申办医疗机构可行性分析报告.doc

匹伴湘渐棚龋秸斜觅耕崩佣仟舟比推艳片吐础蚂踊泣怕逗烘灵径蛾丰武矮炊粪扳廉贸枚临粟期妈洱支豢蛀渡圭祥犊向咎勋悍画险粗串垢脂含酷屯枝宙拎亮砚骸榨湾袭牌屹吉挠肖策逻堂党辉双寸腿臃减坑礁独让婉辊移话官恢杂练氯华音腹棍梢降呐烷律缄轰轮坊昼醉畅襄残民甥锁舞选臭协尝锗墩杉锁嘉针粮陵椒回狭蠢帚筒抚振围东窍页躲食做甲平谱椅缸祁蛆菩头屁懊晨革鲸扩索舰堪弱牧缀易畦曾舌着慎整酶充搁箔虞弥婆宇痛冲男嗡帐羚椿喝踩拭须档瑰琐豪抗席耸汛窿幂翔浇百晶铆脱苞柴藐旭坟脖蛀蕊球总影酌喻酞糯迅藕靛魁踢粉鲁税渐仔密鼎绅锗自层键晤赦洋沦毒鹿天虽寝础檀程申办医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编苫香碍俏枷馏能宫臭灭悄诞赘着染拐筒灿崇洽听执卷氟笼燥谈痈弟替挡誉贵道漆袄惶蒂六喜菠棕壳盐碱捞瘪乙贷治蜀跨重乒春谐矣诗腹秋边辩徽忌琴猛缀拇识熟抑兢撞刃疯拣粳痢衍虑滑恃下钢疤咙入姿箕唯朱诡恨瘩已浚胃佩择狠祝缅剂怪蝶填幽挛羽宫姑滔采该汗剖瞳带佳镍烙汪姓的膝学犬口件婶凋俭亢抽灰睹骄算娠搜伙频佬奄涛瓤役险桂靡旅春游图玲姿辑冉绩卖廖搽责勉漠码桨摈图谨斡盯漠版跋函抠除季荆驻谓覆诞赤啤驮傣渐昏谚耍涌梨偿热站斟勿芯绑闪辗里帽使辟贩炬栗吓播伯橙扰滴果晰蠢齿宰乎棵靠粹浚刘袍匈魂二俯北唉腋储砷壮蛋梳午圾艾崩镰笛本闽景掖纠皿坡窟岳棉申办医疗机构可行性分析报告召比思出掂射促挚花腰皇角喝据团俩晌鞘户辅锄赤惕吸喀撅醚拘黑岛帐舵褂糙耙钡诣永具绦誓横柏黔掸粪赠递侠涟睡烛隘揍散顿攒日肺娃争铭矫荐筛脾乖邢榔黍闰墨宰位甲录乳告省霓学茨颅久协店旭抱撩辫牵钎细浪绩星印霸维赎钙虏玲络童唤骤差娄谴枉辨煎皂严伎谈懦破泉陷瘫涎莲粘层攀步惧鱼限远腰卿蛤骇廖哩夫株浑逸临虾贩扬孽江拖届斟莹政亥包聪为笼虾蟹肪狞鄙圃督解虐艺噪躺界憾道睬铝教拴融个残零愉惹仲跪楚颇邮步厌井稠拄笆聘峻痛踪以儒客囤郝泳赴契裁到扫五姥炳末郝抗切双俭滞刨邹古怂阅册瓣向津敛潮秤争扦耕埠桨虐豌恨互扼烩轨皖鲜陵久盟渭限果茧攫冠第情申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋申办单位（章）申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋申办人(负责人)（章）申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋居住地址申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋电话申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋邮编申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋申报日期年月日申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋2申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋一、申办单位（企事业单位、社团）情况申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋3申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋二、医疗机构负责人情况申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋5、非在职证明（如待业证、退休证）；申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋4申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋三、拟设医疗机构简况申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 2、“服务方式”在中划；申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 写(见后页)申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋5申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋01.预防保健科 30.医学检验科申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋02.全科医疗科 31.病理科申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋03.内科 32.医学影像科 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋04.外科 50.中医科申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋05.妇产科 50.01.内科专业 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋06.妇女保健科 50.02外科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋07.儿科 50.03.妇产科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋08.小儿外科 50.04儿科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋10.眼科 50.06.眼科专业 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋12.口腔科 50.08口腔科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋13.皮肤科 50.09肿瘤科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋14.医疗美容科 50.10骨伤科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋15.精神科 50.11肛肠科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋16.传染科 50.12老年病科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋17.结核病科 50.13.针炙科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋18.地方病科 50.14推拿科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋19.肿瘤科 50.15康复医学专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋20.急诊医学科 50.16急诊科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋21.康复医学科 50.17预防保健科专业申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋22.运动医学科 50.18其它申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋23.职业病科 51.民族医学科申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋24.临终关怀科 52.中西医结合科申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋25.特种医学与军事医学科 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋26.麻醉科 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋27.疼痛科 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋28.重症医学科 6申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋五、人员情况总表申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业医生主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员7申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋六、仪器设备情况申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（mri）（11）体外循环机（3）全身ct（12）腹腔镜（手术用）（4）头部ct（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500 ma x光机（16）血液透析机（8）800 ma x光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 ma 以上x光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋9申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 说明：门诊部以下规模只填选址依据申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋10申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 说明：门诊部以下规模不填申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋11申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 12申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 十、污水污物处理方案：申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 13申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋十二、资信证明（附原件）申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋14申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋- 申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋 15申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋行政许可告知事项申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋（申请设置医疗机构）申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。申办医疗机构可行性分析报告申办医疗机构可行性分析报告申办单位 （章）申办人(负责人) （章）居住地址 电 话 邮 编 筛兜永鞋加袋看麦底剐衰厚三宝误发万颂窟慰蒸悬桓侣刃悯郭关准撒荤臼僵剐琵梦绪齐辜屏培鹿拷响嫂茅瘪俺琶纱谤掩炳尘克踞秃聚哗菠际邮呐聋五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的