临床神经电生理检查的应用现状与进展（精品论文） .pdf

5 4 临床神经电生理检查的应用现状与进展 王俊峰 临床神经电生理学( c l i n i c a le l e c t r o n e u r o p h y s i o l o - g y ) 是研究神经系统和肌肉电活动并协助诊断临床相 关疾病的科学。目前常用的检查项目包括脑电图 ( e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m ，e e g ) 、脑电地形图( b r a i ne l e e t r i c a la c t i v i t ym a p p i n g ，b e a m ) 、脑磁图( m a g n e t o e n e e p h a l o g r a p h y ，m e g ) 、肌电图( e l e c t r o m y o g r a m ，e m g ) 、 神经电图( e l e c t r on e u r o g r a m ，e n g ) 、诱发电位( e v o k e d p o t e n t i a l ，e p ) 等。在我国，脑电图机已基本普及到县市 级二级医院；肌电图机和( 或) 诱发电位仪已普及到部 分二级医院及大部分三级医院；由于脑磁图仪价格昂 贵，仅在个别三级医院或神经科专科医院才能开展脑 磁图检查。这些辅助检查是临床诊断方法的延伸。它 能准确、客观、灵敏地反映神经和肌肉或相关疾病的 性质及病变部位，从而为临床医生的诊断、治疗、估计 预后及疗效评价提供重要的信息。随着这些技术的不 断成熟及检查仪器的进一步普及，将为临床诊断和科 研带来更大的便利和益处。本文将对常用的神经电生 理检查项目的临床应用及近年的研究进展作一简要 总结。 1 脑电图( e e g ) 临床e e g t l 堤：通过在人头部按一定部位放置适量 电极，经脑电图仪记录下来的脑细胞群的自发性、节律 性的电活动图形。正常情况下，e e g 有一定的规律性， 当脑部尤其是皮质有病变时，规律性受到破坏，波形即 发生变化，对其波形进行分析，可辅助临床对其脑部疾 病进行诊断。脑波按其频率分为8 波( 1 3c s ) 、0 波 ( 4 7e s ) 、仅波( 8 - 1 3c s ) 、p 波( 1 4 2 5e s ) 和1 波 ( 2 5c s 以上) ，8 波和0 波称为慢波，9 波和1 波称为 快波。年龄不同其基本波率也不同，如3 岁以下d , j l 以8 波为主，3 - 6 岁以0 波为主，随年龄增长，a 波逐 作者单位：中山大学附属第五医院神经内科，广东，珠海5 1 9 0 0 0 综述 渐增多，到成年人时以0 【波为主，但年龄之间可无明 确的界限。如有的儿童四五岁时枕部仪波已很明显。 正常成年人在清醒、安静、闭眼时，脑波的基本节律 是枕部波为主，其他部位则是以o t 波间有少量慢 波为主。 判断脑波是否正常，主要是根据其年龄，脑波的 频率、波幅、两侧的对称性慢波的数量、部位、出现方 式及有无病理波等进行分析。! 许多脑部病变可引起脑波异常，如颅内占位性病 变可出现局限性慢波：病毒性脑炎或相关脱髓鞘性脑 病；绝大部分e e g 呈现弥漫性高幅慢波；脑血管病、 炎症、外伤、代谢性脑病等病人的脑波都有各种不同 程度的异常。e e g 对于癫痫有决定性的诊断价值，在 癫痫病人发作间歇期可有阵发性高幅慢波、棘波、尖 波、棘一慢波综合等“痫性放电”表现。由于多种神经系 统疾病的e e g 缺乏特异性。所以检查结果必须结合 临床表现进行综合判断。为了提高脑电图的阳性率， 可依据不同的病变部位采用不同的电极放置方法。如 鼻咽电极、蝶骨电极和鼓膜电极；在开颅时也可将电 极置于皮质( 皮层电极) 或埋入脑深部结构( 深部电 极) ；还可进行各种诱发试验，如睁闭眼、过度换气、闪 光刺激、睡眠诱发、剥夺睡眠诱发以及静脉注射美解 眠等。 e e g 检查安全、易行、无刨，可了解脑部的生理功 能及病理变化，已广泛应用于临床，主要用于癫痫、颅 内肿瘤、颅内感染、脑血管病、脑外伤、肝性脑病、脑复 苏、睡眠障碍、脑死亡等疾病的诊断。近年，随着科技 发展尤其是计算机技术的突飞猛进，脑电图仪已数字 化。动态e e g 和视频e e g 等的应用也更加广泛，进一 步提高了对癫痫等病的检出率【2 3 1 。在我国条件较好的 医院已可提供系列的检查，如常规e e g 、便携e e g 、动 态e e g 、e e g 术中监测、视频e e g 、偶极子定位e e g 、 睡眠e e g 等项目。 万方数据 现代医学仪器与应用 2 0 0 8 年第2 0 卷第1 期m o d e i c a le q u i p m e n ta n da p p l i c a t i o nf e b 2 0 0 8 v o l2 0 n o 1 5 5 2 脑电地形图( b e a m ) b e a m 是在e e g 的基础上。将脑电信号输入电脑 内进行再处理，通过模数转换和傅里叶转换，将脑电信 号转换为数字信号，处理成为脑电功率谱，按照不同频 带进行分类，依功率的多少分级，最终使脑电信号转换 成一种能够定量的二维脑波图像。此种图像能客观地 反映各部位电位变化的空间分布状态。其定量标志可 用数字或颜色表示，再用打印机打印在颅脑模式图上， 或贮存在计算机硬盘、光盘等介质上。它的优越性在于 能发现e e g 中较难判别的细微异常，提高了阳性率， 且病变部位图像直观醒目，定位比较准确，从而较客观 地对大脑机能进行评价。临床主要应用于缺血性脑血 管病的早期诊断、疗效及预后的评价，一 b j l 脑发育与脑 波变化的研究，视觉功能的研究，大脑肿瘤的定位及精 神药物的研究等。但随着c t 及m r i 技术的发展与普 及。该检查的临床应用价值已大打折扣。 3 脑磁图( m e g ) m e g 是一种通过测量脑磁场信号，对脑功能区进 行定位及评价的新技术，具有对人体无侵袭、无损伤 等特点。检测具有毫秒级的时间分辨率，能准确地测 定神经电生理活动的次序性，分辨原发病灶、继发病 灶。还可将m e g 信号融合到c t 或m r i 图像上，融合 精度达2m m 以下，由此能得到如癫痫病灶等特定区 域的准确定位。m e g 检测不受脑或颅骨等阻抗的影 响，获取信息比脑电图准确嗍。癫痫是m e g 临床应用 较广泛的领域，主要用于癫痫发生源，尤其是难治性 癫痫发生源的研究。很多难治性癫痫病人需要手术局 灶性切除致痫灶，m e g 可以提供准确的定位 5 1 ，还可 协助痴呆的诊断、脑功能区的定位等。 4 肌电图( e m g ) e m g 检查是用肌电图仪记录神经和肌肉的生物 电活动。对其波形进行测量分析，从而了解神经、肌肉 功能状态的重要临床神经电生理检测措施。目前， e m g 被公认为是神经系统疾病定位诊断的延伸，是诊 断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病变的客 观检测手段，组织化学、生物化学、基因检测和影像学 检查尚不能取而代之 6 1 。狭义e m g 是指用同心圆针电 极插入肌肉记录肌肉在安静状态下和不同程度收缩 状态下的电活动特性。广义e m g 指记录肌肉在安静 状态、随意收缩及周围神经受刺激时各种电生理特性 的技术。包括神经传导速度( n e r v ec o n d u c t i o nv e l o c i t y ， n c v ) 、重复神经电刺激( r e p e t i t i v en e r v es t i m u l a t i o n ， r n s ) 、同心圆针电极e m g 、单纤维e m g ( s i n g l ef i b e r e l e c t r o m y o g r a p h y s f e m g ) 及巨肌电图 m a c r oe l e c t r o m y o g r a p h y m a c r o e m g ) 等。 目前临床上使用较多的是同心圆针电极e m g ， 借助肌电图仪记录所检肌肉在静息状态、轻微收缩时 及大力收缩时的生物电活动，以判断上、下运动神经 元，周围神经，神经肌肉接头及肌肉整个运动系统的 功能1 7 1 。该检查对以下疾病的诊断具有很大的价值： 周围神经病如多发性神经病、乙醇中毒性及糖尿病性 神经病、神经外伤、腕管综合征；脊髓空洞症、脊髓 前角灰质炎：多发症肌炎、肌营养不良；运动神经 元病；重症肌无力、先天性肌强直症；帕金森病 等。采用同心圆针电极还可进行肛门括约肌的e m g 检查，主要用于多系统萎缩、圆锥马尾病变、括约肌发 育不良等疾病的诊断或鉴别诊断及新生儿肛门闭锁 的术前评估闸。 s f e m g 是用直径为2 5 “m ，记录面积为0 5 0 6m m 2 记录部位距针尖3 5m m 处旁开口的特殊电 极选择性地记录单个肌纤维的动作电位，是2 0 世纪 6 0 年代由s t a l b e r g 和e k s t e d t 首先建立的新检查技 术，8 0 年代后越来越多地应用于临床。s f e m g 检测中 最有价值的参数是颤抖( j i t t e r ) 和纤维密度( f d ) 。j i t t e r 指同一运动单位内的肌纤维在连续放电时存在时间间 隔的差异，或当神经纤维重复阈上刺激时，在同一肌纤 维上记录的动作电位潜伏期之间在微秒( 约1 0 斗s ) 水 平上的差异。f d 反映同一运动单位内肌纤维的密度， 提供神经再生的信息。目前临床上使用的仪器大多有 专门的软件系统自动分析j i t t e r ，并用数字或直方图等 表示结果。s f e m g 常应用于以下疾病的诊断或鉴别 诊断：重症肌无力；进行性神经源性损害( 肌萎缩 侧索硬化症) 和慢性神经源性损害；肌病。s f e m g 可 客观地评价神经再生情况 6 1 。 m a c r o e m g 是s t a l b e r g 等人1 8 1 在s f e m g 的基础 万方数据 5 6 现代医学仪器与应用2 0 0 8 年第2 0 卷第l 期m o d e i c a le q u i p m e n ta n da p p l i c a t i o nf e b 2 0 0 8 v o l2 0 n o 1 上，通过改良电极装置而建立的一项电诊断技术，可 记录整个或大部分运动单位的电活动。主要用于运动 单位的研究和检测，在各种神经肌肉病( 包括各种肌源 性和神经源性疾病) 的诊断和鉴别诊断中均有价值。 5 神经电图( e n g ) 神经电图检查是以电极刺激受测神经，于其支配 的神经或肌肉上记录得到神经电位活动波、复合肌肉 动作电位波及特殊反射的电位波的电诊断方法。主要 有神经传导速度测定、f 波、h 反射、重复神经电刺激、 瞬目反射、皮肤交感反应等。n c v 测定是以超大电量 来刺激受测神经，以使该神经所有轴突同时兴奋，从 而得到一最大反应波。将此最大反应波的传导潜期、 振幅、表面积及传导速度与正常值作比较，可以帮助 区别神经的轴突病变或髓鞘病变。因检查者技术、病 人年龄及皮表温度等因素会影响检查所得参数值，检 查时须将这些因素加以考虑才能得到正确的检查结 果 9 1 。e m g 和n c v 检查的结合有助于周围神经、神经 丛、神经根及前角细胞病变的定位诊断1 1 0 1 。 f 波是利用超大电量刺激神经，使去极波沿运动 神经轴突逆向传到脊髓。再经同一运动神经元或数个 中间神经元后传回下运动神经元，引发其支配的肌肉 收缩所产生的反应波。经由一定次数的刺激( 2 0 1 0 0 次) 后可计算其出现频率及传导潜期。当出现频率变 少或传导潜期延长时则表示该运动神经至脊髓的近 端传导径路有异常。该检查较常用于各种多发性周围 神经病的诊断唧。 h 反射是指次强刺激胫后神经所诱发的小腿三头 肌的反射性反应。检查方法是用适当的电量刺激胫后 神经，经感觉神经纤维向上传导至脊髓，再经单一突触 联结传人下运动神经元而引发所支配的肌肉收缩，记 录电极可在相应的肌肉记录到反应波，同时随着电量 加大、复合肌肉动作电位波逐渐变大。h 反射波会逐渐 被抑制变小乃至消失。若h 反射消失，则表示该神经根 有病变或是传导径路的其他部位有问题，相反的，若h 反射大量出现于其他部位，则代表中枢神经病变。h 反 射主要用于检测多发性神经病，对神经丛病变及上运 动神经元病变的诊断也有较大的帮助。 r n s 主要用于诊断神经肌肉接点的异常。检查方 法是利用低频( 2 3s z ) 或高频( 1 0 一2 0h z ) 的电刺激连 续刺激神经，记录复合肌肉动作电位波，若于低频电 刺激下出现递减反应，即前五个连续电位波中，最小 的波与第一个最大波间振幅减小达1 0 以上，则可诊 断重症肌无力；若于高频电刺激下。连续电位波显示 递增反应，则可能为肌无力综合征。r n s 对肉毒素中 毒、肌强直、周期性麻痹等病也有一定的诊断价值。 6 诱发电位( e p ) 给人体感官、感觉神经或运动皮质、运动神经以 刺激，兴奋沿相应的神经通路向中枢或外周传导，在 传导过程中，产生的不断组合传递的电位变化即为 e p ，对其加以分析，可得出不同部位的神经功能状态。 由于e p 非常微小，须借助计算机对重复刺激的信号 进行叠加处理，将其放大，并从淹没于肌电、脑电的背 景中提取出来。才能加以描记。e p 主要是对波形、主 波的潜伏期、波峰间期和波幅等进行分析，为临床诊 断提供参考。临床上常用的e p 检查包括视觉诱发电 位( v i s u a le v o k e dp o t e n t i a l ，v e p ) 、听觉诱发电位( a u d i t o r ye v o k e dp o t e n t i a l 。a e p ) 、体感觉诱发电位s o m a t o s e n s o r ye v o k e dp o t e n t i a l ，s e p ) 和运动诱发电位( m o t o re v o k e dp o t e n t i a l ，m e p ) 等。v e p 是施以视觉性刺激( 闪光 或图形反复刺激) ，由视网膜接收后经视觉径路传到大 脑枕叶的视觉反应区，记录所激发的脑细胞电位活 动。其潜期、振幅及波形的改变可用于诊断及定位视 神经径路的病变如视神经炎、球后神经炎、多发性硬 化等。 a e p 是以听觉刺激诱发听神经反应，使其传到 大脑听觉中枢的活动电位。用电极于头部记录而得 的。正常的脑干听觉诱发电位有七个波，分别代表 听神经到大脑颞叶的听觉径路，其中又以i 、 v 波最具临床应用价值。a e p 用于听神经及脑干病 变的定位，提高多发性硬化的诊断率，评估昏迷病 人的预后；还可用于手术时监护听神经及脑干功能， 避免手术时损伤。 s e p 是经由刺激体感觉神经引发电反应，沿着体 感觉传导通路传向脊髓，再经脑干、丘脑到达大脑感 觉皮质。传统的感觉神经检查只能侦测外围神经的远 程病变，而s e p 则可评估外围神经的近端至中枢神经 万方数据 现代医学仪器与应用2 0 0 8 年第2 0 卷第1 期m o d e i c a le q u i p m e n ta n da p p l i c a t i o nf e b 2 0 0 8 v o l2 0 二n o 1 5 7 的整个传导通路。理论上任何一条感觉神经均可用以 刺激获得s e p ，但临床上常记录上肢的正中神经、尺 神经和下肢的胫神经、腓神经。s e p 的记录方法及反 应波的命名尚未完全统一。以短潜期的反应波较具临 床应用价值。s e p 临床应用范围极广，包括周围神经 病、脊髓疾病、脑干及丘脑病变、脑血管病及评估昏迷 病人的预后等，也可应用于手术时的监护以减少手术 后遗症。s e p 是相当客观的一种电诊断方法，通常是 由较大的髓梢纤维产生，仅代表部分感觉神经通路， 因此检查结果正常并不能排除所有感觉异常。在临床 分析检查结果时应引起注意。 m e p 是在头部对应于大脑皮质运动区( 如手区或 足区) 的部位给予刺激，以激发大脑的运动神经通路而 引起手或脚部肌肉的动作电位。m e p 可用以评估由大 脑运动皮质经皮质脊髓束传导到运动神经元再到外 周肌肉的整个运动神经通路的病变，如脊髓疾病、脊 髓外伤、多发性硬化、运动神经元病及周围经近端的 病变。一般用以激发m e p 的电流强度很强，常造成头 皮及脸部肌肉强力收缩而引起不适。磁圈刺激是利用 磁圈在人体产生磁场转化为刺激电流来引发运动诱 发电位的，是一种无痛性刺激，已取代较早的电流刺 激方法。但磁圈刺激对有癫痫病史、安装了心脏起搏 器的病人或接受手术并装有颅内金属物如血管瘤夹 的病人应为禁忌，以免磁场干扰对病人造成伤害。 其他临床应用的e p 检查项目还有耳蜗电图、眼 电图、视网膜电图、事件相关电位、e p 术中监护等。须 注意的是e p 图形无特异性，检查中不能发现不在有 关神经传导通路中的病变，在分析检查结果时必须结 合临床资料进行判断。近年，e p 的频谱分析和e p 地 形图在临床上逐渐开始应用，进一步提高了e p 的诊 断价值。 参考文献 【1 】谭玉玲临床脑电图学与脑电地形图学 m 】北京：人民卫 生出版社，1 9 9 9 ，1 ：2 5 - 4 8 【2 】王纪文，郭庆辉，石秀玉，等数字化脑电图的临床应用阴 山东医药，2 0 0 4 ，4 4 ( 3 4 ) ：7 0 7 2 【3 】廖建湘数字化录像脑电图和2 4 小时动态脑电图的临床 应用【j 】广东医学，2 0 0 1 ，2 2 ( 9 ) ：7 7 3 7 7 4 【4 】h i l l e b r a n da ，s i n g hkd ，h o u i d a yie ，e ta 1 an e wa p - p r o a c h t o n e u m i m a g i n gw i t hm a g n e t o e n c e p h a l o g r a p h y j 】 h u mb r a i nm a p p ，2 0 0 5 ，2 5 ( 2 ) ：1 9 9 - 2 11 【5 】l o p e sd a ，s i l v afh w h a ti sm a g n e t o e n e e p h a l o g r a p h ya n d w h yi ti sr e l e v a n tt on e u m s u r g e r y 【j 】a d vt e e hs t a n dn e u r o - s u r g ，2 0 0 5 ，3 0 ：51 6 7 【6 】崔丽英肌电图的临床应用现状与进展【j 】诊断学理论与 实践，2 0 0 4 ，3 ( 2 ) ：1 2 7 1 2 9 【7 】汤晓芙神经系统f 临床电生理学( 下，肌电图学及其他) m 】 北京：人民军医出版社，2 0 0 2 ：6 9 7 4 【8 】s t a l b e r ge ，m a c r oem g an e wr e c o r d i n gt e c h n i q u e j 】j n e u r o ln e u r o s u r gp s y c h i a t r y ，1 9 8 0 ，4 3 ( 6 ) ：4 7 5 - - 4 8 2 【9 】卢祖能，曾庆杏，李承宴，等实用肌电图学【m 】北京：人 民卫生出版社。2 0 0 0 ：1 8 7 2 3 6 【1 0 1k i m u r aj e l e c t r o d i a g n o s i si nd i s e a s e s o fn e r v ea n dm u s c l e ： p r i n c i p l e sa n dp r a c t i c e m 】3 r de d p h i l a d e l p h i a ：d a v i sf a ， 2 0 0 1 ：4 - 5 动态 新的标志物可能会改变未来抑郁症的诊断和治疗 来自美国芝加哥伊利诺斯大学( u i c ) 医学院的研 究人员发现。一种蛋白质在大脑中特定区域的位置变 化，可作为识别抑郁症的生物标志物，能通过一个简 单、快速的试验来确诊抑郁症，并确定抗抑郁治疗的 疗效。 u i c 著名的生理学、生物物理学和精神病学教授 r a s e n i c k 指出，这种试验能快速预测出抗抑郁治疗的 疗效，只需要4 5 天，以往为抑郁症病人找到一种正 确、合适的治疗方法需要1 个月或更长时间。尽管经 过数十年的研究，抑郁症的生物学机理还不明确，抗 抑郁治疗的分子和细胞靶向仍然不清楚，但这些药物 可能有一个或一个以上的作用部位。r a s e n i c k 表示， 该发现能帮助数百万诊断不明确或治疗不成功的抑 郁症病人。 研究发现，抑郁症病人有一种信号蛋白质位于细 胞膜的特定区域脂筏( 1 i p i dr