧时 DO2正常 氧摄取率正常或降低如存在组织缺氧 意味着存在更深层面的缺氧 即不但缺氧 同时氧摄取率的代偿机制严重受累 益处与局限性 指南将CVP和ScvO2改为评估患者的容量状态以及组织灌注 评价的方法不拘泥于上述两个单一的指标 还包括患者的生命体征 详细的查体以及使用床旁超声 被动抬腿试验等多种方法进行联合评价修正的治疗 指南并未对EGDT方案全面否定 而是强调需通过多元的措施达到监测与指导治疗的目的 氧代谢监测 血流动力学的终极目标 机体的氧供 DO2 和组织氧耗 VO2 评估始终是核心休克 氧耗 氧需 1 动态监测血乳酸及乳酸清除率 用于评价预后改变早于血流动力学 合并肝功能不全时亦可升高 休克病人应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间 C级 优 缺 血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关 血乳酸 乳酸及乳酸清除率 全身组织灌注指标 DO2与乳酸水平 VO2 DO2 依赖区 非依赖区 临界值 DO2与乳酸并非线性关系 在非依赖区DO2下降 机体首先提高ER02以保障VO2 随着DO2的增加 乳酸水平可能并无明显变化DO2下降至临界值以下 进入依赖区 VO2下降 不能满足氧需 糖酵解发生产生乳酸 随着DO2的增加 缺氧改善 机体乳酸水平下降 混合静脉血中二氧化碳分压PvCO2 与动脉血中二氧化碳分压PaCO2之差 反映了CvCO2与CaCO2之差 PCO2 PvCO2 PaCO2VCO2 CO CvCO2 CaCO2 VCO2 CO k PvCO2 PaCO2 PvCO2 PaCO2 肝动脉 肺动脉 左心室 肾动脉 动 静脉二氧化碳分压差Pcv aCO2 PCO2 VCO2 k CO正常值2 6mmhg PCO2水平与CO成反比监测休克患者血流动力学 CO2的产生与氧代谢增加有关 与高碳水化合物摄入有关 在脓毒性休克最初复苏6小时 PCO2 6mmhg 与MODF及死亡率有关 正常值 5mmHg 有助于识别高ScvO2水平但实际仍存在氧供不足的现状 动静脉CO2分压差 V ApCO2 能客观反映组织灌注 Pcv aCO2 PCO2 的意义 无组织缺氧的情况下正常的Pcv aCO2提示心输出量正常或升高升高的Pcv aCO2提示 心输出量降低 毛细血管再灌注及微循环的血流量不够 不足以将产