国外铁路安全风险管理方法及启示.docx

国外铁路安全风险管理方法及启示claire ruggiero：英国劳氏铁路（亚洲）有限公司，博士摘要：通过阐述风险管理的概念、所涉及的关键步骤和方法，以及在很多海外铁路机 构中风险管理已成为标准做法的原因，运用 实践中的具体案例说明如何进行风险管理， 探讨如何将风险管理方法应用到中国铁路建 设和运营中。 关键词：国外铁路；安全风险；风险评估； 风险管理的组合。更准确的风险定义是“不受欢迎的一个特定的事件发生在指定的期限或指定情况下的可能性”。 风险计算结合了某一特定事件发生的频率及其后果的严重性： 风险=事件发生频次事件严重性。 风险随处可见，通常出于保险起见，多高估风险。由此产生了风险评估并进而运用一些切实可行的措施减 少或规避风险。有些简单的常识性原则适用于任何风险 评估，如一个人在一年中被雷击死亡的几率是千万分之 一，通常忽略不计。除采取一些简单预防措施外，这样 的风险可能性并没有影响人们的日常行为。此外，除了每个人愿意承担的风险（称为自愿风 险）外，还有一些个人无法控制的风险（称为不自主风 险）。风险有3个重要因素。第一，不存在“零风险”； 第二，风险可能随时发生；第三，风险发生在自己身上 的机会可能多于或少于平均值。自 从铁路在欧洲投入运营以来，安全问题一直倍受重视。早期都是通过一些测试或实验，在实践中不断探索和积累经验，因此欧洲各国铁路采取的具体措 施各不相同。近年来，相关专家提出了“基于风险”的 安全管理方法，这种针对不同风险进行评估并采取相应 控制措施的管理方式得到了广泛采用。1风险概述风险是指事件发生偏离预期或计划的机会。这种偏差可以是积极的，也可以是消极的，尤其当提到安全 时。风险本身是具体某一结果发生的机会和其偏差大小chinese railways 2012/04- 7 -本 刊 特 稿国外铁路安全风险管理方法及启示claire ruggiero的影响。对待风险必须采取积极主动的态度。危害是可能导致事故的一种状况。危害是潜在的 可能导致安全后果或损害（即事故或意外事件）的情 况。危害起源于在一定或特定条件下触发的、可能导致 事故的事件或一系列事件。危害识别时，既可以集思广 益，也可以采用更有条理的方法（如故障模式和影响分 析）。一般来说，需要进行系统化分析，以确定危害的 类型及呈现方式。这项工作通常是由对系统具有丰富知 识和经验，并了解可能发生的灾害/意外的团队完成。这 样就可确定可能出现的错误及在什么情况下会出现这种 错误，从而确定有害后果的类型和范围。同时也可确定 可能导致重大事故的事件发生序列（如原因、事件触发 器）。危害严重度的初步评估即风险的确定也可考虑到现 有或拟定的保障措施。领结模型（bow-tie models）是综 合考虑危害原因和后果并与风险控制措施相结合的评估 方式，是评估风险及其控制措施是否足够恰当的一种强 有力的评估方式。全面的危害识别至关重要。因此在项目的生命周期 中，应尽早在设计中进行危害辨识，以确保后续工作采 取恰当措施减轻高风险的发生。图2为钢轨伤损的危害及其产生原因、造成后果。 危险源是钢轨裂缝，原因是腐蚀和/或疲劳。可以把腐蚀 当作一种危害，追溯并确定其发生的根源。2铁路建设和运营中相关的安全风险以英国安全风险模型为例，分析铁路运营中一些典型的风险。英国铁路风险数据见图1。英国铁路的整体 风险水平约为140.9人死亡及加权伤亡（fwi）/年（不包 括自杀死亡）。fwi综合估计了死亡和受伤，是安全危 害总额的加权组合。1个fwi相当于以下6种情况任取其 一：（1）1人死亡；（2）10个重大伤害；（3）200个 上报的受伤、疾病或危险事件（reporting of injuries， diseases and dangerous occurrences regulations， riddor）的报告轻伤；（4）200个一类休克/创伤事 件；（5）1 000个非riddor报告轻伤；（6）1 000个二 类休克/创伤事件。滑倒、绊倒或跌倒30.6（+2%）机械/工具操作不当乘客工作人员4铁路安全风险管理方法图1英国铁路风险数据图1的英国安全风险模型针对整个英国铁路网开发了风险事件频率和事件结果模型，进行风险分析。此方 法也可广泛应用于其他领域。新建项目中，往往会存在各种各样的风险，有些 与施工有关（如落物、机械设备的使用、接触有害物质 等），有些风险来源于系统设计和安装（如新的信号系 统等）或来源于改变现有铁路设施带来的影响。风险管理就是干预和控制风险的一系列活动。仅量化或识别风险是不够的，需要在项目建设或运营阶3铁路安全风险识别方法风险识别首先需要确定风险来源，评估确定风险程度，分析哪里需要采取行动以降低风险。风险识别时需 要检查危害、探索可能发生的后果，需要分析可以采取 哪些行动以减少事故发生的可能性，或减少事故发生后图2 钢轨伤损的危害、原因及后果chinese railways 2012/04- 8 -事故类型威胁原因：危害：逐步升级钢轨腐蚀 疲劳脱轨危 害断轨事一类危害事件或重大事件件腐蚀保护 检查更换atp 司机培训 应急预案威胁阻止因素事故恢复措施预案及 降低事故影响措施原因后果fwi/年0 10 20 30 40 50 擅自进入48.6（+13%）打架及谩骂11.5（-5%） 车旁挤碰8.8（-18%） 乘车时受伤 7.2（-5%）站台边事故（上下车时） 6.6（-2%） 物体接触5.8（-13%） 站台边事故（非上下车时）5.7（+11%）列车事故：撞车或脱轨 3.9（+1%） 列车事故：在平交道口处与道路车辆相撞3.4（-3%）人工装卸/运动不当1.5（-5%） 高处坠落 0.96（-75%）自杀 0.83（-5%） 其他 0.82（+13%）道路交通事故 0.79（+119%）铁路事故：撞上异物 0.78（+15%）工作人员遭电击 0.69（-19%）0.59（-11%）火灾及爆炸（与列车无关） 0.52（+1%）人员接触 0.46（+35%）公众 列车行驶过程中倾倒或跌落 0.42（+6%）列车事故：其他 0.25（-16%）注：来源于rssb铁路安全及标准协会本 刊 特 稿国外铁路安全风险管理方法及启示claire ruggiero段控制和管理风险。如随着影响风险因素的变化导致当前风险控制措施不够并需要进行调整，或当事件发生后 调查结果可用来更新风险评估。应在项目建设或运营阶 段主动采取行动控制和管理风险，而非仅仅在事件发 生后消极应对。图3给出了优秀的风险管理流程（iso31000）。都需要及时更新并采取积极的风险管理措施，行动计划应落实到部门或个人，以执行和监督具体的风险控制， 最好建立详细的风险配置文件，从而能够从各方面反映 出风险的状态。5铁路安全风险管理相关国际标准目前，欧洲广泛采用的风险管理标准是iso 31000：风险管理原则与指导方针，及其辅助文件iso 31010： 风险评估方法。二者已经成为国际标准，给出了风险管 理总体框架和一些优秀实践经验。但是，由于该标准级 别较高，对于在铁路项目建设和运营中如何管理流程 或控制风险缺乏具体指导。在欧洲，安全指令（safety directive）的一些相关规章为欧洲铁路运营商提供了 更具体的指导，如通用安全方法（the common safety methods）。虽然目前这些都仅应用于欧洲，但对寻求更 多优秀实践及具体指导的人员更有意义。欧洲标准en 50126（被采纳为国际电工委员会标准 iec 62278）涵盖了铁路系统的可靠性、可用性、可维护 性和安全性（rams），并贯穿了系统的生命周期，因 此也很有意义。由于系统设计和研发阶段对系统风险的 识别与控制具有决定性作用，因此en 50126更多地关注 系统设计和研发阶段。图3 风险管理流程（iso 31000）风险管理的关键原则是能够为项目创造和带来价 值。这不仅是指流程、文件存档或证书签发，而是实实 在在地对风险的控制及对业绩的改善。有效的风险管理 是完整组织流程和日常决策的一部分。因此，风险管理 需要根据项目状态或运营环境时时更新控制措施。风险 评估及控制流程见图4。风险评估及控制流程得到的成果是风险登记册（通 常用于铁路运营）或危害记录（更多用于项目），记录 了通过评估流程识别到的风险和控制方法的状态，这些6中国铁路实施风险管理方法的探讨目前，中国铁路在项目建设和运营中已准备开展风险管理。（1）确立风险存在的范围或界 面。风险存在的范围界定了风险因素 是否来源于外部，如供应商、其他系 统或维护商。如果已经明确定义了界 面，下一步就需要检查是否存在缺失 及接口是否明确定义。（2）需要建立安全基准，如界 定目前范围内的风险水平，并应检查 其完整性，即危害是否已被全面识 别，是否采取了合理手段，且是否已 进行深度分析等。（3）定义可接受的风险水平底 线及其判定标准。（下转第24页）评估发生的频率评估后果改变方法剩余风险许范围识别额外的风险能 否接受实施控制措施监控并审核图4 风险评估及控制流程chinese railways 2012/04- 9 -识别潜在风险 的影响 (起始)工具及技术初步危害分析识别危害及既有控制措施 系统危害分析评估潜在风险的危害 接口危害分析操作与支持危害分析 失效模式、影响及严重性分析 故障树分析事件树分析成本效益分析风险分级风险记录否不可以控制措施证明符合alarp是否在允可以是 更新风险记录建立环境 风险 评估风险识别沟监通控 及风险分析及咨审询核 风险评价风险控制本 刊 特 稿铁路安全风险评估机制建设的探索与思考黄钢间在原有旬、月度、年度定期安全分析制度基础上，应根据阶段任务、季节特性、技术规章变化、劳动组织变 革等，分别确定不同周期，对安全风险控制措施实施情 况进行定期与动态相结合的全面分析和鉴定，完善风 险评估手段，掌握一定时期、特殊环境下的安全风险规 律、发生概率等，为风险管理提供针对性和有效性的保 障。（3）突出“以人为本”的安全文化建设。高度重 视、扎实推进安全文化建设，用风险管理文化的力量激 发和调动职工的积极性和创造性，为铁路局安全发展、 科学发展提供强大的精神动力。加强“人-设备-环境”3要素相互关系研究，突出人在其中的核心、关键作 用，重视人为因素研究。在不低估科技风险的前提下， 采取措施重点防范人的失误可能造成的风险、事故。日 常加强全员风险培训，提高全员风险意识。使职工逐步 自觉形成“不愿出事故”、“不能出事故”、“出不起 事故”的基本愿景和认知，达到全员积极参与、主动作 为、超前防范安全风险的目的。6结束语铁路安全风险评估机制建设是一项系统工程，必须按照科学、精细、实用的原则做好此项工作，最终目的 是要通过有效机制实现安全风险研判、措施落实、过程 控制、质量评价、源头治理的闭环管理。安全风险理念 在铁路的应用处于刚刚起步阶段，其风险评估机制的建 设也处于摸索阶段。只有不断探索、注重务实、分析规 律、勇于创新，才能与铁路发展实际紧密结合并产生良 好的效果与效益。责任编辑杨晓莉收稿日期2012-02-29（上接第9页）这需要由项目合同或铁路运营管理者定义。（4）进行风险控制方法的评估，即是否有足够的 风险控制措施，是否需要更多或不同的控制措施，哪些 需要进行重点控制等。（5）确保风险管理流程及时反映了目前的状况， 是否时时更新，所需跟进行动是否到位并有效实施，全 体员工是否充分了解当前风险和目前采取的控制措施的 重要性等。（6）在决策者层面，应全面了解铁路行业风险及 其主要来源，以便采取恰当措施和方法。可考虑在全 行业范围内推广优秀的安全计划流程，建立一个更加全 面、可持续的中国铁路风险管理方法。情况下，风险管理也应因地制宜。参考文献railway safety and standards boardsafety risk model: risk profile bulletins，2011iso 31000：2009(e) risk managementprinciples and guideliness，2009iso 31010：2010 risk assessment techniques