医学资料-ohss的预防与治疗.ppt

ohss预防与治疗新进展 王彬东莞市人民医院生殖医学科 ohss的发生机制ohss的预防ohss的治疗 ohss 卵巢过度刺激综合征是人体对促排卵药物产生的过度反应 以双侧卵巢多卵泡发育 卵巢增大 毛细血管通透性异常 急性体液和蛋白外渗入第三间隙为特征而引起一系列临床症状的并发症 概述 ohss发生机制尚不明确 目前认为血管内皮生长因子是上述病理生理过程中的关键因素 ohss的发病率较低 特别是中重度患者 有报道在体外受精 胚胎移植 ivf et 过程中 中度ohss的发病率为3 6 而重度患者仅0 1 2 概述 但不能忽视ohss对患者生命安全的潜在威胁 特别是对已妊娠女性 ohss的症状会随着内源性人绒毛膜促性腺激素 hcg 的升高而加重 并可持续2 3个月 ohss不仅增加接受助孕治疗患者身体和经济上的损失 对助孕治疗的结局也有一定不利影响 因此 预防ohss的发生是防治策略的重点 病因 病因及病理生理机制不是很清楚可能原因 多卵泡发育 卵巢增大 卵泡液中e2 前列腺素 肾素样活性物质 生长因子增多 通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统发挥作用 血管紧张素ii影响血管收缩 毛细血管通透性增加 体液外渗 血液浓缩 循环障碍 主要临床表现 典型症状 不同程度的腹胀 恶心 呕吐 腹泻 进一步发展为嗜睡 畏食 呼吸困难 尿量减少常见体征 体重速增 腹水 少尿 无尿血液浓缩 血容量不足 白细胞增加 电解质紊乱 低钠高钾血症 胸腔积液及心包积液 呼吸窘迫综合征 高凝状态 血管栓塞 多脏器衰竭 分类 中华医学会 发病风险 患者自身因素 年龄和bmi 体型瘦小为危险因素之一 pcos及卵巢pco样改变 多普勒卵巢血管阻力指数较低者 曾今发生ohss 过敏史 免疫系统的高反应性与ohss的发生有关 风险 coh方案 gnrh a降调节是ohss的一个危险因素hmg与fsh 二者ohss的发生率无显著性差异hcg 剂量和血浓度维持时间直接影响ohss的严重性和病程 风险 e2及卵泡数 e2 14800pmol l 4033pg ml 单侧卵泡 20个只有e2和卵泡数均增高才有意义 风险 妊娠 妊娠所致内源性hcg的分泌诱发加重ohss的症状多胎妊娠更显著 预测ohss 妊娠hcg日卵巢体积卵裂率年龄获卵数 继发性高危因素 e2水平及增长速度 e2较低的患者也可以发生ohss 卵泡数目及直径vegf白介素抑制素b 均不能单独预测 多数学者认为联合应用血清e2 超声诊断 获卵数是预测ohss发生的最好指标 预防 警惕高危因素 pcos 年轻 瘦小 高免疫敏感性 既往ohss调整coh方案 pcos患者用口服避孕药及双胍类 芳香化酶抑制剂 地塞米松改善激素环境 顽固的高lh患者用gnrh a超长方案推迟使用gn的时间 低剂量渐增 渐减方案gnrh ant方案中应用gnrh a替代hcg 减少ohss的发生 预防措施 控制外源性hcg的使用 可疑ohss患者取消 减少 停止注射hcg gnrh a或重组lh代替hcg 黄体支持单纯采用黄体酮而非hcg单侧卵巢提前取卵 hcg后10 12h先取一侧 全部胚胎冷冻 取卵大于30枚白蛋白 免疫球蛋白 疗效不确定ivm取消周期而取消周期 胚胎冷冻目前仍是预防ohss的首选 预防措施 治疗原则 病程依据于其严重程度 是否有并发症的出现 是否妊娠关键 预防并发症的发生 注意血流动力学改变 防止电解质紊乱 保护肝肾功能 重视肺功能的调节 保护神经功能 预防血栓形成轻度观察 中度适当干预 重度积极治疗高度重视呼吸困难 尿量减少 下肢水肿 头昏 麻木 神经症状 治疗原则 一般轻度及部分中度患者1周内即可恢复或缓解 重度患者则多需住院治疗 针对其症状做积极处理 一般注意事项 精神鼓励 树立克服疾病的信心注意休息 避免体位剧烈改变 以防卵巢扭转 破裂注意四肢活动 防止血栓形成禁止盆腔检查 腹部重压少量多次高蛋白饮食 监护 监测液体出入量 腹围 体重及生命体征监测血常规 血细胞比容 凝血功能 电解质 肝肾功能 血流动力学检查妊娠试验及腹部超声检查 了解病情 纠正血容量和电解质平衡 维持体液外渗期的血容量 及早纠正低血容量是预防循环障碍并发症的关键依据病情扩容 白蛋白 右旋糖酐40 慎用利尿剂血液浓缩 出现高钾低钠血症时 禁用利尿剂 不主张用林格液 可补充生理盐水监测酸碱平衡 血凝状态 病情稳定 可停止补液严重少尿 扩容后可用多巴胺 增加尿量 白蛋白与羟乙基淀粉 白蛋白维持胶体渗透压 非特异性结合激素与血管活性因子 病毒感染的危险性羟乙基淀粉也可有效降低血液粘度 红细胞压积 减少红细胞聚集 无病毒感染与抗原过敏 价格低廉某些片断可以选择性封闭血管内皮的空隙 防止血浆蛋白渗出的生物特性是否也会降低子宫内膜的血流 从而影响胚胎着床孕期应用羟乙基淀粉扩容治疗先兆子痫 对胎儿安全 且可改善先兆子痫状态下的血液高凝状态与红细胞聚集 补液注意事项 补液 胶晶结合 胶晶比控制在1 1 1 5之间 生理盐水1000ml 100 150ml h红细胞压积恢复正常 尿量增加时 5 g n s 125 150ml h25 的白蛋白200ml 滴速 50ml h 根据红细胞压积恢复情况 每4h可重复静滴 24h可用50g低分子右旋糖酐500 1000ml 静滴 扩容且改善微循环 优于白蛋白 少尿的处理 24h尿量大于1000ml不主张用利尿剂多巴胺 0 18mg kg h可在不影响心率或血压的情况下增加肾脏血流量peces认为20 的白蛋白与呋塞米20mg 6h比其他治疗方案好 补液与抗凝 国外的观点 纠正血液浓缩极为重要 入院第一小时推荐给予静脉推注500 1000cc的生理盐水 继之5 葡萄糖生理盐水30cc h静滴并观察尿量25 的白蛋白恢复血管内容积 4h内给予50 100g的白蛋白 如有需要4 12小时可重复使用高钾血症常规给予胰岛素 葡萄糖 碳酸氢钠 沙丁胺醇等利尿剂极少使用 使用之前一定要考虑血容量的不足高凝状态 肝素5000ubid皮下注射 如果出现血栓 肾衰竭最好送icu或进行侵入性的血流动力学监测 中心静脉压 肺毛细血管楔压 jexpclinassistreprod2009 6 3alper etal ohss患者血栓形成的高危因素 促排卵药物直接作用高e2水平血液浓缩 凝血功能亢进静脉回流不足易栓症妊娠加重血栓形成风险局部解剖异常 血栓的形成与ohss的严重程度无关 即发生血栓者并非重度患者 重度患者未必都发生栓塞发生时间 静脉血栓发生在et后的42 4天或coh周期hcg注射后的26 6天 多发生在临床症状缓解后的第2天到11周不等动脉血栓发生在et后的10 7天或coh周期hcg注射后的7 8天 往往与ohss同时发生 血栓与ohss的程度及发生时间 深静脉血栓 深静脉血栓部位 多发生于上肢头颈部等上半身静脉系统少数患者可并发肺栓塞 脑静脉栓塞 血浆纤容指标 血浆纤维蛋白原 fib 凝血造成fib消耗增加 促进体内fib合成引起血浆fib含量升高当d 二聚休升高时应考虑微血栓形成可能ohss患者在治疗前d 二聚体量显著增高 说明ohss患者在治疗前可能发生微血栓形成以低分于肝素钙 皮下注射治疗或服用低分子右旋糖酐等预防血液浓缩及血栓形成 预防血栓 重度ohss患者处于血液高凝状态口服阿司匹林 血栓治疗 一旦确诊 立即抗凝 即使妊娠 仍可考虑使用阿司匹林 低分子肝素及肝素如妊娠 低分子肝素治疗贯穿整个妊娠期如未妊娠 也应使用3 6月 胸腹水的处理 腹腔穿刺引流指征 腹胀造成严重的腹部不适或疼痛 24h腹围增长 2cm 体重增长 2kg 腹水最大前后径 5cm 肺部受压 呼吸急促 氧分压低 胸水 肾脏受累 少尿 血肌酐升高 肌酐清除率下降 多数胸腔积液可自然吸收 严重时需穿刺 注意肺部并发症及ards 严重者可抽吸卵巢黄素囊肿液 减少入循环的e2量 合并妊娠易因激素骤降而流产 反复放液预防性使用抗生素 相关药物 6 的羟乙基淀粉可取代白蛋白糖皮质激素 改善毛细血管通透性 减少渗出抗组胺药可能无效 注意对妊娠的影响免疫球蛋白预防感染肝素钠皮下注射多巴胺受体激动剂 卡麦角林 部分阻断vegfr 2的磷酸化水平 降低vegf的表达 从而降低血管通透性 对妊娠无副作用 gnrh ant gnrh ant降低vegf的mrna与蛋白质的表达来降低ohss的发生率ohss高危患者取卵后预防性使用gnrh ant 可以降低ohss的发生率方法 取卵后注射3mg拮抗剂 若无改善 四天后追加一次 或0 25mg im 7天gnrh ant可能会使早期流产率增加 gnrha替代hcg gnrh激动剂促排会有更好的临床结局对于可预测的高反应病人而言 gnrh拮抗剂方案应为首选 因为这样可以用gnrh激动剂促排 fertilityandsterility 卵巢的处理 一般增大的卵巢不必手术可自行消退 注意卵巢囊肿破裂 出血或扭转异位妊娠手术治疗 尽量保留卵巢 终止妊娠 出现多器官功能衰竭先兆时 果断终止妊娠 中医辨证治疗 轻度 中医辨证为脾虚湿胜 法当健脾化湿为主 方取参苓白术散加泽泻 生姜 已孕者 加杜仲 川断 佐以安胎 中度 中医辨证为脾肾两虚 水湿内停 法当健脾益肾 利水化湿为主 方取五苓散加黄芪 三七 车前子 生姜 已孕者 去车前子 加菟丝子 杜仲 川断 佐以安胎 重度 中医辨证为阴盛阳衰 水湿内停 法当益火之源 以消阴翳 方取真武汤加人参 三七 车前子等 已孕者加菟丝子 川断 佐以安胎 必要时人流取胎以保患者平安 本证病情危重 宜中西医结合诊疗 ohss的转归和预后 ohss是一种自限性疾病及时 恰当的处理 一般在10 14天自然恢复妊娠后症状将加重或持续 一般于妊娠后6 13周好转也有报道妊娠合并ohss患者至产后1个月卵巢仍未缩小而行楔切者多数患者不会出现严重后遗症 ohss护理 入院当天住院期间胸腔或腹腔穿刺日出院日 入院当天 给予人科宣教 环境 制度 人员 无陪优质护理 详见入院介绍指引 测生命体征和体重 填写住院信息等 协助医生做好妇科检查准备和检查指导工作 血 尿 粪 b超等 评估患者身心状况和需求 做好心理疏导 教会患者正确记录出入量 做好饮食指导 少食多餐 多吃含高蛋白食物 如鸡蛋白 鱼 虾 牛肉 腐竹等 及时做好自理评估 内容 洗漱 更衣 洗澡 进食 排便 和安全评估及巡视记录 当班内完成 提供良好的休息条件 环境 辅助睡眠措施 住院期间 每天关注患者饮食 体重 腹围及尿量情况 根据医嘱合理安排输液顺序 先胶体后晶体 观察病情变化 发现阳性指标及时汇报处理 采取舒适卧位 有胸腹水者取半卧位 观察患者有无呼吸困难 必要时予氧气吸人 做好心理疏导工作 告知患者症状会好转的 树立患者信心 积极配合治疗 做好基础护理与生活照顾 减轻患者家属负担 拉近护患关系 提高患者满意度 日常活动逐渐递增活动量和时间 注意休息以不自觉疲劳为原则 胸腔或腹腔穿刺日 用物准备 换药碗 穿刺针 注射器 麻