阑尾疾病PPT课件.ppt

阑尾疾病 内容 阑尾发育 解剖和生理阑尾疾病 炎症 肿瘤 阑尾切除术 第一讲阑尾的发育 解剖 生理 阑尾发育 胚胎5个月中肠折弯处锥形伸出的近端扩张成为盲肠 阑尾则由盲肠顶端向下生成 出生后盲肠两侧的发育出现不对称现象 前纵肌和右后纵肌间的盲肠壁呈袋状突出生长 而左侧 后侧壁发育较少 导致成人阑尾常在盲肠内后 此为手术寻找阑尾的基础 不同的发育使得阑尾与盲肠间位置关系有所差异 后位约占66 盆位约31 下位约2 前位约1 盲肠和阑尾一般位于右下腹 最初结肠是游离的 由中肠发育的盲肠上升并向右旋转至十二场前 以后随长度逐渐增加下降至右下腹部并固定 下降不足 过多 反向旋转 固定较少 均可出现盲肠和阑尾出现多种异位 图1 盲肠与阑尾可能位置 图1 阑尾的解剖 阑尾一般长约6 8 外径约0 6 0 8 内径仅0 2 0 3 阑尾长度变异较大 老年人一般较短 其根部体表投影常以脐与右髂前上棘连线的中外1 3交点 麦氏点 或两侧髂前上棘连线的中右1 3 兰氏点 表示 由于三条结肠带均于阑尾根部集中 故术中沿结肠带寻找 方法可靠 即是多阑尾也不例外 阑尾尚有缺如 部分或全部的重复 节段性闭塞等先天性畸形 必须注意 阑尾动脉为回结肠动脉的一个终末分支 位于阑尾系膜游离缘内 重要的是其静脉 经回结肠静脉 肠系膜上静脉 门静脉进入肝内 这是引起化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿的解剖基础 其神经支配肠系膜上动脉周围交感N丛 与10 11胸节相接 淋巴回流至右结肠动脉 肠系膜上动脉周围淋巴结 阑尾动脉 图2 阑尾的生理 具有蠕动 吸收水和电解质 分泌少量粘液的功能 蠕动可将进入其腔内的食物和粪便碎屑排出 同样可造成壁生肿瘤时阑尾的重叠 由于其肌层分布不均匀 可有局部的缺乏 故其蠕动功能是有限的 阑尾是一个具有一定免疫功能的淋巴器官 其粘膜和粘膜下层含有较为丰富的淋巴组织并参与B细胞的产生与成熟 所产生的免疫细胞和抗体 对防止病毒等感染有一定作用 由于阑尾粘膜与盲肠粘膜相似 所以亦可发生腺癌 但研究显示 60岁以后 其阑尾内的淋巴滤泡消失殆尽 所以此前进行预防性阑尾切除术或在腹部行其他手术时随意将无病的阑尾切除则是不太明智的选择 另外 阑尾粘膜深部含有嗜银细胞 它是阑尾类癌发生的组织学基础 a为麦氏点b为兰氏点cd为Mrris点 该四边形为Rapp压痛区 第二讲急性阑尾炎 外科最多见的急腹症 其发病率约为10 青年居多 男女之比为3 2 在1886年Fitz首先正确描述本病的病史 临床表现 病理所见 指出手术是治疗本病的合理方法 1889年Mc Burney描述了急性阑尾炎的早期表现 最明显的腹部压痛点及手术切口的选择 但至今在诊治方面仍会遇到不可忽视的困难 病因 管腔梗阻 最常见病因 阑尾细长 开口较小 卷曲为自身易阻因素 管壁淋巴滤泡增生 结 粪 石为两大阻塞原因 细菌入侵 管腔内自存细菌 与结肠相通 阻塞 远端死腔极易使得细菌繁殖 发生毒素 损伤阑尾 其他 饮食习惯 遗传因素 胃肠功能紊乱 多种因素综合的结果 阻塞管腔内细菌繁殖 压力增高 关闭破坏 血运障碍 阑尾炎症 化脓 坏疽 穿孔 穿孔快者 炎症波及全腹 慢者 局限或包裹成肿 临床病理分型 四种急性单纯性阑尾炎 炎症局限于粘膜及粘膜下层 镜观粘膜层有水肿 小溃疡 出血点 外观浆膜充血 轻度肿胀 表面有少量纤维素性渗出物 此属轻型或病变早期 急性化脓性阑尾炎 病变已波及全层 肿胀明显 高度充血 表面脓性渗出物 阑尾周围腹腔有稀薄脓液 形成局限性腹膜炎 镜观溃疡大 波及肌层 有小脓肿 管腔内可见积脓 常由单纯性发展而来 临床症状和体征较重 坏疽性及穿孔性阑尾炎 管壁坏死或部分坏死 暗紫或黑色 腔内积脓 血运障碍 穿孔多位于根部或近端对系膜缘 如孔口未被包裹 形成急性弥漫性腹膜炎 属重症 老少弱者多见阑尾周围脓肿 穿孔进程慢 则可形成炎性肿块或阑尾周围脓肿 脓肿位置可因阑尾位置的变化而变化 急性阑尾炎的转归 1 炎症消退 轻症治疗结果 多转慢性 易复发 2 炎症局限 阑尾化脓 坏疽或穿孔均可被包裹而形成阑尾周围脓肿 大量药物治疗虽可吸收 但缓慢 3 炎症扩散 病情重 进展快 未及时治疗 可导致腹腔脓肿 弥漫性腹膜炎 甚至化脓性门静脉炎 感染性休克 须急诊手术 临床表现 多样化 但其症状和体征的进展特征为主要特点症状 包括局部和全身的症状 转移性右下腹痛 局部主要是腹痛 所谓转移性 就是疼痛固定于右下腹后 初始部位的疼痛消失 早期较轻 逐渐加重 疼痛轻重与梗阻程度有关 可伴恶心 呕吐 腹泻及发热等全身症状 穿孔后腹痛可减轻的假象 无有梗阻而直接发生感染的阑尾炎 可能一开始就是右下腹持续性疼痛 恶心和呕吐常与空 饱腹有关 盆腔脓肿时 可有下腹部坠胀及腹泻 老年和反应差者腹痛程度常与病情不符 异位阑尾亦有转移性 但最后疼痛区域即阑尾位置所在 体征 有局部和全身之分 局部较典型 全身非特异 压痛 典型的右下腹压痛是重要的诊断依据 有的表现为长期上腹部疼痛 体检时发现压痛在右下腹 异位阑尾压痛点为确定其位置尤为重要 老年人压痛有时轻微 但病情较重 压痛表明炎症的存在与部位 较转移性更具诊断意义 腹膜炎时 轻叩的最痛点 为腹膜炎的来源 阑尾周围脓肿可触及压痛肿块反跳痛 更肯定局部炎症的存在 轻症或未波及腹膜的可无反跳痛 压痛 反跳痛同时存在 更有意义 有反跳痛即有肌紧张 结肠充气试验腰大肌试验 位置较深 腰大肌前方 闭孔内肌试验 阑尾靠近闭孔内肌直肠指检 右前触痛 痛性脓肿 或有跑跳时右下腹部疼痛的 实验室检查 多有白细胞计数和中性粒细胞比例增高 亦可有核左移 老年人或单纯性病变可无升高 尿中有少量红细胞 可能为炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近 升高白细胞突降警惕脓毒症 影像学检查 X线平片 并发穿孔或腹膜炎可见 1 气腹 横结肠扩张 不特异 2 右下腹软组织块影 因周围充气肠曲衬托 其边缘较清晰 3 盲肠和末端回肠部位肠腔出现积气和气液平面 B超检查 对女性尤为重要 采用减压探测法 驱开四周肠内气体阑尾形态不变 对盲肠后阑尾 因痉挛盲肠作为透声窗亦可显示 坏疽性 腹膜炎的 肠胀气 打了腹腔渗液 影响B超显示率 急性阑尾炎典型B超图像 充血水肿渗出使得阑尾呈低回声管状物 较僵硬 横切面呈同心圆似的靶样显影 B超鉴别阑尾肿瘤 输尿管结石 卵巢囊肿 异位妊娠 肠系膜淋巴结肿大 CT和MRI检查 CT可显示阑尾周围软组织块影及与邻近组织的关系 特异性80 左右 螺旋CT及MRI较好 价格昂贵而很少应用腹腔镜检查 直接观察 最为肯定 黄家驷外科学 以为其要麻醉 亦创伤 非床旁 有痛苦 除非同时手术一般不用 免疫缺陷者 大量使用激素 HIV 抗癌化疗 使用免疫抑制剂 可用 诊断 多数急性阑尾炎诊断以转移性右下腹疼痛或右下腹痛 阑尾部位压痛 白细胞升高三者为决定性依据 必要时加其他辅助检查鉴别诊断 包括以下疾病 外科疾病 上消化道穿孔 可有转移性右下腹疼痛 但溃疡或癌症史 临床表现重 板状腹 上腹部压痛犹存 X线检查膈下游离气体等可鉴 急性胆囊炎 胆囊下垂或瘦长者 右下腹压痛 Murphy征 B超右输尿管结石 呈绞痛 向腰部 会阴外生殖器放散 右肋脊区叩击痛 输尿管压痛点压痛可阳性 尿中多红细胞 X线摄片尿管走行部位呈结石阴影 B超检查可见肾盂积水 尿管扩张和结石影 内科疾病 急性肠系膜淋巴结炎 儿童患者需鉴别 上感史 高热出现早 无转移性腹痛 压痛靠内侧且随体位改变 无反跳痛和肌紧张 右侧肺炎 胸膜炎 咳嗽咳痰 胸痛 发热 X线诊断可鉴别 急性胃肠炎 饮食不节 洁 史 呕吐 腹泻较重 无转移性及右下腹局限性压痛 婴幼儿腹泻 先粘后血 阵发性哭闹还应注意肠套叠 可触及腊肠状物 X线可鉴 急性胰腺炎 并发腹膜炎时可误诊为阑尾炎 胰腺炎多有暴饮暴食史 发病急重 腹痛多有向腰背部放散 身体屈曲时减轻 伸直时加重 腹胀重于腹痛 血尿淀粉酶检测可鉴 Meckel憩室 回肠先天发育过程中肠卵黄管部分未闭遗留的囊袋状物 好发于回盲部1米以内的回肠 其粘膜层含有异位胃粘膜 胰腺组织 可发生消化性炎症和溃疡 钡餐不易充盈而漏诊 Tc对其有亲和力 可做扫描检查 可并发穿孔 套叠 Litel疝 其疼痛为慢性 无转移性 常同时合并其他部位消化性溃疡 无肌紧张 反跳痛 除非并发穿孔 Crohn病 局限性回肠炎 除肠道本身症状 腹痛 不同程度梗阻 便血等 肠道外症状 贫血 游走性关节炎 结节性红斑 虹膜葡萄膜炎 坏疽性脓皮病等或更重 X线示 裂沟状深溃疡 鹅卵石粘膜 肠腔狭窄 线状征 管壁僵硬 近端扩张 病变呈跳跃式 回盲部结核 肠伤寒穿孔等 妇科疾病附件肿瘤蒂扭转 发生在附件组织的肿瘤均有10 蒂扭转的可能 常在体位改变时突然起病 绞痛 伴明显的恶心呕吐甚至休克 可在腹部体检或妇检时 轻 触及痛性包块 B超确诊 需紧急手术异位妊娠破裂 停经史 破裂前常有隐痛 或酸胀感 发病时突感一侧腹部撕裂样疼痛 常伴恶心呕吐 体检急性病容 贫血貌 出血未局限 可出现全腹疼痛 量多时 晕厥或休克 压痛反跳痛明显 尤其反跳痛 肌紧张轻微 妇检时阴道可有出血 宮举痛和摇摆痛特别显著 妊娠试验可阳性 B超示 宫腔空虚 宫旁出现低回声区 胚芽 见右图 急性盆腔炎 包括子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎等疾病 有发热 腹痛 恶心呕吐 压痛反跳痛 甚至腹膜刺激征 有不洁性生活史或妇科操作史 压痛位置低 妇检时阴道充血 脓性臭味分泌物从宫颈口内流出 单纯输卵管炎可触及增粗的输卵管 卵巢黄体破裂 未婚多 一般症状体征轻微 月经来潮前 随着吸收腹痛渐消失 亦有出血较多而引起休克者 第三讲特殊类型阑尾炎 新生儿阑尾炎 很少见 病史不明 症状体征 发热 白细胞升高均不明显 并发症多 认真检查右下腹压痛及腹胀 尽早手术小儿急性阑尾炎 特点 1 大网膜短缺不能局限 病情快而重 主诉全腹痛最常见 2 右下腹体征不典型 不明显 但局部压痛肌紧张尤为重要 3 穿孔率15 50 且早 应尽快手术 并注意纠正脱水 抗生素应用 妊娠急性阑尾炎 压痛位置高 因深在而压痛反跳痛不明显 不易局限而在上腹部扩散 造成流产早产 早开腹手术安全 同时应用黄体酮 临产时可与剖腹产同时进行 老年人急性阑尾炎 老年人对疼痛感觉迟钝 腹肌薄弱 防御功能低 主诉不强烈 体征不典型 表现轻病变重 体温白细胞升高不明显 阑尾动脉硬化导致阑尾易坏死穿孔 早手术 同时注意处理伴发的内科疾病 AIDS HIV 穿孔率高 最好腹腔镜治疗 另外异位阑尾 第四讲慢性阑尾炎 病因病理 多为急性转变而来 主要病变是阑尾壁不同程度纤维化 慢性炎症细胞浸润 使得管壁增厚 管腔狭窄 不规则甚至闭塞 腔内多有粪石 或者阑尾粘连扭曲 管腔变窄 影响蠕动临床表现与诊断 急性发作史 常有右下腹疼痛或胃痛 因气候骤变 饮食不当 过度劳累 精神紧张而诱发 主要体征是麦氏点 Lanz点或者Morris点局限固定深压痛 X线钡灌透视 阑尾不显影或不充分 72h复查腔内仍有钡剂残留治疗 明确诊断 即应手术 并行病检证实诊断 第五讲阑尾肿瘤 阑尾类癌 起源于阑尾嗜银细胞 阑尾是消化道类癌最常见的部位 其类癌占消化道类癌的45 典型所见 不超过2cm的小的 坚硬而边界清楚的黄褐色肿物 多发生在阑尾远端 根部少 伴粘液囊肿形成 2cm可单纯行阑尾切除即可 常规探查右半结肠系膜淋巴结及肝脏 直径 2cm 表现有恶性肿瘤生物学特性的行右半结肠切除阑尾腺癌 起源于阑尾粘膜腺上皮 分结肠型和粘液型 多见于50岁以上病人 表现与阑尾炎或右侧结肠癌相似 术前X线见盲肠和回肠末端外肿物 难确诊 应行根治术阑尾囊性肿瘤 包括粘液囊肿和假性粘液瘤 前者是阑尾变为囊状结构 或内含粘液呈囊状扩张 实质是因阑尾梗阻远端粘液不能排除 少数可为囊性腺癌 类似慢性阑尾炎 或有无痛肿块 或CT检查偶尔发现 X线示盲肠与回肠间隙增宽 术中注意勿破 以免为恶性时发生种植 后者是阑尾分泌粘液的细胞在腹腔种植形成 有恶性特点 不转移 可形成肠梗阻及内瘘 需反复多次手术 第六讲阑尾切除术 阑尾切除早于17世纪80年代末 McBurney1889年用右下腹分离切口行阑尾切除术 后人称作 麦氏切口 急慢性阑尾炎治疗原则是早期诊断早期手术 尽管目前阑尾疾病的检查 切除技术 护理 麻醉等已经规范先进 但尚有许多不尽人意之处 必须引起足够重视 阑尾切除术技术要点 体位与麻醉 多连硬麻 小儿全麻 仰卧位 右臀垫高 切口选择 麦氏点或压痛最显著点 或右腹直肌切口 寻找阑尾 三条结肠带汇集处 后位时需切开盲肠外侧腹膜向内翻起寻找 小切口时 需用手指感觉结肠带 然后随结肠带向下 内 触及条索状 中等硬 无搏动 物 在手指指引下用小卵圆钳将阑尾轻轻提出 阑尾外观正常时 注意盲肠 60cm内小肠及其系膜的探查 处理阑尾系膜 不厚一次集索结扎 否则分次或缝扎 切断处理阑尾根部 残留 0 5cm 尽量包埋 特殊情况下阑尾切除 阑尾系膜过短 行逆行切除 即先结扎切断阑尾根部系膜 后逐钳结扎系膜至阑尾远端切除之 不易荷包是 可用 8 字或 U 字包埋 并缝在结肠带上 以免扯脱 后位阑尾切除后 须在认真清点器物后 关闭后腹膜 关于冲洗及引流 一般不冲 洗 用干净纱布认真清理即可 但脓量较多时 则要彻底冲洗清理干净 阑尾粘连较重 残端处理不理想 有少量渗血 术前有弥漫性腹膜炎应放置引流 已有肠瘘必须防止 1周后拔 腹腔镜手术 单纯性可行 并发症及其处理 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 最常见于阑尾周围 亦可发生在盆腔