【医学课件】 急性绞窄性肠梗阻CT诊断 瑞金医院.ppt

急性绞窄性肠梗阻ct诊断 上海交通医学院大学附属瑞金医院江浩 急腹症是腹部急性疾患的总称 常见的急腹症包括急性阑尾炎 胆囊炎 溃疡病穿孔 腹部外伤 肠梗阻 肠系膜血管栓塞 泌尿系结石 宫外孕等 脊柱外伤或脊髓疾病此外 全身性的疾患 如败血症 低血钾 甚至胸膜炎 两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞 均可出现急腹症的临床症状和x线表现 肠梗阻诊断依靠常规x线30 40 的病例难以确定诊断尤其对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血管梗塞术前无法确定诊断 绞窄性肠梗阻 当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄 绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血 在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42 frager d md 2002 绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时内手术其死亡率为8 超过36小时25 我院经手术证实的100例绞窄性小肠梗阻 strangulationobstruction 在术前常规腹部平片提示绞窄的仅为14 第一 二代ct由于扫描速度慢 扫描层次较厚 故其敏感性差 故急腹症较少采用ct检查 近年来随着单排和多排螺旋ct问世 采用薄层快速扫描以及ct增强和cta使绞窄性肠梗阻的检出敏感性大大提高 早期smerud报道肠缺血检查敏感性仅39 目前对肠缺血的敏感性可达到64 84 近年来我院采用ct对急腹症肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻在术前常能作出明确诊断 大大提高了医疗质量 改善了病人的预后 ct检查的目的 确定梗阻诊断确定梗阻部位确定梗阻性质估计肠缺血程度辅助确定手术时机 怀疑绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞性的病例临床诊断不明确的急腹症应采用ct检查 ct检查适应症 肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻 当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻 在这二个梗阻点之间的肠段称为闭袢 closed loop 闭袢性肠梗阻 钳闭的肠袢呈放射状分布 如闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集 converge 扩张的肠袢呈咖啡豆 u或c形两个邻近萎陷的圆形 卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态 闭袢性肠梗阻的ct征象 闭袢性肠梗阻的ct征象 在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的挤压使肠腔变平或成三角形旋涡征 whirlsign 肠系膜血管呈旋涡样改变肠系膜征象包括 闭袢的肠段相应肠系膜密度增高 肠系膜局部有腹水 f 73岁盲肠癌手术后6年腹痛 腹胀6小时 手术结果 盆腔束带形成回肠形成内疝 男 102岁 腹痛10小时 束带扭转 肠无坏死 病理生理及病理 在缺血缺氧的初期 闭袢肠段痉挛收缩 闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化 呈不规则痉挛或舒张积气 但临床上处在这一期较少见 绞窄性肠梗阻 病理生理及病理 血供受障严重时 病理学上很类似一种出血性的梗塞 一般系膜变暗红色 紫色 黑色坏死 肠壁产生水肿 出血 坏死 麻痹 病理生理及病理 坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜以后 肠曲出现了张力和动力的减低 甚至麻痹 因此胃和直肠内仍有相当量的气体和粪便 当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄 绞窄能分为可逆或不可逆的肠缺血 用该理论来解释定义 在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42 狭义的肠梗塞其发病率为5 10 外科医生对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象 肠壁浆膜下出血使肠壁变紫 变黑及动脉丧失搏动 最终使肠壁坏疽 任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄 而常见为外疝 内疝粘连束带和伴肠扭转 虽然正如前面叙述的闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆 但决不是绞窄所必需的 从实验生理研究由粘连束带引起的单纯机械性肠梗阻 不能使小肠内压力超过12毫米水柱 在绞窄点压力可以更高 血管扭转 能导致肠缺血或梗塞 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2 肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6 肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 由于肠壁缺血缺氧 肠壁向肠腔内和腹腔内渗液 所以肠腔内充满血性液体 另外 由于肠蠕动消失而使肠腔扩张 绞窄性闭袢肠段在ct表现为肠腔扩张 其内充满液体 wiesner认为该ct征象占56 91 一 肠腔扩张积液 f48y阵发性腹痛伴恶心呕吐四天 回肠末端见80cm索带内疝 m75y腹部绞痛6h m65y腹痛8h 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6 肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 二 肠壁增厚 肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度 pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常 结肠痉挛收缩 肠壁厚度大于5mm认为异常 结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常 文献报导急性肠壁缺血最常见的ct征象是肠壁增厚 占26 96 男性43岁脐周阵发性疼持续性加重8h体检 右下腹压痛 肌卫 手术结果 距离回盲瓣40cm见粘连 束带 肠扭转 切除肠段50cm f87y腹痛2天 一 手术结果 卵巢与回肠之间有一索带 小肠坏死15cm c c c c 12mm 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2 肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6 肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 三 肠壁的密度 ct平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度 这是因为肠壁呈低密度是由于肠缺血水肿引起的 smv闭塞产生肠壁水肿更明显 肠壁高密度是由于肠壁内出血 可以是弥漫或局限于粘膜下层为主 肠壁密度 急性期由于肠壁内出血在ct平扫时其肠壁密度增高 如果病程延长 肠壁缺血产生充血水肿 肠壁呈均匀 低密度增厚 ct增强时肠壁不增强或肠壁增强 肠壁不增强表示肠壁坏死 提示外科应当立即手术切除 女性 72岁 阵发性腹痛8小时 男性 54岁 脐周阵发性疼痛6小时 小肠扭转360度 肠壁密度增高 肠壁增厚 10mm 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2 肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6 肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 四 肠壁异常增强 缺血性肠壁充血 其典型表现为发生于smv闭塞 缺血肠壁的充血可以是弥漫 或首先累及粘膜或粘膜下 由于粘膜或粘膜下增强 而周围肠壁水肿 或粘膜及浆膜呈高密度 而肌层呈低密度 可以产生典型靶征 肠壁的高灌注和充血的敏感性为33 特异性为71 四 肠壁异常增强 肠壁明显增强是一种预后较好的征象 表示肠壁是存活的 全层不增强是不祥的征象 表示肠壁坏死 这种征象对急性肠系膜缺血的特异性达96 女性 72岁 阵发性腹痛8小时 手术结果 距回肠末端80厘米处肠扭转 c c c c f58y中下腹部文绞痛伴恶心呕吐一天 c c c c 距回盲部 7cm起自近端70cm肠段坏死 发现有索带压迫且该肠段扭转180度 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2 肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6 肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 五 肠系膜血管缆绳征 stranding 肠系膜血管充血水肿 表现为扇形缆绳状增粗 边缘毛糙 其表现取决于发病快慢 发病机理 缺血的严重性 这些征象对诊断肠系膜梗塞具有特征性 男 72岁 四月前有胃癌手术史腹痛腹胀四小时 手术结果腹水500ml横结肠至肠系膜根部形成束带小肠内疝形成 男 54岁 腹痛腹胀6小时 小肠扭转 缆绳征 男 80岁腹痛10小时 内疝无肠壁坏死 一一 f70y腹痛1天 内疝无坏死 男76y腹痛2天伴呕吐 内疝 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2 肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 六 肠系膜积液 肠系膜积液 肠系膜密度呈均匀增高 男性 74岁 肛门停止排便排气3天 伴恶心呕吐 肠扭转 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2 肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6 肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 七 腹水 腹水 由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血 而产生渗出至肠系膜或腹腔 女性 79岁 腹痛一天 手术结果 距回肠末端80厘米处肠扭转 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2 肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6 肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 八 旋涡征 whirl 肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块 高度提示肠扭转 当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转 在肠系膜低密度脂肪背景内 这些肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图 男 43岁 腹痛 腹胀6小时 手术 距回盲部100cm有50cm小肠坏死 漩涡征 f48y阵发性腹捅痛伴恶心呕吐四天 男性 31岁 腹痛腹胀8小时 手术结果 整个小肠系膜根部扭转1080度 切除肠段57厘米 f84y停止排便排气一天 肠扭转 男 26岁 腹痛腹胀一天 乙结肠扭转 m75y中上腹持续性腹痛伴呕吐约4h mpvr 整个小肠系膜沿纵轴顺时针扭转3周 鸟嘴征 假如肠扭转闭袢的肠段较短 短于50厘米 常看不到旋涡征 这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面 扩张肠袢表现为放射状和u形 小肠的系膜可见三角形的密度增高影 类似于缆绳征 或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖 向某点集中 女性 45岁 突发持续性疼痛2天 手术结果 腹壁与小肠间形成束带 距屈氏韧带80cm小肠坏死20cm 男43岁脐周阵发性疼痛5小时 腹水600ml 距回盲部40cm 末端回肠见粘连束带50cm肠段扭转发黑 绞窄性肠梗阻的ct表现 1 肠腔扩张积液2 肠壁增厚3 肠壁密度改变4 肠壁异常增强5 缆绳征 strandingsign 6 肠系膜模糊 积液7 腹水8 漩涡征 whirlsign 9 肠壁 门静脉内积气 九 肠壁 肠系膜和门静脉积气 少见征象 对急性肠梗塞更具特征性 发生率分别为6 28 对肠系膜梗死的特异性达100 肠腔内气体穿破脆弱的缺血肠粘膜进入肠壁肌层内或浆膜下 肠壁 门静脉内积气 由于肠壁缺氧 缺穴 使肠壁坏疽 肠粘膜对缺血最敏感容易破裂 使肠腔内的气体通过破损粘膜进入肠壁 甚至进入门静脉 肠壁 肠系膜和门静脉积气 肠壁 肠系膜和门静脉积气 在ct显示为肠壁壁层内呈弧形线状和串珠状的透亮影 门静脉及其分支的积气肝内显示枯枝状类似肝内胆管积气的表现 女 73岁切口疝嵌顿3天 切口疝嵌顿绞窄 肠壁积气征 女性 81岁 脐周阵发性腹痛8小时 手术结果 腹壁疝 小肠嵌顿坏死 肠壁积气征 女 51岁发热腹胀5天 束带扭转 肠坏死 男 55岁腹痛5天 现感腹胀 结论 绞窄性肠梗阻和肠系膜血管栓塞的ct表现肠腔扩张和积液肠壁增厚 肠