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病历书写规范讲座处方规范注意事项 门诊 急诊 病历的书写 西医和中医 住院病历的书写 病历书写参考资料 卫生部 病历书写基本规范 2002年9月1日起施行 上海市徐浦中医医院病历书写规范 2011年9月21日下发 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总称 分为门 急 诊病历 含急诊观察病历 和住院病历 病历书写的概念 医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理而形成医疗活动记录的行为 病历书写的基本要求 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 书写病历用笔要求 住院病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 门 急 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔 病历书写语言 文字要求 病历书写应当使用中文或医学术语 部分情况可以使用外文或常用缩略语 简写 病历书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 修改时 应当注明日期 修改人员签名 并保持原记录清楚 可辨 特殊情况下的病历书写 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记 并加以注明 对病人检查时的注意事项 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动 如特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其近亲属签字 没有近亲属的 由其关系人签字为抢救患者 在上述人员无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 保护性治疗的注意事项 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知相关人员 按近亲属 法定代理人 关系人的顺序决定签署同意书 并及时记录 门 急 诊病历书写的要求及内容 门 急 诊病历内容 门 急 诊病历内容包括门诊病历首页 门诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像资料等 门 急 诊病历首页 门诊手册封面 的内容 姓名性别出生年月或年龄民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史以上基本内容均要求填写 不能有遗漏 门 急 诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录 西医门诊初诊病历内容 主诉 即本次就诊的主要症状 体征及持续时间 要求能导出第一诊断 现病史 即反映本次疾病起始 演变 诊疗过程及效果 既往史 包括与本次诊断相关的既往史 个人史 过敏史及家族史 查体 辅助检查 诊断 imp 处理 rx 医师签全名并盖章 整洁有序 字迹清楚 不能涂改 书写及时 初诊病历 就诊时间 要确切科别 别忘记主诉 要规范现病史 要详细既往史 要提及阳性体征 必要的阴性体征 要记录辅助检查结果 灵活掌握诊断及治疗意见 要具体医师签名 要全名 西医内科门诊病历书写范文 初诊 徐浦中医医院内科2011 10 19 主诉 胸闷 气急10天 现病史 患者10天前上感后出现出现胸闷 心悸不适 活动后症状加重 病程中无发热 胸痛 无咳嗽咳痰 曾在明珠医院就诊 bcg示室性早搏 予以丹参片2 tid口服 无明显效果 今来我院就诊 既往史 原有高血压病2年 不规则服药 吸烟史10年 无家族性遗传性疾病史 体格检查 pe 一般情况可 bp 150 90mmhg 心尖搏动强度中等 心率70次 分 律不齐 可闻及早搏 约5 10次 分 双肺音正常 腹平软 无压痛 ns 初步诊断 1 频发性室早病毒性心肌炎 冠心病 2 高血压病 级 高危 处理 rx 1 bcg 提示 频发室性早搏 2 胸部x线摄片 未发现明显异常 3 心肌酶检查 正常范围 4 慢心律片50mg 100 2 tidpo 5 稳心颗粒10g 20包10gbidpo 6 注意事项 休息 避免激动 防止感冒 7 随诊 建议休息三周 签章 签名 妇科门诊病历书写范文徐浦中医院妇科2011年10月25日主诉 停经38天现病史 lmp 09 10 16停经38天自测尿液妊娠试验 既往史 体健过敏史 未发现月经史 144 5 28 30量中等痛经 末次月经 09 10 16婚育史 1 0 2 1末孕药流工具避孕家族史 无特殊体健 外阴 已婚式阴道 畅 分泌物量中 乳白宫颈 颈光 轻度糜烂 宫口可见一赘生物约绿豆大宫体 前位 质中 举痛 双附件未及初步诊断 早孕处理 1 b超 孕80天左右 2 腹痛 出血随诊签名 门诊复诊书写内容 复诊内容为 就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗意见和医师签名等 与初诊比较 病史和体检均较简单 西医内科门诊病历书写范文 复诊 徐浦中医院内科2011 10 25复诊 患者胸闷 心悸较前好转pe 一般情况可 心率78次 分 律不齐 闻及早搏 约3 5次 分 双肺音正常 腹平软 无压痛 初步诊断 1 病毒性心肌炎频发室性早搏2高血压病 级 高危 rx 1 复查bcg 提示频发性室性早搏 2 丹参片60 3 tid 3 继续服用慢心律片 1 tid 4 注意休息 随诊 签名 急诊病历的书写及注意事项 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 门 急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 对收入急诊观察室的患者 应当书写留观期间的观察记录 中医门诊病历 主诉 病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间 现病史 主症发生的时间 病情发展变化的情况 诊治经过及必要的既往病史 望 闻 切诊 与诊断有关的望 闻 切诊的阳性所见 必要的体格检查等 舌象 舌体 舌质 舌苔 舌底脉络 脉象 两周岁以下小儿需查指纹 实验室检查及特殊检查结果 辩证分析 归纳四诊所得的主症 阳性体征 舌象 脉象等 扼要分析病位 病因 证候属性 病机转化 诊断 含中医病 症 名 证名及西医病名 治法 根据辨证写出指导用药的立法 方药 运用成方可写方名及加减 自拟方可不写方名 每行写四味药 药物名称右上角写特殊煎服法 右下角写剂量 g 或 克 医师签全名 右下方 留观病历问题 规范 未明确规定如何书写部分医院参照 住院病历 部分医院只要求在门诊病历中记载 也有部分医院参照 小时内入出院记录 超过时间收住入院 处方管理的一般规定 一 处方标准由卫生部统一规定 处方格式由省级卫生行政部门统一制定 处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制 医生书写处方应当符合下列规则 1 患者一般情况 临床诊断填写清晰 完整 并与病历记载相一致 2 每张处方限于一名患者的用药 3 字迹清楚 不得涂改 如需修改 应当在修改处签名并注明修改日期 4 药品名称应当使用规范的中文名称 无中文名称的可以使用规范的英文名称书写 医疗机构或者医师 药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号 书写药品名称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 药品用法可用规范的中文 英文 拉丁文或缩写体书写 但不得使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 处方管理的一般规定 二 5 应当填写患者实足年龄 新生儿 婴幼儿写日 月龄 必要时要注明体重 6 西药和中成药可以分别或同一张处方开具 但中药饮片应当单独开具处方 7 开具西药 中成药 每张处方不得超过5种药品 8 中药饮片处方的书写 一般应当按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 调剂 煎煮的特殊要求注明在药品右上方 并加括号 如布包 先煎 后下等 对饮片的产地 炮制有特殊要求的 应当在药品名称之前写明 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号 和代办人姓名 性别 年龄 身份证编号 9 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 处方管理的一般规定 三 10 除特殊情况外 应当注明临床诊断 11 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 12 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致 不得任意改动 否则应当重新登记留样备案 同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位 13 药品超剂量使用要注明原因及再次签名 普通处方用药不超过7日量 急诊处方不超过3日量 慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因 14 处方用纸符合要求 急诊处方 淡黄色 普通处方 白色 麻醉处方 淡红色 一类精神药品处方 淡红色 二类精神药品处方 白色 15 审核 调配 医生签章等清晰规范 住院病历书写内容及要求 住院病历的内容概况 住院病历内容包括首页 住院志 体温单 医嘱单 化验单 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 麻醉记录单 手术及手术护理记录单 病理资料 护理记录 出院记录 或死亡记录 病程记录 含抢救记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录 死亡病例讨论记录等 住院病历住院志部分内容 住院志的书写形式分为入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 入院记录的要求和内容 一 患者一般情况内容包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业入院日期 记录日期 病史陈述等 二 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 三 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠 饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 四 既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物过敏史等 冶游史可不写 五 个人史 婚育史 女性患者的月经史 家族史 六 体格检查应按照系统循环进行书写 七 专科情况根据专科情况记录 八 辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果 应写明日期及医疗机构名称 九 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 要主次分明 十 书写入院记录的医师签名 对诊疗计划已不作要求 如无修正诊断和补充诊断 仅有初步诊断即可 再入院病历书写 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求与内容同入院记录 其主要特点是 主诉是记录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 入院不足24小时病历书写 患者入院不足24小时出院的 可以书写24小时内入出院记录 患者入院不足24小时死亡的 可以书写24小时内入院死亡记录 病程记录包括病情变化情况 重要辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 病程记录 病程记录的要求及内容 一 首次病程录由经治医师或值班医师书写 应当在患者入院8小时内完成 内容包括病例特点 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 该项内容相当重要 二 日常病程记录由医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 首先标明日期 另起一行记录具体内容 根据病危 病重 稳定 稳定的慢性病顺序 分别在1 2 3 5天记录一次 其中病危患者记录要具体到分钟 三 上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成 日常查房记录间隔时间至少每周一次 一般两次每周 科主任或副高以上医师查房时间要求每周一次 住院时间不足一周的 要有一次主任或副主任查房记录 查房内容包括查房者姓名 专业技术职务 对病情的回顾了解 分析和诊疗意见等 首次查房还包括补充病史和体征 诊断依据 鉴别诊断分析 指导意见等 四 疑难病例讨论由科主任或副高以上主持 对确诊困难或疗效不确切患者进行 内容增加了参加人员技术职称 五 交接班记录指经治医师发生变更之际 交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录 交班记录在交班前完成 接班记录在接班后24小时内完成 六 转科记录包括转出记录和转入记录 转出记录在转科前完成 紧急情况除外 转入记录在转入后24小时内完成 七 阶段小结指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 交接班记录 转科记录可代替阶段小结 交接班记录 转科记录 阶段小结均由医师书写 八 抢救记录是患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 内容为病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 时间具体到分钟 九 会诊记录 分别由申请医师和会诊医师书写 十 术前小结是患者手术前 经治医师对患者病情所作的总结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 十一 术前讨论记录指患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论 术前内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名 专业技术职务 讨论日期 记录者的签名等 十二 麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 应另页书写 十三 手术记录应当另页书写 由手术者在术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 十四 手术护理记录另页书写 由巡回护士对术中护理情况及所用器械 敷料在手术结束后即时完成 内容为患者姓名 住院号 日期 手术名称 术中护理情况 清点核对情况 巡回及器械护士签名等 十五 术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 内容包括 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等 相关知情同意书的告知和签字出院记录的书写 手术同意书是手术前 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况 并由患者签署同意手术的医学文书 内容包括术前诊断 手术名称 术中和术后肯出现的并发症 手术风险 患者签名 医师签名等 特殊检查 特殊治疗同意书知情告知和签名同上 出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成 死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成 其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过 记录死亡时间应当具体到分钟 死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行 死亡记录和讨论 医嘱的书写和执行 医嘱内容及起始 停止时间由医师书写 内容应准确 清楚 每项只包含一个内容 并注明下达时间 应具体到分钟 医嘱不得涂改 需取消时 应当用红色墨水标注 取消 并签名 一般情况医师不得下达口头医嘱 抢救时 应当在结束后即刻据实补记医嘱 报告单 体温单 护理记录 辅助检查报告单按时间顺序黏贴 在左上角注明检查时间和正常或异常 异常值用红笔书写 体温单 以护士填写为主 护理记录 记录时间应当