萧山区重度特殊学生送教上门服务档案.doc

萧山区重度特殊学生送教上门服务档案特殊学生_障碍类别_学 校_学 年_萧山区送教上门重度特殊学生基本情况调查表学生基本信息姓 名性别出生年月身份证号码身 高 cm体 重 kg家庭住址出生时父母年龄父亲母亲母亲怀孕第几胎 障碍类型（以残疾证为准）伴随障碍（或病症）自闭症 唐氏综合症 多动症 癫痫 脑瘫 狂躁等精神疾病 其它（ ）（本项可多选）障碍发生原因先天发育不良 产程意外导致，说明：（ ） 突发意外事件，说明：（ ）在家养护时间一年 三年 五年 十年及以上接受教育状况没有 有，教育结构名称：（ ）等，学习总时间（ ）接受专业康复没有 有，康复结构名称：（ ）等，康复总时间（ ）家庭基本状况父母姓名父亲： 母亲：父母情况同住 分居 离婚 其他，说明：（ ）父亲文化程度本科及以上 高中或专科 初中 小学及以下母亲文化程度本科及以上 高中或专科 初中 小学及以下经济情况富裕 小康 普通 贫寒主要照顾者父亲 母亲 祖父 祖母 其他管教方式权威式 民主式 放任式 溺爱 其他居住环境住宅区 商业区 工业区 混合区 自建房家庭病史家中成员是否有其他特殊个案： 无 有（说明： ）家长对孩子期望萧山区重度特殊学生送教上门个别化服务计划学生现状分析学期个别化教育与服务目标第一学期第二学期学年送教上门工作行事历月份内容安排学校重度特殊学生送教上门教师队伍情况校重度特殊学生送教上门工作领导小组成员组长：副组长：组员：姓 名性 别年龄负责送教服务项目萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日 期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见 签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练第一学期发展评价学科项目发展情况生活自理语言表达动作操作认知水平情感反应兴趣爱好教 师 寄 语萧山区重度特殊学生送教上门服务训练第二学期发展评价学科项目发展情况生活自理语言表达动