谈谈呼吸机ppt课件.ppt

1 浅谈呼吸机 2 呼吸机是什么 使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施人工肺实质 气泵 3 使用呼吸机的指征 1 呼吸频率 30 35次 分 或55mmHg3 COPD PO270 80mmHg 4 呼吸机的作用 1利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气 2它不能替代肺呼吸的生理作用 a 通气作用 气体的吸入和呼出 呼吸机的作用在于此 b 换气作用 吸收O2和排出CO23使用呼吸机目的 a 呼吸支持 维持正常的通气b 呼吸治疗 纠正通气衰竭 间接纠正换气衰竭4最终的作用是提高氧分压 PaO2 和维持正常 降低CO2分压 PaCO2 5 机械通气的并发症 气压伤相关性肺炎减少心排血量脑水肿 6 机械通气的禁忌症 肺大疱和肺囊肿急性心肌梗死低血压和休克咯血活动性肺结核 7 机械通气的方式 有创通气无创通气 8 吸气开始呼气结束 呼吸周期 呼吸周期 1呼气 1吸气 1呼吸周期 吸气结束呼气开始 吸气阶段 呼气阶段 触发 切换 9 呼吸周期 触发 切换 一个呼吸周期 10 触发 Trigger 压力触发流速触发时间触发容量触发 11 切换 Cycle 压力切换容量切换时间切换流速切换 12 潮气量VT 呼吸频率f 呼气末正压PEEP 吸入氧浓度FiO2 吸气触发trigger 吸气压力Pinsp 压力支持PASB PSV 斜率Ramp 吸气时间Ti 呼气时间Te 吸呼比I E 流速Flow 呼吸机常用参数 呼吸机 潮气量VT 正常值 6 8ml kgVT越大 Pplat越高 呼吸频率RR 控制通气时 常设置为12 20bpmTinsp不变时 RR越快 呼气时间越短保证足够的呼气时间 吸气时间Tinsp 可直接设置Tinsp延长 Pplat延长 即气体肺内分布时间延长Tinsp延长 Pmean增加 氧合增加 吸气压力Pinsp 产生流量恒定Pinsp下 流速递减 流速Flow 流速低 压力上升缓 流速高 压力上升快 Ppeak升高平台期流速为零Flow VT Tdel 18 Ttotal Ti TeI E Ti Te正常值 1 2MV VTxf 呼吸机常用参数 19 触发灵敏度 Trigger PEEP F T 种类 压力触发流速触发调节范围 0 2 15 0L min 20 斜率 Ramp FlowAcc 表示达到所设置压力的时间初始设置 0 2秒调节范围 0 02 2 0秒 21 呼吸机的参数设定 22 呼吸机的参数设定1 一 呼吸机的潮气量的设置成人潮气量一般为5 15ml kg 8 12ml kg是最常用的范围 潮气量大小的设定应考虑以下因素 胸肺顺应性 气道阻力 呼吸机管道的可压缩容积 氧合状态 通气功能和发生气压伤的危险性 气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的 潮气量设置过程中 为防止发生气压伤 一般要求气道平台压力不超过35 40cmH2O 对于压力控制通气 潮气量的大小主要决定于预设的压力水平 病人的吸气力量及气道阻力 一般情况下 潮气量水平亦不应高于8 12ml kg 23 呼吸机的参数设定2 呼吸机机械通气频率的设置对于成人 机械通气频率可设置到8 20次 分 对于急慢性限制性通气功能障碍患者 应设定较高的机械通气频率 20次 分或更高 机械通气15 30分钟后 应根据动脉血氧分压 二氧化碳分压和pH值 进一部调整机械通气频率 另外 机械通气频率的设置不宜过快 以避免肺内气体闭陷 产生内源性呼气末正压 一旦产生内源性呼气末正压 将影响肺通气 血流 增加患者呼吸功 并使气压伤的危险性增加 24 呼吸机的参数设定3 呼吸机吸呼比的设置机械通气时 呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响 氧合状态 自主呼吸水平等因素 1 存在自主呼吸的病人 呼吸机辅助呼吸时 呼吸机送气应与病人吸气相配合 以保证两者同步 一般吸气需要0 8 1 2秒 吸呼比为1 1 5 1 2 2 对于控制通气的患者 一般吸气时间较长 吸呼比较高 可提高平均气道压力 改善氧合 但延长吸气时间 应注意监测患者血流动力学的改变 3 吸气时间过长 患者不易耐受 往往需要使用镇静剂 甚至肌松剂 而且 呼气时间过短可导致内源性呼气末正压 加重对循环的干扰 临床应用中需注意 25 呼吸机的参数设定4 呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时 呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平 呼气末正压水平 平均气道压力和患者血流动力学状态 由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤 一般要求吸人氧浓度低于50 60 但是 在吸人氧浓度的选择上 不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用 还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用 对于氧合严重障碍的患者 应在充分镇静肌松 采用适当水平呼气末正压的前提下 设置吸人氧浓度 使动脉氧饱和度 88 90 26 呼吸机的参数设定5 患者行呼吸机辅助呼吸后 一般要求在上机半小时 行血气分析 根据其结果调整呼吸机参数 以后每2小时重复检查 防止并发通气过度或通气不足 一般患者在吸氧浓度0 4以下 而血氧分压在60mmHg时 允许24小时行一次血气分析在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度 27 呼吸机常规参数的设置 Vt 潮气量 400 500mlf 频率 12 20次 minVi 吸气流速 40 100L minTi 吸气时间 0 8 1 2sFiO2 吸氧浓度 PEEP 呼吸末正压 3 5cmH2OI E 吸呼比 1 2 28 呼吸机通气模式 A CV 辅助控制通气 CPAP 持续气道正压 SIMV 同步间隙指令通气 BiPAP 双相气道正压 PSV 压力支持通气 29 1 辅助 控制 A C 容量控制 VCV 压力控制 PCV 2 同步间歇强制通气 SIMV 容控型SIMV 压控型SIMV3 自主呼吸 SPONT 压力支持 PSV 持续气道正压通气 CPAP 4 无创通气 NIV 5 双水平气道正压通气 Bi Level或BIPAP 30 呼吸模式选择 A C 辅助 控制通气 病人有自主呼吸时 机械随呼吸启动 一旦自发呼吸在一定时间内不发生时 机械通气自动由辅助转为控制型通气 它属于间歇正压通气 SIMV 同步间歇指令性通气 呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号 同步送出气流 间歇进行辅助通气 SPONT 自主呼吸 呼吸机的工作由病人自主呼吸来控制 31 常见的小模式 PEEP 呼吸终末正压 在机械通气基础上 于呼气末期对气道施加一个阻力 使气道内压力维持在一定水平的方式 CPAP 持续气道内正压通气 在自主呼吸的前提下 整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压 可防止气道内萎陷 PSV 压力支持 在自主呼吸的条件下 每次吸气都接受一定程度的压力支持 MMV 预定的每分钟通气量 如果SPONT的每分钟通气量低于限定量 不足的气量由呼吸机供给 SPONT的每分钟通气量大于限定量 呼吸机则自动停止供气 BIPAP 双水平气道内正压 病人在不同高低的正压水平自主呼吸 可视为PSV CPAP PEEP APRV 气道压力释放通气 在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气 降低气道压力而形成的通气 32 呼吸机模式就是不同大模式和小模式的组合 33 通气方式选择 在选择好呼吸模式后 就要选择或要知道通气方式 1 容量控制通气 VCV 设定一个潮气量 由流量 吸气时间来调节 2 压力控制通气 PCV 设定一个压力 它是由吸气平台压决定 34 肺功能正常一侧过度膨胀 两侧同样压力 容量策略 压力策略 肺功能正常一侧 肺功能异常一侧 支气管狭窄 不同通气策略与肺内气体分布 35 触发方式选择 压力触发 当管道内的压力达到一定的限值时 呼吸即切换 流量触发 当管道内的流速变化到一定值时 呼吸即切换 由于其灵敏度高 后滞时间短 已被广泛应用 时间切换 由时间来控制 设定的时间一到 呼吸即切换 36 呼吸机治疗基本条件的设置 1 呼吸模式A 控制呼吸 controlledmechanicalventilationCMV 呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 37 B 辅助呼吸 assistmechanicalventilationAMV 病人呼吸触发机器 机器提供预定的潮气量 即呼吸频率由病人决定 潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人 38 C 同步间断指令呼吸 synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用 39 D 持续气道内正压 continuouspositiveairwaypressureCPAP 呼吸频率和潮气量均由病人决定 机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用 40 E 压力支持通气 pressuresupportventilationPSV 呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力 效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定 41 F双气道正压通气 biphasicpositiveairwaypressureBipap 带有PEEP的压力支持 42 不同呼吸模式特点 潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人 机器病人 43 2 潮气量 tidalvolumVT 按6 8 12ml Kg设置3 频率 frequencyf 按12 18 min设置 44 4 吸入氧浓度 fractureofinspiratoryoxgenFiO2 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40 以下 以免发生氧中毒在急救中如果需要在40 以上时 持续时间尽可能不要超过24小时 45 5 呼气末气道正压 positiveexpiratoryendpressurePEEP 作用 增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气 灌流比减少分流量有提高血氧分压的效果 46 使用PEEP时胸腔内压增加 回心血量减少 血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量常用范围5 19cmH2O 47 6吸呼时间比 I E 即吸气与呼气时间比 常用1 1 5 也可以1 1有人用1 5 1 即吸呼反比 48 7敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发 在PEEP以下2cmH2O流量触发 6L min或以上 49 8 湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28 32 50 9 叹气 sigh 一定的时间给1 2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气时间和通气量由机器内定或医生设定 51 10 报警 气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目 多数呼吸机有气道压力报警 提示气道有无堵塞或漏气报警界限的设置 正常人一般气道峰压为20 25cmH2O左右高界设在峰压加20cmH2O 低界设在峰压减10cmH2O 52 呼吸机的调整 根据血气分析调整氧分压 吸入氧浓度PEEPPCO2 潮气量呼吸频率吸呼比 53 脱离呼吸机的方法由CMV SIMV CPAP方式逐渐减少PS脱机FiO2减少到30 54 脱离呼吸机条件1循环稳定2潮气量 5ml Kg3呼吸频率7 35 PCO260mmHg COPD病人PCO2 55mmHg 或低于平时水平的20 55 拔除气管插管条件病人神志清楚可以咳痰 56 脱离呼吸机后应密切观察40分钟如果神志变坏呼吸频率 35次 分PO250应该再上机 57 呼吸机治疗条件小结模式CASIMVCPAPPS潮气量VTml 次6 8 10ml Kg 400 频率f次 m16 25 16 氧浓度FiO2 1 0 0 4 0 21 0 4 PEEPcmH2O0 5 19 5 58 细谈容易让人混乱的几个地方 有图有真相 59 cmH2O 吸气无力或无触发 吸 呼 吸 呼 CMV 呼吸机控制病人呼吸 有关参数全由呼吸机控制 除非病人完全无自主呼吸 一般均需使用镇静剂 P T波形 呼气末压力为零 即PEEP 0 A C模式 呼吸机控制 辅助 人的呼吸 60 CMV IMV 与SIMV的差别 触发窗 CMV AMV CMV 呼气末气道正压PEEP 维持FRC 避免肺泡塌陷 维持小气道开放 促进CO2排出设定值 5 12cmH2OPEEP 10cmH2O FRC不再增加 且易致肺损伤 危重病医学 62 呼气末正压通气 PEEP 指通气机在吸气相产生正压 将气体压入肺内 但在呼气末 气道压力并不降为另 而仍保持在一定的正压水平 在呼气末仍保持一定水平正压的功能 就称为PEEP 主要适应症是肺内分流所致的低氧血症 63 PEEP即呼气结束气道压力未降至零 cmH2O 吸 呼 呼气末正压 PEEP的作用 克服内源性PEEP 即AutoPEEP PEEPi 设置值为PEEPi的80 是呼气结束维持肺泡开放的压力 增加气体交换面积FRC 64 PEEP的主要作用1 呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道开放 利于CO2排出 如COPD患者 加用适当的PEEP可支撑小气道 防止呼气时在小气道形成 活瓣 作用 利于CO2排出 2 呼气末肺泡膨胀 功能残气量 FRC 利于氧合如低氧血症 尤其是ARDS者 单靠提高FiO2氧合改善不大 加用PEEP可以提高氧合量 3 肺炎 肺水肿 加用PEEP除增加氧合外 还利于水肿和炎症的消退 4 大手术后预防 治疗肺不张 一般认为 对COPD患者选用2 5cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应 不至引起不良反应 对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度 65 关于PEEP PEEP 10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加 66 关于PEEP 最佳PEEP 最低PEEP和最高氧输送机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次 每次增加2cmH2O 减少PEEP每次2 5cmH2O 间隔1 6小时 67 吸气 呼气 呼气末基线 呼气末正压 SPONT 自主呼吸 模式 是病人控制呼吸机 呼吸机仅提供吸入氧浓度 压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高 即PEEP 增加气体交换面积 FRC 在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP cmH2O SPONT CPAP 人控制呼吸机 68 SIMV 人和呼吸机合作的呼吸 强制 指令 通气 自主呼吸期达触发阈仅有压力支持 吸 呼 同步强制通气 触发窗 SIMV在触发窗期吸气力达触发阈即同步强制通气 SIMV是人机合作模式 69 SIMV 人和呼吸机合作的呼吸波形 同步指令 同步指令 自主呼吸 指令通气 1 触发窗期内自主呼吸达到触发阈 标准 即同步指令通气 2 触发窗期外自主呼吸达到触发阈 标准 只有压力支持 PS 通气 3 过了触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气 70 SIMV的优点1 可保证病人的有效通气 2 临床上根据病人的自主TV f和MV变化 适当调节SlMV的频率和TV 利于呼吸肌的锻炼 SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段 3 在缺乏血气监测的情况下 当PaO2过高或过低时 病人可以通过自主呼吸加以调整 这样减少了发生通气不足或过度的机会 71 什么是BIPAP模式 Bi level Bi Phsic Bi Vent SPAP DuoVent DuoPAP 72 BIPAP Bi level 通气 1 PCV在二个不同压力水平上进行强制或自主呼吸通气 若有自主呼吸尚可进行PS 2 两个不同压力 PH PL 可预置 呼吸机的呼吸频率要预置 即RR 3 PH持续时间与PL持续时间比即呼吸机的I E比 4 设置方法 PH 平台压 VCV时 PL PEEPTH TL 1 2 呼吸机的I E比 5 当TL 1 0 0 5sec 即APRV 73 BIPAP的波形 BIPAP与VCV在压力曲线的差别和设置 VCV BIPAP 74 机械通气的模式 ModeofVentilation 75 同步与非同步 自主呼吸 IMV SIMV 76 机械通气中的呼吸形式 1 指令通气如 IPPV不同步 自主呼吸 4自主呼吸如 CPAP 2自主呼吸触发指令通气如 SIMV同步 3辅助自主呼吸如 ASB 1 2 4 77 两种通气策略 定压模式 定容模式 BIPAPAPRV 设置Vti监测Paw 设置Paw监测Vte IPPVSIMVMMV 78 吸气流量更接近生理 允许病人自主呼吸 避免高压新生儿 肺功能不稳定在容量模式中 内源性PEEP的产生 如 过滤器阻塞 导管阻塞或打折 会导致病人的容量损伤或压力损伤泄漏补偿没有套囊的插管 新生儿 儿童 面罩通气 肺支气管胸膜瘘 支气管镜检气体在不均一的肺中更好分布ICU手术病人 肺部疾病病人 肺部手术病人压力策略对血氧交换更有帮助适合于氧合障碍的肺损伤病人 压力模式的优点 79 呼吸模式 IPPVIPPVAssistSIMVMMV 定容模式 80 IPPV CMV IntermittentPositivePressureVentilation间歇正压通气 用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快 呼吸功明显增加 通气效率差的患者 以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者 81 IPPVAssist AC 辅助控制通气 IPPVAssist IPPV trigger 82 IMV 间歇指令通气 和SIMV 同步间歇指令通气 自主呼吸 IMV SIMV 83 SIMV 同步间歇指令通气 自主呼吸 自主呼吸的f和VT由病人控制 间隔一定时间 可调 行同步IPPV 84 指令通气 自主呼吸 同步指令通气 触发窗 Tinsp Tspn 1 f 1 f SIMV 时间切换 吸气触发窗 成人5s 儿童1 5s 与呼气同步开始 频率稳定 可允许部分自主呼吸 85 SIMV 同步间歇指令通气 优点 由于自主呼吸和IPPV结合 可保证病人有效通气适当调节IPPV的频率和VT 利于呼吸锻炼 曾成为撤离呼吸机前的必要手段保留自主呼吸 减少了发生通气不足或过度的机会缺点 仍然存在人机对抗 86 呼吸模式 PCVBIPAP PCV BIPAPAssistAPRV 定压模式 87 PCV 压力控制模式 预先设置气道压和吸气时间 吸气开始 气流很快进入肺内 达到预置压力水平后 通过反馈系统使气流速度减慢 维持预置压力水平至吸气末 然后呼气 88 PCV 压力控制模式 预设压力Pinsp 监测VT递减流速 无Ppeak Pplat可设置Ramp 89 自主呼吸可以发生在两个水平上 随时可以进行吸气和呼气 定压通气中的开放通气系统 BIPAP 双水平气道正压通气模式 PCV 90 时间切换 吸气触发窗 成人5s 儿童1 5s 与呼气同步开始 呼气触发窗 25 的Tinsp 频率稳定 Ramp影响平台时间 BIPAP 双水平气道正压通气模式 PCV 91 双气道正压通气 biphasicpositiveairwaypressureBipap 为辅助通气模式 呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持 呼气时在气道设置一定阻力 使气道持续处于低水平的正压状态 可用于COPD康复期 也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征 但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭 带有PEEP的压力支持 92 万能通气模式 机械通气 自主呼吸 无自主呼吸 存在间断自主呼吸 持续自主呼吸 自主呼吸不恒定 93 CPAP水平上的自主呼吸 于一段时间后短暂释放 类似反比通气的BIPAP吸气相类似高PEEP下的小潮气量通气对换气功能改善明显 但同时减少通气量 APRV 气道压力释放通气模式 94 APRV 压力释放通气模式 95 适应症 换气功能障碍如 ARDS急性肺水肿 APRV 压力释放通气模式 96 呼吸模式 CPAP 持续正压通气 PSV 压力支持通气 自主呼吸模式 97 CPAP 持续正压通气 呼吸机提供恒定压力PEEP 病人在这一恒定压力下进行自主呼吸 98 持续气道正压 CPAP 病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸 使吸气期和呼气期气道压均高于大气压 维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平 波动较小 此中模式患者自觉舒适 但对会对循环系统有所影响 99 CPAP 持续正压通气 CPAP 100 适应症 术后肺不张COPD睡眠窒息 成人 脱机吸痰临床优势 改善氧合增加FRC CPAP 持续正压通气 101 是一种辅助通气方式 即在有自主呼吸的前提下 每次吸气都接受一定水平的压力支持 以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量 压力支持通气 PSV 102 CPAP ASB设置参数 通气目标吸气辅助压力PASB 切换方式 病人触发吸气触发灵敏度 Trigger呼气触发灵敏度固定为25 峰值流量 4s的最长吸气时间 压力斜率 压力支持通气 PSV 103 病人维持自主呼吸 且通过PSV获得额外的压力支持通气目标为 吸气辅助压力PSVVT Flow Tinsp取决于病人吸气努力的程度及肺阻力 顺应性 压力支持通气 PSV 4s 104 PSV开始 当自主呼吸的吸气气流达到设定的流量触发水平当自主呼吸吸气气流超过25毫升 儿童为12毫升 PSV终止 当自主呼吸吸气气流返回为零 例如 病人在呼气时当吸气气流降低为以前最大值的25 以下时4秒钟后 儿童为1 5秒 前两个标准没有被执行 105 优点