预防艾滋病梅毒和乙肝ppt课件.ppt

预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播干预措施 1 预防梅毒母婴传播干预措施 2 梅毒的母婴传播途径 在妊娠的任何阶段 梅毒螺旋体均可通过胎盘传染未经治疗者 虽已无性传播 病期 2年 但妊娠时仍可传染给胎儿 病期越长 传染性越小早期梅毒的母亲发生流产 死产 胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲 3 影响梅毒母婴传播的因素 未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关 未经治疗的一期 二期梅毒母婴传播机会超过80 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱 晚期潜伏及三期梅毒传染性极少 和治疗时间有关 孕28周前单剂量苄星青霉素G240万U可有效预防先天梅毒 4 孕妇梅毒筛查的重要性 婚前及产前梅毒筛查是预防先天霉素的两道重要防线实行健全的传染源追踪 足够的产前保健 合理的梅毒筛查和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访 可以防止90 以上的先天梅毒发生 5 孕妇梅毒筛查的重要性 妊娠期梅毒常无明显的临床症状 多为隐性梅毒 因此主要靠血清学诊断对所有孕妇应在早期或第1次产检时常规进行梅毒血清学筛查在梅毒高流行区或高危人群 推荐在妊娠最初3个月内和妊娠末3个月各做1次血清学检查 6 孕妇梅毒的治疗原则 对于妊娠 28周发现的孕妇梅毒 不必终止妊娠 通过正规 足量的抗梅毒治疗可以避免不良妊娠结局的发生对于妊娠晚期发现的孕妇梅毒 经过治疗可以降低先天梅毒 新生儿窒息的发生率在妊娠早期 治疗是为了使胎儿不受感染 在妊娠晚期 治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈 同时也治疗孕妇 7 孕妇梅毒的治疗原则 有研究认为产前至少要有30天的充足治疗才能有效的预防先天梅毒 如果到了孕晚期才治疗 则胎儿感染的发生率明显增高 因此 推荐在妊娠早期和晚期各治疗一个疗程孕妇梅毒的治疗应根据不同病期梅毒给予相应的治疗 但禁用四环素 多西环素及米诺环素及早发现 及时治疗 剂量足够 疗程规则 并且要有足够时间的追踪观察对所有性伴应同时进行检查和治疗 8 孕妇梅毒的治疗原则 治疗首选青霉素 根据孕妇梅毒感染的临床分期 确定合适的青霉素治疗方案对于孕早期发现的梅毒感染 应在孕早期及孕晚期各提供1疗程的抗梅毒治疗对于孕中 晚期发现的感染孕妇 应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗 2个治疗疗程之间需间隔4周以上 第2个疗程应在孕晚期进行 9 孕妇梅毒的治疗原则 对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗在孕产妇治疗期间应进行随访 若发现再次感染或复发 应立即再开始一个疗程的治疗 10 注意事项 早期梅毒孕妇在治疗期间 每个月随访1次 如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度 或上升2个稀释度 应予复治尽管经过适当的治疗 梅毒孕妇仍有14 的胎儿会死亡或受感染 这与治疗的妊娠时期有明显关系对已出生的先天梅毒儿 应及早进行青霉素治疗 11 梅毒感染母亲所生儿童的干预措施 12 梅毒感染孕产妇所生儿童的预防性治疗 对于有下列情况的儿童应给予预防性治疗 在孕期未接受规范性治疗的孕妇所生的儿童 包括在孕期未接受全程足量的青霉素治疗 只接受过非青霉素方案的治疗 在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍 并且没有临床表现的儿童 13 儿童的梅毒预防性治疗方案 苄星青霉素G 5万U kg 1次肌注 14 对于梅毒孕妇所生婴儿的随访 经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿 在出生时如血清反应阳性 且未超过母亲的血清滴度 应每月复查1次 8个月时如呈阴性 且无胎传梅毒的临床表现 可停止观察 经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿 在出生时如血清反应阴性 应予出生后1个月 2个月 3个月及6个月复查 至6个月时仍阴性 且无胎传梅毒的临床表现 可排除梅毒 15 对于梅毒孕妇所生婴儿的随访 在随访期间出现滴度逐渐上升 或出现胎传梅毒的临床表现 应立即予以治疗未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿 或无随访条件者 可对婴儿进行预防性抗梅毒治疗 对孕妇进行补充治疗 16 对于梅毒孕妇所生婴儿的随访 对下列情况进行随访 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 滴度低于母亲分娩前滴度的4倍对随访中出现下列情况诊断为先天梅毒 非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴性转为阳性 或滴度上升且有临床表现 随访至18个月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性 17 对于梅毒孕妇所生婴儿的随访 诊断为先天梅毒的儿童应给予规范的治疗 并上报先天梅毒的信息对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 滴度低于母亲分娩前滴度的4倍 但有先天梅毒的临床表现的儿童 应当先给予规范的治疗并随访18个月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性者诊断为先天梅毒 上报先天梅毒的信息 18 预防艾滋病母婴传播干预措施 19 各级医疗卫生机构在开展常规孕产期保健服务的同时 应为孕产妇提供全面 综合 系列的预防艾滋病母婴传播的干预服务 20 与生殖健康 婚前保健 妇产科工作妇幼保健工作相结合在产科门诊 孕妇学校 新婚学校中开展咨询和健康教育对所有孕产妇和婚前保健人群进行HIV检测 知情选择 opt out 充分的咨询与检测 与孕前保健结合 主动提供VCT PITC 孕期尽早检测HIV 梅毒 乙肝 及早发现感染者 对于筛查检测 者进行确认检测 尽早提供开展规范的检测前咨询 检测 检测后咨询 21 CD4细胞检测一旦发现确定的艾滋病感染孕产妇后即刻检测 评估病情进展 确定开始应用抗病毒药物时间每三个月进行一次CD4细胞检测至分娩 孕早期 孕中期 孕晚期各查一次 产后4 6周再进行一次根据需要增加检测 22 感染孕产妇相关检测 病毒载量的测定整个孕期至少进行一次应每月一次检测血常规 尿常规每三个月进行肝 肾功能等检测密切关注耐药性及药物副作用 23 HIV感染孕产妇孕产期干预要点 孕早期及早发现HIV感染孕产妇 进行咨询 尽早HIV检测感染孕产妇监测 症状及体征 CD4 血常规 肝肾功能 根据结果进行综合评价知情选择妊娠结局 24 孕中期加强产前保健 注意监测胎儿宫内发育为HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期 分娩及产后需要用的抗病毒药物孕产妇监测评价 及早确定抗病毒治疗方案尽早服药孕产妇监测 预防机会性感染 25 干预要点 孕晚期孕产期继续保健和监测 预防孕期合并症 并发症指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物制定分娩计划 提供婴儿喂养的咨询 26 分娩期提供安全助产服务 医疗和职业暴露防护按照用药方案继续产时用药避免侧切 使用胎头吸引器或产钳助产等操作避免紧急剖宫产 必要时选择择期剖宫产HIV VL 1000拷贝 ml或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术评估 建议人工喂养指导喂养如母乳喂养 坚持早接触 早吸吮 早开奶 27 干预要点 产褥期指导产妇服药安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物建议正确和坚持使用安全套选择喂养方式 选择人工喂养的母亲要注意回奶问题乳房的护理 预防和处理乳头疼痛 乳头皲裂 乳房肿胀 乳腺炎 乳腺脓肿 28 我国 方案 艾滋病感染母亲所生婴儿喂养建议 提供科学的喂养咨询 指导 对艾滋病感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养 医务人员应与艾滋病感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性 知识和技能 负担的费用 是否能持续获得足量 营养和安全的代乳品 及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估 29 方案 艾滋病感染母亲所生婴儿喂养建议 对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养 并给予指导和支持对于因不具备人工喂养条件者而选择母乳喂养的感染产妇及其家人 要做好充分的咨询 指导其坚持正确的纯母乳喂养 喂养时间最好不要超过6个月 同时积极创造条件 尽早改为人工喂养 30 机会性感染预防 31 机会性感染的治疗和预防预防机会性感染最有效的方法是抗病毒 通过重建免疫系统 提高机体免疫力 达到预防的目的 但由于抗病毒治疗的复杂性及费用等方面的原因 会有相当一部分病人因为各种原因无法接受抗病毒治疗 与复杂且成本较高的抗病毒治疗相比 很多机会性感染可以使用相对简单 便宜的药物进行有效的预防或治疗 其中使用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎 PCP 就是其中最具代表性的一种 32 感染孕产妇复方新诺明的应用 研究显示 在孕期预防性使用复方新诺明对母亲和婴儿都有好处 当HIV感染孕产妇的CD4 T细胞计数小于350 mm3时 它可以明显降低绒毛膜膜炎 胎膜早破 新生儿死亡的发生 使用复方新诺明预防机会性感染需要遵循和其它成人青少年同样的给药标准 在孕期预防性应用复方新诺明不仅利于孕产妇的健康 而且有利于新生儿 33 感染孕产妇复方新诺明的应用 复方新诺明的预防性治疗原则同其他艾滋病患者使用复方新诺明的原则一致 无磺胺过敏史且符合以下三条之一即应预防性治疗 CD4 T淋巴细胞 350 mm3出现WHO临床IV期疾病或症状有口腔念珠菌 假丝酵母菌 感染史 34 感染孕产妇复方新诺明的应用 一 用药指征抗病毒治疗后CD4细胞计数 350 mm3 二 剂量和方法HIV感染孕产妇预防机会性感染推荐使用复方新诺明 用药剂量和方法与一般成人 青少年相同复方新诺明片剂 AMZ400mg TMP80mg 口服 每日1次 每次2片复方新诺明过敏者 可考虑氨苯砜作为备选药物复方新诺明可能导致叶酸流失 因此营养不良的孕妇应慎用 35 小结 预防艾滋病母婴传播要点预防育龄妇女感染艾滋病预防艾滋病病毒感染的妇女非意愿妊娠预防艾滋病母婴传播抗病毒治疗为感染妇女 儿童及家庭提供关爱和支持 36 预防艾滋病母婴传播服务原则 知情同意尊重和不岐视保密受益 关爱和支持 37 有关艾滋病感染孕妇剖宫产问题 艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征 病毒载量 1000拷贝数 毫升或临产后的剖宫产不能明显降低母婴传播危险若实施剖宫产术应同时正确服用抗病毒药物 38 预防艾滋病母婴传播干预措施 应用抗病毒治疗药物提供适宜的安全助产服务提供科学的婴儿喂养咨询指导为新生儿童提供随访和检测预防性应用复方新诺明 39 乙型肝炎病毒母婴传播的干预 40 WHO2001年指南指出HBsAg携带者中90 是围产期感染 HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70 90 HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5 20 41 乙型肝炎病毒 病原 HBV hepatitisBvirus 嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力较强 但65 10小时 煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活 环氧乙烷 仍保留抗原性及免疫原性 戊二醛 过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果 42 传播途径 血液 体液 唾液 精液 阴道分泌物 乳汁 泪液 尿液 母婴输血及血制品性传播破损的皮肤 粘膜HBV不经呼吸道和消化道传播 流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 蚊 臭虫等 传播 43 传染源 携带者 急慢性病人传染性主要取决于血液中HBVDNA水平 与血清ALT AST或胆红素水平无关 人群易感性普遍易感新生儿 易感儿童 高危人群重点预防潜伏期 1 5 5个月 44 乙型肝炎疫苗预防 预防HBV感染的最有效方法 接种疫苗 接种对象主要是新生儿 其次为婴幼儿 15岁以下未免疫人群和高危人群 如医务人员 经常接触血液的人员 托幼人员 器官移植患者 经常接受输血或血制品者 免疫功能低下者 易发生外伤者 HBsAg阳性的家庭成员 男男同性恋或有多个性伴和静脉注射毒品者等 45 乙型病毒性肝炎妊娠条件 孕前基础检查 乙型肝炎五项 HBVDNA 肝脏B超 肝功能 血清白蛋白 AFP 肾功能 心电图 血 尿Rt 血糖 必要时上消化道钡餐造影或胃镜检查 46 乙型病毒性肝炎妊娠条件 携带者 基础检查均正常 并且一年内随访三次以上 血清ALT和AST均在正常范围 可以妊娠 急性乙型肝炎 基础检查正常 急性肝炎肝功能恢复正常后半年 可以妊娠 慢性乙型肝炎 静止期基础检查正常 可妊娠活动期ALT持续或反复升高 建议抗病毒 或保肝治疗 ALT正常后妊娠 47 乙型病毒性肝炎妊娠条件 肝硬化不宜妊娠 一旦妊娠 母体死亡率10 20 死因依次为食道静脉曲张破裂出血 肝昏迷 产后出血 细菌性腹膜炎 48 妊娠前 妊娠期保健 孕前进行咨询 了解肝脏损伤的程度 是否适宜妊娠 在孕前检查时应常规行肝 脾脏的B超检查 全面的分析其完整的肝功能化验 如有脾大应进一步了解有无脾亢及门脉高压 以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者 49 早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体 特别是乙型肝炎的全套 如有肝炎病毒学标志物阳性应定期复查肝功能 每6月重复一次肝脏B超 50 加强围生期保健重视孕期监护 加强营养 摄取高蛋白 高碳水化合物和高维生素食物 以保证孕妇的热量及营养需求 仔细询问症状 详细查体 出现不明原因的上腹痛或恶心 乏力 立即查肝功能 肝功能异常者要一步转诊到位 禁止让病人往返奔波加重病情 51 分娩时 应严格施行消毒隔离制度 防止产伤及新生儿损伤 羊水吸入等 以减少垂直传播 防止和避免产后出血 产后注意休息 复查肝功能 如出现ALT升高 应转往传染科治疗 52 母婴的传播途径 宫内传播 产时传播 产后及水平传播 53 母婴的传播途径 血源性 胎盘渗透发生率妊娠头6个月内约为5 后3个月及近分娩时为25 76 早期流产而保胎成功的HBsAg携带者母亲对胎儿的感染高于无流产者细胞源性 胎盘感染 蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞外周血单个核细胞感染生殖细胞感染卵泡和精细胞中可检出HBVDNA 54 影响母婴传播的主要因素 母亲HBV感染状态 高水平复制母亲HBVDNA 1000MEg时 有25 40 的阻断失败 55 HBV的母婴阻断 母婴阻断的重点时期 围生期 是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早 中期约为5 妊娠晚期及分娩时为25 76 56 对所有新生儿普种乙肝疫苗 既可阻断母婴围产期传播 减少儿童中新传染源的产生 也可以阻断儿童时期的相互传播 水平传播 57 我国于20世纪90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略 新生儿及婴儿期新生儿0 1月 6月 可有效 长期预防HBV传播 58 中华肝病学会2010年12月慢性乙肝防治指南HBsAg阳性母亲的新生儿乙肝疫苗 乙肝免疫球蛋白联合接种 59 出生后24小时内注射HBIG 最好在出生后12小时 剂量应 100IU 同时在不同部位注射10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗1个月后再注射第二针HBIG 并按程序 0 1 6 接种乙肝疫苗 新生儿 臀前部外侧肌肉 60 新生儿出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 61 母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用 重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80 56 92 59 87 8 62 婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗 产生的血清免疫效价最好 能较好地阻断HBV的母婴传播 63 新生儿期接种乙肝疫苗后 随时间的推移 抗HBs可阴转 但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应 是再感染的有力免疫屏障 新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生 64 乙肝疫苗接种第一针后有30 的人产生抗体 而第二种后有50 70 第三针后90 产生抗体 65 HBV疫苗的远期效果疫苗接种后存在免疫记忆 暴露HBV后可产生回忆性抗 HBs应答对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染 66 乙肝疫苗的保护率和加强免疫 国产基因程乙肝疫苗保护时间可以达到12年 全国不常规加强 高危人群可进抗 HBs检查 抗 HBs小于10mIU ml 予加强免疫母亲HBsAg阳性的新生儿在全程接种后复测抗体 4 6 15 的儿童不产生抗 HBs或仅产生低滴度的抗 HBs 小于10mIU ml 视为对乙肝疫苗的无应答或弱应答 免疫功能抑制或免疫功能正常 67 免疫无应答分析 疫苗因素 注射剂量不够 乙肝疫苗免疫后抗 HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高 机体因素 性别 年龄体重 遗传因素等 接种因素 包括接种途径 接种部位 接种针次 免疫程序等其它因素 母亲HBV感染指标的状况 疾病因素 不良嗜好因素 病毒变异等 68 低或无免疫应答 全程免疫后 检测抗体 抗 HBs 滴度 如低应答或无应答 首先要考虑是否HBsAg阳性 HBsAg和抗 HBs均阴性