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一 P Plan 计划阶段 一 主题选定注意事项 题目要与主题切题选题三原则 高风险领域 服务量大 易出现问题主题具有推广性 适当性 重要性 特殊性呈现问题背景 分析现状找出存在的问题 可运用头脑风暴法 用数据呈现问题有相关的文献分析 最新诊疗指南 行业规范 核心期刊等 1 二 现状把握成立质量改进小组 2 绘制现行流程图 流程图不要过粗 关键步骤需细化 要体现出所需查检的问题点 找出需改善的环节 红色虚线框出 二 现状把握 3 流程图制作原则 流程图 FlowChart 参考资料 4 查检表注意事项 全面细致的呈现质控点制订符合5W2H原则 设计规范并附有真实原始材料目的 what 做查检的目的 查检表的标题 理由 why 为什么做这项查检 需了解哪些项目 查检项目的目的 人员 who 由团队中那些人负责资料收集 查检对象是谁 时间 when 什么时间查检 持续多长时间 地点 where 在什么地方查检 方法 how 采用何种方法查检 多少 HowMuch 查检需多少样本量 所抽取的样本量需符合 医院质量监控指标管理制度 中附件3的要求统计得出现况值 二 现状把握 5 此处应为问题点查检表 利用柏拉图找出需改善的问题点 运用查检表进行查检汇总 统计描述 绘制柏拉图 根据80 20原则确认改善重点 注意 项目中不同改善重点需分别做鱼骨图 要因评价 柏拉图查找真因 二 现状把握 6 即使查找相关资料无结果或不适用与本项目 亦应写明 留下此段工作的痕迹 完成期限 目标项目 目标值例 在12月31日前 门诊发药之差错率 由10 降低至6 根据科室现状 由科室质控小组集体讨论拟定目标值 可参考以下方法 参考国际 国内标准或者指南参考同级医院水平 标杆 查阅相关文献 最新诊疗指南 行业规范 核心期刊等 公式法正向 提高 公式G 现状值 1 现状值 改善重点 小组改进能力负向 降低 公式G 现状值 现状值 改善重点 小组改进能力 三 目标设定 7 四 解析 环 特性要因图 不同改善重点的需分别做鱼骨图 要因评价 柏拉图查找真因 8 特性要因图的制图原则 参考资料 质量改进小组全体参与 运用头脑风暴法 从人 机 料 法 环等5个方面 并非每个特性要因图都必须具备5个方面 对存在问题进行分析 绘制特性要因图 主骨箭头指向右侧大骨 中骨 小骨代表不同因素级别骨与骨的夹角必须是60度大骨的名称必有外框大骨 是一个方向 原则大于4根中骨 具体事项 名词 原则大于3根小骨 情况描述 优 劣 大 小 多 少 至少2根 小骨原因应分析至可以直接下对策 要因数量一般在5 8个之间 9 鱼骨图分析 参考资料 10 11 参考资料 原因所有可能造成问题的因素要因根据投票或经验圈出来的原因真因三现原则 现场 现物 现实 收集数据 所验证出来的真正原因 对策拟定 真因的确认对于质量改进活动极为重要 若真正原因没有被发掘出来 在以后的 对策拟定 时就无法针对影响最大的原因作深入的对策研拟 结果可能导致对策效果不佳 甚至是无效的对策 解析 原因 要因 真因关系 11 评分原则 共 人评分 依照重要性 可行性等维度 每个维度分别按 差 评1分 一般 评3分 佳 评5分 逐条评分 总分分数 分数最高之前 位为要因 要因评价表 可截图或加入链接 12 真因验证 参考资料 将圈员针对改善重点评分选出来的要因收集起来作为查检项目依据设计查检表 可查检的要因 将要因放入 查检表 现场收集数据 汇总数据绘制柏拉图 依二八法则进行真因验证后 进入对策拟定 不可查检的要因 进行相关文献或资料验证后 进入对策拟定 依查检表 遵循三现原则 收集数据 13 查检时间 When 查检地点 Where 查检对象 What 查检方法 How 查检样本 HowMuch 查检目的 why 查检人员 Who 真因验证 验证一 14 验证方法 问卷调查 实际观察 现场访谈 三现原则 现场 现实 现物 验证数据汇总表 柏拉图 真因验证 15 五 制定对策 提出行动计划注意事项 质量改进小组成员针对真因进行讨论提出对策 对不同对策从可行性 经济性 小组改进能力进行打分 选出大于 分作为入选对策 对入选对策进行整合制定出3W1H 5W1H行动计划表 可用头脑风暴的方式寻求解决方案 也可参考文献 同行做法或研究结果寻求可行的解决之道 现阶段已规定的执行工作不能当做对策 参考资料 16 指标监控计划表 17 18 制表原则 问题 鱼骨图的鱼头对策措施 每一项独立的措施单独填写 对策评价表 参考资料 18 对策评价表 19 参考资料 对策实施注意事项 按照既定的计划进行实施并留取相关支撑材料 执行过程中没有特殊情况不得改变计划 遇有特殊情况可经质量改进小组讨论 考虑审慎 及时修改计划并记录于小组会议讨论记录中 对策实施阶段的计划与执行内容要正确 规范 前后一致 对策的有效性评估正确 二 D DO 执行阶段 20 六 对策实施与执行 二 D DO 执行阶段 注意事项 掌握实施变化 对策实施确认对策实施确认 如果确认为对策无效 需重新拟定对策 再实施再确认 21 现况 Plan 该写什么 现状问题点 例 无提示标识 家属没有外界提醒 如有真因调查资料应写入执行手法 1 写出执行的步骤 怎么干 2 若必要 则写出步骤标准例 对需留有尿标本的患儿 在床头设定提示标志 标准 摆放在患儿头部上方的墙壁 家属易看到 参考资料 22 参考资料 23 实施 do 该陈述什么 对策实施 此处写明做了什么工作 可放入图片等资料展示 例 负责人 xxx实施时间 xx年xx月xx日实施地点 xxxx 参考资料 24 参考资料 25 对策效果确认 Check 如何确认 调查的天数及样本数应等于真因验证的调查天数与样本数或调查的天数及样本数应等于现状把握的调查与样本数效果确认是验证本对策是否有效最好有图表展示 参考资料 26 参考资料 27 有效对策该如何处理 若效果达到预设目标 可列入标准化 注 持续有效果的对策 才列入标准化并非每一个对策都要列入标准化 效果不好 未达目标 时检查执行 看对策落实是否出现偏差检查对策 看对策本身是否不切实际 参考资料 应在A中看到标准化的文件 可以截图放入 最后的标准化中可以只看到标准化文件的清单 28 参考资料 29 七 效果评价注意事项 改善前后问题点对比柏拉图进步幅度及目标达成率 指标数据的趋势性分析 成本效益分析 效率 工作量分析 负性事件同期比较 社会效益分析 患者满意度 感受 论文科研成果展示 三 C Check 检查阶段 30 效果评价 参考资料 此处改善前后柏拉图应为问题点改善前后对比 31 效果评价 例 有形成果 32 参考资料 效果评价注意事项 改善前 中 后时间段要明确 改善前数据指现状把握后到对策开始实施前的数据 改善中是指对策开始实施后的数据 改善后指所有对策执行至少实施过一遍 改善前后柏拉图中重点问题的比较要特别注意主题的衡量指标在图中纵坐标的一致性 计算经济效益时 转换方法要合理 统计的效果要实事求是 33 对策有效后在相关科室 医联体等推广 推广后是否有效应有追踪 应有相关科室 医联体等推广前后数据对比支持是否有效 参考资料 34 做好文件 标准书 上的顺序对新的标准实施 教育训练水平展开纳入日常管理体系 进行管理 撰写SOP的规则参见 JCI文件管理制度 流程图 要符合规范 图 像 表 标准化 制度 流程再造 形成标准化文件 并规范化执行 四 A Action 行动或处理阶段 标准化 八 标准化 标准化步骤 标准化表达形式 原则 35 参考资料 单一的流程图不叫标准化 真