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文档简介

松滋市人民医院2010年8月 护理文书书写规范 节约护士书写时间 提高基础护理质量 一 护理病历更改的目的 二 护理文书书写的重要性 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 三 护理病历书写基本规范 四 护理记录单的适用范围 1 外科片应用手术科室护理记录单2 内科片应用非手术科室护理记录单3 儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单4 引流管 导管 观察记录单5 出入液量记录单 五 如何选择护理记录单 适用于外一 外二 外三 妇产科 五官科 肛肠科 适用于内一 内二 内三 肾内科 肿瘤科 适用于儿科及其他科室收治的14岁以下的患儿 未开病危 病重 医嘱观察伤口渗血 引流管 导管 情况 未开病危 病重 仅观察24小时出入量 1 表格日期 时间格式 采取24小时制记录 上午08 00中午12 00午夜00 00凌晨01 00 第一页填写年 月 日 几时几分 转天或转页记录月 日 几时几分 其他只记录几时几分 六 护理记录单的填写方法 六 护理记录单的填写方法 5 静脉置管 导管 引流管 描述穿刺的部位 无异常用n表示 如有异常可填写为外渗 堵塞 红肿等 并在其他栏内描述程度 异常情况 处理措施等 六 护理记录单的填写方法 六 护理记录单的填写方法 6 受压皮肤正常 n 异常 压红 触痛 水泡 溃疡 其他栏记录 如骶尾部皮肤压红 范围5 5cm 协助翻身 按摩受压部位 垫气垫床等等 7 切口敷料正常 n 异常 渗血 渗液等 其他栏内记录 观察量 颜色 性状 8 卧位平 半 左 右等 9 入量经口摄入的饮食量 饮水量 胃肠造瘘注入的营养液量 静脉输入的液体量 静脉药品只需要写溶质名称 如果溶剂里加入多种药物 统一记录医嘱中第一种溶质名称 例 5 gs250ml pamba0 4 止血敏3 0只需记录pamba组 每组液体记录的量为溶液和溶质的总和 肌肉注射不算入量 六 护理记录单的填写方法 10 出量 指患者的排泄 大小便 量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 胸腹腔抽出液量及各种引流量等 液体以毫升为单位记录 出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次 并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内 灌肠液 膀胱冲洗液不算出入量 六 护理记录单的填写方法 11 空格栏根据专科情况和病情需要填写观察内容 如 患肢血运 皮肤巩膜 胃肠道反应 疼痛 等 如观察内容均正常 用 n 表示 如发生异常情况或变化 应在相应的栏内简明描述 如 肿胀 轻度黄染 恶心 或 呕吐 等 然后在其他栏如实描述异常情况 并记录处理措施 六 护理记录单的填写方法 注意点 1 危急患者抢救结束后 6小时内据实补记 2 护理记录单可根据病情交替选择使
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