AHA心肺复苏指南更新解读.ppt

2015aha心肺复苏指南更新解读 2015年11月 宜宾市第二人民医院 仁德传院大医精诚 宜宾市中医医院 宜宾市传染病医院thesecondpeople shospitalofyibin 仁德翳院 明德翳院since1889 宜宾市第二人民医院重症医学科 2010版心肺复苏 bls cab 前言 2015年10月15日 新版 美国心脏学会cpr和ecc指南 隆重登场 时隔5年 aha会对指南的哪些部分进行更改 是否提出了颠覆性的观点 在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动 合理培训 使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率以下为该指南的14大更新要点 1 快速反应 团队协作是救命的关键 施救者应同时进行几个步骤 如同时检查呼吸和脉搏 以缩短开始首次按压的时间 由多名施救者形成综合小组 同时完成多个步骤和评估 分别由施救者实施急救反应系统 胸外按压 进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸 设置除颤器同时进行 2 生存链 一分为二 院内急救体系院外急救体系 院外急救 非专业人士该怎么做 手机时代 充分利用社会媒体呼叫施救者 手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用 院内急救 院内急救应以团队形式实施心肺复苏 早期预警系统 快速反应小组 rrt 和紧急医疗团队系统 met 3 按压深度变更 首次规定按压深度的上限 在胸外按压时 按压深度至少5厘米 但应避免超过6厘米 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米 新指南认为 按压深度不应超过6厘米 超过此深度可能会出现并发症 但指南也指出 大多数胸外按压不是过深 而是过浅 对于儿童 包括婴儿 小于一岁 至青春期开始的儿童 按压深度胸部前后径的三分之一 大约相当于婴儿4厘米 儿童5厘米 对于青少年即应采用成人的按压深度 即5 6厘米 4 按压的频率 按压频率规定为100 120次 分 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次 分 但一项大样本的注册研究发现 如果按压频率 超过140次 分 过快 按压幅度则不足 指南也指出 在心肺复苏过程中 施救者应该以适当的速率 100至120次 分 和深度进行有效按压 同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间 别再使劲按了 费劲 新指南规定 胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较 在驾车行驶时 一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响 还受中途停顿的次数和时间影响 以60英里 小时的速度不中断行驶 则实际行驶距离为一小时60英里 以60英里每小时的速度行驶 但中途停顿10分钟 则实际行驶距离为 小时的英里 停顿越频繁 停顿时间越长 则实际行驶里程越少 5 离开胸壁 为保证每次按压后使胸廓充分回弹 施救者在按压间隙 双手应离开患者胸壁 原指南仅建议 每次按压后 施救者应让胸廓完全回弹 以使心脏在下次按压前完全充盈 如果在两次按压之间 施救者依靠在患者胸壁上 会妨碍患者的胸壁会弹 6 通气 7 除颤 当施救者可以立即取得aed时 对于成人心脏骤停患者 应尽快使用除颤器 若不能立刻取得aed 应该在他人前往获取以及转变aed的时候开始心肺复苏 在设备提供后尽快尝试进行除颤 2010年的指南中 在aed就绪时 应先进行1 5 3分钟的cpr 然后再除颤 8 瘾君子的福音 若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况 应给与纳洛酮 瘾君子的福音 对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者 如果无反应且呼吸正常 但有脉搏 可由经过正规培训的非专业施救者和bls施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮 9 加压素被 除名 10年版指南认为一剂静脉 骨内推注的40单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停 而新版则指出 联合使用加压素和肾上腺素 相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势 给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势 因此 加压素已被新版指南 除名 如果当患者的心律不适合电除颤时 应尽早给予肾上腺素 有研究发现 针对不适合电除颤的心律时 及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率 10 及早冠脉造影 新指南建议 所有疑似心源性心脏骤停患者 无论是st段抬高的院外心脏骤停患者 还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图st段抬高的患者 也无论其是否昏迷 都应实施急诊冠状动脉血管造影 11 及早pci 患者若在急诊科出现st段抬高心肌梗死 stemi 而医院不能进行冠脉介入治疗 pci 应立即转移到pci中心 而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗 如果stmei患者不能及时转诊至能够进行pci的医院 可以将先接受溶栓治疗 在溶栓治疗后最初的3到6小时内 最多24小时内 对所有患者尽早转诊 进行常规血管造影 不建议只在患者因缺血需要血管造影时 才转诊 12 低温治疗 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷 即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者 都应采用目标温度管理 ttm 选定在32到36度之间 并至少维持24小时 13 及早emms 一旦发现患者没有反应 医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏 然后再启动应急反应系统或请求支援 14 c a b顺序仍需坚持 对于施救顺序 最新的指南重申应遵循10年版指南内容 即单一施救者的施救顺序 应先开始胸外按压再进行人工呼吸 c a b 减少首次按压的延时 30次胸外按压后做2次人工呼吸 药品 对于心脏骤停的患者抢救时 标准的复苏措施固然重要 抢救用药也必不可少 正所谓 医药不分家 让我们一起来看看 从今以后 抢救用药哪些药物依然好使 哪些药物沦为禁忌吧 加压素 新版指南中的重要更改 也是第一个 炮灰 的药物就是加压素 因无论单用加压素 还是联合使用加压素和肾上腺素 相对于单独使用肾上腺素并无优势 所以为简化流程 将加压素从成人cpr流程中去除 肾上腺素 肾上腺素作为抢救用药中的顶梁柱 在新版指南中就曾四次提到 第一次 成人高级心血管生命支持对于心律不可电击 转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者 建议尽早使用肾上腺素 但需要注意的是无论使用哪种血管加压药物 在心脏骤停后的救治中 应避免和立即纠正低血压 使得收缩压不低于90mmhg 平均动脉压不低于65mmhg 否则会造成患者死亡率增加和功能恢复率减少 第二次 儿童高级心血管生命支持儿童心脏骤停过程中可以给予肾上腺素 自主循环恢复后 应使用输液和正性肌力药 血管加压药 使得收缩压维持在患者年龄段的第五百分位以上 第三次 新生儿复苏此次提及并无改动 而是继续延用2010版建议的用法和剂量第四次 过敏反应对于危及生命的过敏反应 应给予肾上腺素 更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间 在若对第一剂无反应 而高级生命支持要5到10min后才能到达的前提下 给予第二剂肾上腺素 知识延伸 肾上腺素用法 过敏性休克时将0 1 0 5mg本药以生理盐水稀释至10ml缓慢静脉注射 心脏骤停时将本药0 25 0 5mg以生理盐水10ml稀释后静脉注射 剂量过大或静脉注射速度过快时 可引起血压骤升 甚至有诱发脑出血的危险 临床上通常习惯直接肾上腺素1mg静脉注射用于心脏骤停 不予稀释 根据患者反应 可每3 5min重复1次 注 指南更新中未提及具体用法 用法参考自 医药信息参考 类固醇 新版指南指出 成人高级心血管生命支持时 院内心脏骤停时仍可使用类固醇 知识延伸类固醇激素是把双刃剑 既具有抗炎 抗休克及抗过敏三大药理作用 同时又有免疫抑制作用 指南虽有提到使用类固醇用于心脏骤停 但未指出具体品种及用法 对于常规治疗无反应时 可酌情使用类固醇激素 临床上常用氢化可的松注射液 若不希望有盐皮质激素活性 则可以选用甲强龙 氢化可的松用法 一次100 200mg稀释于生理盐水或葡萄糖注射液 5 或10 均可 500ml中 混匀后静脉滴注 可并用维生素c注射液500 1000mg 以减轻氢化可的松的不良反应 甲强龙用法 推荐剂量为30mg kg 静脉注射至少30min 根据临床需要 可于48h内每隔4 6h重复一次 需要注意的是 皮质类固醇在感染性休克中的作用抑制存在争议 因此使用需谨慎 利多卡因 利多卡因的用法在指南更新中被提及两次 第一次 成人高级心血管生命支持有关自发循环恢复 rosc 后使用利多卡因的研究存在矛盾 不建议常规使用利多卡因 但是室颤 无脉性室性心动过速导致心脏骤停 在出现rosc后 可以考虑立即开始或继续使用利多卡因 第二次 儿童高级生命支持提升了利多卡因在治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的心律失常中的作用 与胺碘酮 平起平坐 知识延伸 利多卡因用法 起始剂量1 1 5mg kg静推 一般用50 100mg 静脉注射2 3min 根据患者反应 5 10min后可再用0 5 0 75mg kg静推 1h内最大剂量不得超过300mg 利多卡因易引起除颤后心脏停搏 使用时应予以注意 溶栓治疗 对于急性st段升高型心肌梗死 stemi 的患者 新版的指南更加推荐pci 因其可以减少颅内出血的发生 即使在不能pci的医院中对stemi患者进行溶栓治疗 患者也应在溶栓后的最初3到6h 最多24h内进行常规血管造影 以防再梗死的发生 对于stemi患者 入院前可给予普通肝素 ufh 或比伐卢定 对于正在向pci中心转移的stemi疑似患者 可以用依诺肝素代替普通肝素 知识延伸 比伐卢定用法 适应于高出血风险的患者 本品不得用于肌内注射 使用时 先静脉注射1mg kg 然后以2 5mg kg h连续静脉滴注4h 如有需要 再以0 2mg kg h静脉滴注14 20h 依诺肝素钠用法 本品并发症少 不需检测aptt 本品为深部皮下注射 切勿肌注 推荐剂量为每次100axaiu kg 每12h给药一次 重组组织纤溶酶原激活剂 rt pa 又名阿替普酶 为溶栓指南建议用药 使用前应使用普通肝素抗凝以避免继发血栓 本品50mg 用灭菌注射用水溶解成浓度为1mg ml的药液后静脉注射 一日最大剂量不得超过150mg 否则可增加颅内出血的风险 阿托品 阿托品在指南更新中出现于儿童高级生命支持的部分 新版指南纠正了旧版关于气管插管术前 给予阿托品存在最小剂量预防心动过缓的说法 知识延伸阿托品用法 麻醉前单次0 01 0 03mg kg 最大剂量0 6mg 纳洛酮 新版指南指出 对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者 救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮 同时给出了纳洛酮的用法 即纳洛酮2mg滴鼻或0 4mg肌注 并可根据患者反应情况 在4分钟后重复给药 阿司匹林 新版指南更加明确了只有有迹象或症状显示患者出现心肌梗死 且对阿司匹林无禁忌症的情况下 急救人员可鼓励胸痛的患者咀嚼1份成人剂量或2份低剂量的阿司匹林 且不再限制阿司匹林的剂型 只要是吞咽前咀嚼 使用阿司匹林肠溶片也是可以的 知识延伸 阿司匹林用法 需要注意的是此处为阿司匹林肠溶片的超说明书用法 阿司匹林本身对胃粘膜有直接刺激作用 但在急性心肌梗死的危急关