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上海市药品零售连锁企业验收审查表企 业 名 称 隶 属 部 门 企业法定代表人（签字） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 上海市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2、表3，报上海市食品药品监督管理局。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 5本表所列各项内容填写不下时均可附页。同意核准内容批准文号批文标题发文日期企业名称法人代表企业负责人质量负责人注册地址办公地址仓库地址经济性质经营方式隶属单位经营范围相关药学专业人员情况姓名部门职称学历备注仓库(配送中心)设施、设备情况表营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积仓库大楼总面积验收养护室面积仪器、设备备注其它中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积其他设施和设备备注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。筹建情况及需要说明的问题本企业承诺对以上填写的内容真实性、完整性负责，企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，若有违反，依法承担一切法律责任。企业法定代表人（签名）： 年 月 日现场验收检查情况综合评定及要求企业整改的意见验收人员： 年 月 日被检查企业意见企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）审批意见核准内容企业名称地址法定代表人企业负责人质量负责人经济性质经营方式隶属单位经营范围有效期自 年 月 日至 年 月 日许可证编号正本流水号局流通处审核意
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