射频联合臭氧治疗椎间盘源性腰痛临床研究优秀毕业论文.pdf

分类号 udc 密级 编号 十i 初大学 c e n t r a ls o u t hu n i v e r s i t y 硕士学位论文 论文题 目射频联合臭氧治疗椎间盘源 性腰痛临床研究 学科 专业 研究生姓名 导师姓名及 专业技术职称 外科学 李维新 詹瑞森教授 中南大学 二 一 年五月 分类号u d c 硕士学位论文 密级 射频联合臭氧治疗椎间盘源性腰痛临床研究 t h e r a p e u t i ce f f e c t o fr a d i o f r e q u e n c yc o m b i n e dw i t h o z o n e i n je c t i o ni n t e r v e r t e b r a ld i s co nd i s c o g e n i c b a c kp a i n 论文答辩日期 作者姓名 李维新 学科专业 外科学 学院 系 所 湘雅三医院 指导教师 詹瑞森教授 厂 誓答辩委员会主 中南大学 二 一 年五月 7 j1 川0 6jjj j i 9iiiii i洲y 原创性声明 本人声明 所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研究成果 尽我所知 除了论文中特别加以标注和致谢 的地方外 论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果 也不 包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料 与我 共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明 作者签名 鍪兰骂 日期 芝年二月兰日 学位论文版权使用授权书 本人了解中南大学有关保留 使用学位论文的规定 即 学校 有权保留学位论文并根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文 允许学位论文被查阅和借阅 学校可以公布学位论文的全部或部分内 容 可以采用复印 缩印或其它手段保存学位论文 同时授权中国科 学技术信息研究所将本学位论文收录到 中国学位论文全文数据库 并通过网络向社会公众提供信息服务 作者签名 撑 p t o 年 月 硕士学位论文中文摘要 摘要 目的 探讨射频联合臭氧治疗椎问盘源性腰痛 d i s c o g e n i cb a c k p a i nd b p 的临床疗效 方法 选取6 0 例腰椎问盘突出症患者 随机分3 组 每组2 0 例 射频治疗组 a 组 臭氧治疗组 b 组 射频联合臭氧治疗组 c 组 采用v a s 视觉模拟疼痛评分作为疼痛水平评价指标 改良m a e n a b 标 准评估治疗效果 观察治疗后1 周 3 周 2 个月视觉模拟疼痛评分 v a s v i s u a la n a l o g u es c a l e 及术后2 个月手术优良率 结果 3 组术后症状有不同程度的缓解 未发生不良反应及其他 并发症 术后v a s 疼痛分值c 组低于其他2 组 p o 0 5 c 组术后2 个月优良率为8 0 o 高于a 组和b 组 p o 0 5 结论 射频联合臭氧治疗椎间盘源性腰痛微创 安全 有效 且 疗效优于单独应用射频或臭氧治疗 关键词 射频 臭氧 椎间盘源性腰痛 微创 疗效 a b s t r a c t o b j e c t i v e o b j e c t i v e t oo b s e r v et h e t h e r a p e u t i c e f f e c to f r a d i o f r e q u e n c yc o m b i n e dw i t ho z o n ei n je c t i o ni n t e r v e r t e b r a ld i s co n d i s c o g e n i cb a c kp a i nd b p m e t h o d s 6 0p a t i e n t sw i t hd b pw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t ot h r e e g r o u p s 2 0e a s e si ne a c hg r o u p t h ep a t i e n t si ng r o u paw e r et r e a t e dw i t h r a d i o f r e q u e n c y t h o s ei ng r o u pbw e r et r e a t e dw i t ho z o n e t h ep a t i e n t si n g r o u p cw e r e t r e a t e dw i t h r a d i o f r e q u e n c y c o m b i n e dw i t h o z o n e t h e r a p e u t i ce f f e c t sw e r ee v a l u a t e do nlw e e k 3w e e k sa n d2 m o n t h sa f t e rt r e a t m e n tb yu s i n gt h ea v e r a g es c o r e so fv a s v i s u a l a n a l o g u es c a l e a n dm a c n a b sm e t h o d r e s u l t s t h ep a t i e n t s s y m p t o m si nt h r e eg r o u p sw e r ei m p r o v e da t d i f f e r e n te x t e n t s w i t h o u ta d v e r s er e a c t i o n sa n do t h e rc o m p l i c a t i o n s t h e p a i ns c o r e si ng r o u pcw e r es i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h o s ei no t h e rt w o g r o u p s p o 0 5 t h ee f f e c t i v er a t ei ng r o u pcw a s8 0 0 w h i c hw a s s i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h a ti ng r o u paa n dg r o u pb p 0 0 5 c o n c l u s i o n s t h e r a d i o f r e q u e n c yc o m b i n e dw i t ho z o n ei n j e c t i o n i n t e r v e r t e b r a ld i s ci se f f e c t i v e s a f ea n dm i n i m a l l yi n v a s i v ei n t r e a t i n g d i s c o g e n i cb a c kp a i n a n dt h et h e r a p e u t i ce f f e c ti ss u p e r i o rt ot h a to f u s i n gr a d i o f f e q u e n c yo ro z o n e o n l y k e y w o r d s r a d i o f f e q u e n c y o z o n e d i s c o g e n i c b a c kp a i n m i n i m a l l yi n v a s i v e t h e r a p e u t i c 硕士学位论文 目录 目录 摘要 i a b s t r a c t i i 英文缩略词表 v 第一章前言 l 第二章资料与方法 2 2 1 一般资料 2 2 2 临床资料 2 2 3 治疗方法 4 2 4 观察指标 6 2 5 统计学分析 一6 第三章结果 7 第四章讨论 8 4 1 椎间盘源性腰痛研究背景与定义 8 4 2 椎间盘源性腰痛的发病机制 8 4 2 1 髓核和纤维环的退变与破裂 8 4 2 2 椎间盘内神经分布的异常 9 4 2 3 椎间盘内化学物质的刺激 1 0 4 2 4 椎间盘内机械压力的改变 1 1 4 2 5 硬膜外炎症及化学性神经根炎 1 1 4 2 6 疼痛产生的神经传导机制 1 2 4 3 椎间盘源性腰痛诊断 1 2 4 4 椎间盘源性下腰痛特殊性辅助检查方法 1 4 4 5 鉴别诊断 1 5 4 6 椎间盘源性腰痛的治疗 1 6 4 6 1 非手术治疗 1 6 4 6 2 手术治疗 1 6 4 6 3 基因疗法及组织工程 1 7 硕士学位论文 目录 4 6 4 微创治疗 1 7 4 7 射频治疗机理 1 8 4 8 臭氧治疗机理 1 9 4 8 1 化蛋白多糖 1 9 4 8 2 破坏髓核细胞 1 9 4 8 3 抗炎作用 2 0 4 8 4 镇痛作用 2 0 4 9 射频联合臭氧治疗 优势互补性选择 2 l 第五章结论 2 3 附图 2 4 参考文献 2 9 综述 3 2 致谢 4 3 在攻读学位期间的主要成果 4 4 i v 缩写 v a s d b p i d d d d d h i z e t 英文全称 英文缩略词表 v i s u a la n a l o g u es c a l e d i s c o g e n i cb a c kp a i n i n t e r n a ld i s cd i s r u p t i o n d i s cd e g e n e r a t i o nd i s e a s e h i g h i n t e n s i v ez o n e i n t r a d i s c a le l e c t r o t h e r m a lt h e r a p y v 中文全称 视觉模拟疼痛评分 椎问盘源性腰痛 椎问盘内破裂症 椎间盘退变疾病 高信号区 椎间盘内电热疗法 硕士学位论文 第一章前言 第一章前言 下腰痛 l o wb a c kp a i n 是目前最困扰人类的常见疾病之一 流行病学调查 表明 大约有多达2 3 的人一生中有过下腰痛的症状 它仅次于普通感冒 是造成 患者求医的位居第二位的原因n 一 下腰痛的致病原因是十分复杂的 理论上讲 任何接受神经末梢支配的腰椎结构都有可能成为疼痛的起源部位 关节突 椎间 盘 神经根及肌肉和韧带等 自1 9 3 4 年m i x t e r 等于首次描述腰椎间盘突出症 人们一直把腰椎问盘突出压迫神经根作为腰痛的主要原因之一 但是临床可见部 分下腰痛病人并没有神经根压迫现象 也有用 隐性椎间盘突出症 来解释这类 病例 d a n d y 1 9 4 2 发现许多反复发作的下腰痛病人并没有髓核突出 认为这类 病人的腰痛大多来源于破裂的椎间盘 f e m s t r o m 1 9 6 0 观察到没有髓核突出的单 一椎间盘可出现与椎间盘突出症相似的临床表现 h i r s c h 1 9 4 8 注意到 把普鲁 卡因注射到椎间盘内可缓解躯体疼痛 s m y t h e 等 1 9 5 8 在对椎间盘突出病人手 术中将尼龙线系在潜在的致痛部位 当牵引系在纤维环的结扎线时可引出腰痛 刺激神经根则引发坐骨神经痛 所有这些均表明 椎间盘是下腰痛来源的一个重 要部位 这椎间盘作为独立的致痛部位这一观点的提出 具有重要临床意义 c r o c k 于1 9 7 0 年首先提出i d d 并于1 9 8 6 年再次描述这一疾病 即髓核与纤维 环正常分界丢失 结构紊乱 纤维环破裂 纤维环外界保持完整轮廓和形态 没 有神经根压迫现象璐1 近年来关于下腰痛发病机制的研究取得了很大进展 特别 是核磁共振检查 m r i 的广泛开展应用于临床 椎间盘源性腰痛 d i s c o g e n i c b a c kp a i nd b p 作为一特殊类型的下腰痛逐渐得到了深入的认识和相关的研究 近年来出现用微创治疗方法探索性应用于椎间盘源性腰痛 是对其保守治疗效果 不稳定易复发 有的被称谓 顽固性腰痛 的思考而产生 也是对传统手术方法 脊柱融合 人工髓核置换术 人工椎问盘置换术 基因疗法及组织工程等创 伤大 风险高 医疗费用高等诸多争议的思考而产生 近年来我院联合威海经区 医院 荣成市中医院 河北灵寿中医院协同开展在c 臂x 光机透视定位下行射频 联合臭氧治疗椎间盘源性腰痛临床研究 硕士学位论文 第二章资料与方法 2 1 一般资料 第二章资料与方法 选取湖南省核工业2 4 0 医院 山东省威海经区医院 山东省荣成市中医院 河北省灵寿中医院三省四个医院 2 0 0 8 年6 月至2 0 1 0 年2 月诊断为椎间盘源性 腰痛患者6 0 例 病例入选条件 符合z d e b li c k 的定义特点 病史超过6 个月 保守治疗无效 患者了解该疾病 签字同意微创治疗方案 病例排除条件 合并 腰椎失稳 合并关节突关节增生 合并肝肾功能不全 严重高血压病 心脏病等 合并椎体 终板病变 有腰椎手术史 治疗效果有高期望值心态 有失眠等心理 障碍 其中男3 7 例 女2 3 例 年龄2 4 5 5 岁 平均年龄4 5 6 岁 病程5 个月 1 2 年 表1三组患者一般资料比较 三组间一般项目比较p 0 0 5 无显著差异 2 2 临床资料 2 2 1 病史 患者有明确的外伤史3 3 例 可能有意外的承重 转腰或跌倒时臀 部着地受伤史 5 5 无明确的外伤史2 7 例4 5 症状 腰部疼痛 休息不缓解 3 6 例占6 0 常有几月内渐加重的过程 平时无腰痛一旦活动稍多后 包括弯腰 抬举重物等 或者参加中度以上劳动疼痛加重2 4 例占4 0 伴腰痛不愉快感 症状难以表达2 3 例占3 8 3 3 伴臀部或双大腿后肢沉重感或抽筋1 2 例占2 0 疼痛区域缺乏神经分布定位的特点 体征 1 脊柱或椎旁肌肉压痛不明确 存在椎旁肌肉痉挛 2 腰椎各向活动时疼痛 并且活动范围因腰痛而受限 3 全部病例双下肢各肌群肌力正常 皮肤感觉无障碍 无神经根受压表现 4 神经系统检查正常 辅助检查 x 线平片 基本正常 无椎间隙狭窄 骨 赘形成 终板硬化等表现 动力位摄片无异常表现 c t 基本正常 m r i 本组 所有病变椎间盘6 2 节均有t 低信号改变 黑盘征阳性1 0 0 9 o 其中l 4 5 节3 8 2 硕士学位论文第二章资料与方法 例占6 3 3 l 5 s 1 节2 0 例占3 3 3 l 4 5 和l 5 s 1 均有2 例占3 4 病变椎问 盘纤维环后方出现 图1 t 2 高信号区 h i g h i n t e n s i t y z o n e h i z 9 2 9 例4 8 3 3 2 2 2 随机分组 自2 0 0 8 年6 月至2 0 1 0 年2 月期间住院6 0 个病人 将符合上 诊断住院条件的病人按入院时间进行编号 选择随机数字表法分为a b c 3 组 任意自表中抽取6 0 个数字与编号对应 以3 除每个随机数字 余 分a 组 余 1 分b 组 余2 分c 组 取得每组2 0 例 祥细随机分配法见附件1 射频治疗 组 a 组 臭氧治疗组 b 组 射频联合臭治疗组 c 组 病例随机分组 随机数字表法 表1 随机化分组1 表2 随机化分组2 表3 随机化分组3 表4 随机化分组4 硕士学位论文第二章资料与方法 2 2 3 初步结果 a 组 1 3 4 5 6 8 1 0 2 0 2 1 2 2 2 5 2 6 3 0 3 2 3 4 3 7 3 8 4 1 4 6 4 9 5 0 5 2 5 5 5 8 5 9 6 0 号共计2 6 个数 b 组 9 1 2 1 3 1 5 1 7 1 9 2 3 3 l 3 3 3 5 3 6 4 3 4 7 5 1 5 3 5 6 5 7 号共计1 7 个数 c 组 2 7 1 1 1 4 1 6 1 8 2 4 2 7 2 8 2 9 3 9 4 0 4 2 4 4 4 5 4 8 5 4 号共计1 7 个数 初步结果是a 组比b 组c 组多9 个数 故需从a 组调整6 个数至分别至b 组和c 组 在查随机数字表 在上述第6 0 个随机数字后再选取l 组1 2 个随机数 用这 组随机数除以a 组总个数 取有效余数 见下表 相应将a 组的对应号动物调 至b 组 2 0 4 1 和c 组 2 5 1 2 2 3 使三组数相等 故最后分组是 a 组 3 4 6 8 1 0 2 0 2 1 2 2 2 5 3 0 3 2 3 4 3 7 3 8 4 1 4 6 5 0 5 2 5 8 6 0 b 组 9 1 2 1 3 1 5 17 1 9 2 3 3 1 3 3 3 5 3 6 4 3 4 7 5 1 5 3 5 6 5 7 4 9 5 l c 组 2 7 l l 1 4 1 6 1 8 2 4 2 7 2 8 2 9 3 9 4 0 4 2 4 4 4 5 4 8 5 4 5 9 2 6 5 5 表6 二次随机调整表 2 3 治疗方法 4 硕士学位论文 第二章资料与方法 2 3 1 术前病程6 个月以上 保守治疗无效 且无失眠和高期望值倾向心理问题 完善术前相关性同意书 2 3 2 设备仪器 北京北其公司生产的b q 2 0 0 0 射频治疗仪 山东淄博依德康c h y 一3 臭氧发生器 多功能临护仪 国产2 l g 射频穿刺针 瓶装医用纯氧 国产中科高频c 臂x 线机及影像系统等相关设备 2 3 3 t 术方法 患者俯卧位 腹部垫脊柱托架悬空腹腔 屈髋屈膝保持腰背肌与双下肢肌松 弛 l 4 5 间盘取后外侧入路 脊柱中线旁开 图2 8 1 2a m 处为穿刺点 局部 常规消毒 铺巾单 0 5 利多卡因局部麻醉 以带针芯射频穿刺针在透视下经 安全三角穿刺病变椎问盘 穿刺针与身体冠状面呈3 5 4 5 度角进针 路径为 皮 肤一皮下脂肪一深筋膜一腰方肌一腰大肌一神经根下方一安全三角区一椎问盘 正侧位透视确定针尖位于椎间盘中央 椎问隙后l 3 为理想注射部位 穿刺成功 后撤出针芯 图3 l 5 s 1 间盘采用关节突内侧缘入路 c 形臂x 线仪透视下定位 拟穿刺椎间隙 一般位于病变间隙正中旁开la m 处 常规消毒铺巾 沿穿刺途径 实施0 5 n 多卡因局部浸润麻醉 穿刺针经穿刺点垂直进针 透皮后 穿刺针 向外倾斜5 进针 遇到骨质即为小关节 稍退针改垂直紧贴小关节内缘进针 遇到阻力消失 即到达侧隐窝 继续进针直至到达突出物内 侧位透视见针尖位 于病变椎间隙与椎体后缘连线交点 正位透视见针尖贴近病变侧小关节内缘 见 图4 c 臂定位后 予以生理盐水2 5 m l 注入盘内 不注完维持一定的压力 出现 术前类似疼痛3 2 例占5 3 3 1 a 组 拔出针芯 将直径为0 7m m 的射频针 图5 插入 应用射频仪 图6 进行电阻抗监测 测阻抗 阻抗显示在2 0 0 3 0 0 欧之间 说明射频针可能 在间盘组织 然后进行电刺激试验 分别给以低频 2 h z 0 5 2 v 运动神经试验 和高频 5 0 h z 0 5 v 刺激感觉神经试验 如在病变神经支配区域未见肌肉搐动及 异感 可以推测针头裸露端3f i l m 范围以内未有神经通过或神经有髓鞘保护不会被 损伤 如有异感则再c 臂调节针位置再次试验直至无异常感觉 进行两靶点治疗 见图7 侧位c 臂下针尖于椎体中1 2 1 3 为髓核靶点 射频热凝加温 分别 调至5 0 6 0 7 0 8 0 8 5 由低到高每次持续6 0 s 侧位c 臂下针尖于 硕士学位论文第二章资料与方法 椎体中1 4 1 5 为纤维环靶点 射频热凝加温 分别调至4 0 5 0 6 0 6 5 由低到高每次持续6 0 s 注意加热过程中密切观测患者 一旦有痛 麻感觉 提示温度过高或针尖过于靠近神经 应立即停止射频热凝 调整射频针位置 并 经透视确定射频针位置正确后再次启动射频 h 图8 2 b 组 用一次性1 0m l 无菌注射器自臭氧发生器 图9 取浓度为6 0 u g m 1 的臭氧8 一l om l 勿主动抽取 以免混入空气 利用输出气体的压力自动进 入 后注射器口用折弯针头封闭防臭氧泄漏 在较短时问内 一般2 3 分钟内注射 匀速保持一定注入问盘内压力 c 臂监视确定针尖在间盘内反复前进和后退幅度 使臭氧和髓核广泛接触 据患者反应决定注入量 退针至椎间孔附近时 再向椎 旁间隙周围注入3 0 u g m 1 的臭氧1 5 2 0m l l 例2 个椎问盘病变的患者 分别按 上法向病变椎间盘均注入医用臭氧哺1 图1 0 3 c 组 先取出针芯 按b 组方法向盘内注入臭氧 然后同a 组行射频治疗 后保留穿刺套管 再取出射频针芯 再同b 组抽取6 0 u g m l 3 0 u g m 1 浓度臭氧 分别予以盘内注射和椎间孔附近注射 3 组治疗完毕按压止血针孔2 分钟 穿刺点覆盖创可贴 图1 1 术后患者预 防性抗炎 口服塞来昔布0 2 天治疗并卧床为主休息3d 带腰围保护并行腰背 肌锻炼 2 个月恢复日常活动 6 个月内禁止负重及剧烈体育活动 2 4 观察指标 采用患者自诉o 一1 0 分的v a s 视觉模拟疼痛评分 0 分为无痛 1 3 分为轻度疼 痛 4 6 分为中度疼痛 7 一l o 分为重度疼痛 作为疼痛水平评价指标 疗效判定标准按改良 m a c n a b 标准评估治疗效果 治疗后原有症状缓解 神经 功能恢复 恢复原工作和生活为优 仍有轻微腰痛 腿麻木感 不影响日常生活 基本能从事原上作 不需服用镇痛药物为良 有明显改善 仍有轻度肢体麻木 疼痛症状 需服用n s a i d s 药物为尚可 原症状未见明显改善或加重 需服用阿片 类镇痛药物为差 观察3 组治疗后l 周 2 周 1 个月 2 个月v a s 视觉模拟疼痛评分 2 5 统计学分析 应用s e s s1 3 o 统计软件 对三组患者年龄 性别 病程 术前疼痛采用秩和检验 各组术后与术前疼痛及功能评分的比较采用配对t 检验 三组间疼痛及功能评分术后降低值的比较采用单因素方差分析 p 0 0 5 为差异 有统计学意义 6 硕士学位论文 第三章结果 第三章结果 3 1 三组患者年龄 性别 病程 视觉模拟疼痛评分术前3 组v a s 评分差异无统计 学意义 p o 0 5 术后l 周 3 周 2 个月均较术前v a s 疼痛分值降低 p o 0 5 同 一时段a 组与b 组v a s 疼痛分值差异无统计学意义 p 0 0 5 a b 组与c 组比较差异 有统计学意义 p 0 0 5 见表7 表7 治疗前后v a s 视觉模拟疼痛评分比较n 2 0 分 x s 注 与c 纽比较 代表p 0 0 5 与术前比较秽代表 o 0 5 a b 组优良率高于c 组 p 0 0 5 见表8 表8 改良m a c n a b 标准评定术后2 个月优良率比较n 2 0 例 与c 组比较 p 0 0 5 3 3 不良反应 所有病例均成功穿刺 注射臭氧 射频治疗的患者术后无出现头 痛 头晕 出虚汗 胸闷 恶一t l 呕吐 未见椎间隙及伤几感染 大血管 软组织 损伤及血肿形成 神经根损伤及重要脏器损伤等并发症 3 组中各有l 例 术后2 月效果差 再入院行椎体间融合手术治疗 术后按改t 皂m a c n a b 标准评估治疗效 果3 例均优良 7 硕士学位论文 第四章讨论 第四章讨论 4 1 椎间盘源性腰痛定义 z d e b l i c k 的定义 6 为所有不以神经组织受压 除外腰椎间盘突出症 腰椎管 狭窄等 为主要表现的腰椎间盘退行性疾病都可包括在d b p 中 由于一个和多个 椎间盘内部结构和代谢功能出现异常而导致的腰痛 常常有外伤史 不伴有根性 痛 但可出现大腿的弥散性疼痛 体力活动 特别是增加腰椎压力的活动可加重 症状 椎间盘影像学表现正常或仅有轻微改变 已得到国内外学者的认可 本研 究沿用这定义将椎间盘源性腰痛作为一种特殊类型 相对独立的下腰痛疾病来进 行基础理论与临床观察 4 2 椎间盘源性腰痛的发病机制 下腰痛是最常见的脊柱疾病之一 几乎每个人都在不同时期发生过下腰痛 而导致下腰痛的原因众多 如腰肌劳损 椎间盘突出 峡部裂 脊柱侧凸 腰椎 滑脱等等 既往认为神经根的机械压迫是导致下腰痛的最主要原因 但非神经根 压迫所致的下腰痛在下腰痛患者中约占8 5 而椎间盘源性腰痛则是导致非神经 根压迫下腰痛的原因之一 目前认为除机械压迫外 还有化学炎症刺激是导致椎 间盘源性疼痛的主要原因 疼痛主要来源于椎间盘内部本身的病变 随着影像学 技术的发展 对椎间盘源性腰痛有了较深入的认识 认识椎问盘源性腰痛的病理 生理学机制 可为i 临床诊断和治疗提供重要的理论基础 4 2 1 髓核和纤维环的退变与破裂 o s t i 掣7 对腰椎间盘进行分析研究 将纤维环损伤分为外周型 环型和辐射 型 髓核则分为正常 中度退变和严重退变 除l 5 s 1 椎问盘外 外周型损伤多 见于前部纤维环 环型损伤在椎问盘前部及后部的分布基本相同 辐射型损伤都 发生在纤维环后部并常伴随严重的髓核退变 1 椎间盘退变疾病 d i s cd e g e n e r a t i o nd i s e a s e d d d 与腰痛 研究表明人体从2 0 岁以后椎间盘组织即开始退变 水合作用下降 髓核逐 渐脱水 弹性和膨胀能力降低 在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生 破裂 导致椎间隙高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定 椎间盘软骨终板也随着 年龄的增长而退变 软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致 的微血管阻塞而减少 终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程 导 致软骨变性和坏死 软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学 8 硕士学位论文第四章讨论 变化 加重椎体间不稳 退变早期 椎间盘内出现裂隙是其主要的病理特征 己 知纤维环有三种破裂类型 环状破裂 放射状破裂和纤维环边缘损伤 放射状破 裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙 由于在纤维环外部分布有感受痛觉 的神经末梢 放射状破裂与椎间盘源性腰痛联系紧密 退变椎间盘可释放大量的 炎性介质 当这些炎症介质痛通过破裂的椎间盘裂隙漏出 刺激纤维环外部的神 经末梢 可引起腰痛 纤维环破裂后引起硬膜的炎症也可能参与腰痛的发生 髓 核也是人体最大的一个无血供组织 由于其的抗原特性 免疫炎性反应在椎间盘 源性腰痛发病中起重要作用 2 椎间盘内破裂症 i n t e r n a ld i s cd i s r u p t i o n i d d 与腰痛 据报道椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因 在无神经根机械 性压迫的下腰痛患者中 约4 0 与椎间盘纤维环破裂有关 髓核与纤维环正常分 界的丢失 结构紊乱和纤维环破裂 纤维环外界保持完整轮廓和形态 没有神经 根压迫现象 腰痛由椎问盘正常结构破坏和椎间盘内生化改变引起 正常椎间盘 生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢 一个完整椎间盘承受的 负荷被纤维环板层均匀的分散和承担 如果发生i d d 相同的负荷则由很少的几 层没有破裂的纤维环承担 因此这些纤维环承受非常大的压力 最终达到伤害感 受的机械阈值引起疼痛 这时 很少的生理性负重就能机械刺激伤害感受器 碡 如果神经末梢被化学致敏 更易达到机械阈值 引发腰痛 髓核内出现的大量炎 性介质经纤维环裂隙漏出 接触纤维环外部神经末稍 可引起炎症反应 化学因 素成为腰痛产生的病理机制 四 1 叫疼痛椎间盘内的炎症介质和因子可能使椎间盘 内的神经末梢处于致敏状态 在身体活动等轻微机械压力下引起平时的腰痛 椎 间盘造影也证实在纤维环未全层破裂时 造影剂使椎间盘内压力骤然升高 可以 诱发出与椎间盘源性腰痛相似的疼痛 椎间盘内破裂与椎间盘退变关系密切 以往公认椎间盘内破裂是椎间盘退变 的早期病理改变 但椎间盘内破裂不等于退变 也并不是每个椎问布的外l 3 区与疼痛发生有关 机械因素和化学因素联合作用使破裂椎间盘致痛 4 2 2 椎间盘内神经分布的异常 正常椎间盘的神经末梢只分布在纤维环外层 有作者研究发现疼痛椎间盘 内有异常血管及神经末梢的长入 l 引 椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有 经终板 长入 和 经破裂纤维环长入 两种学说 在疼痛椎间盘内 有学者认为微血管以 及伴随的神经末梢通过椎问盘终板组织长入了椎间盘内正常情况下的无血管区 椎间盘造影术中疼痛的严重程度与相应运动节段变性终板内的血管化程度有一 定的相关关系 p e n g 等 对1 7 例椎间盘源性下腰痛患者的1 9 个椎间盘进行免 硕士学位论文 第四章讨论 疫化学研究发现沿着椎间盘裂隙从髓核到外部纤维环形成一血管肉芽组织区域 神经纤维沿着纤维环和髓核的裂隙 可随着肉芽组织深入到椎间盘深层 研究发 现该区域p 物质阳性神经纤维分布非常丰富 由于分布在椎间盘的神经末梢大部 分是无髓纤维 因此易感受间质变化而引起疼痛 而此含丰富神经纤维的椎问盘 撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因 椎间盘后方神经分布广泛的肉 芽组织条带区是椎间盘源性下腰痛的起源部位 肉芽组织条带的形成可能源于椎 间盘的创伤修复过程 在正常椎间盘的后部 只有外层l 3 的纤维环组织有神经 分布 而在有慢性腰痛的患者中 纤维环的内l 3 及髓核中亦能发现有神经末梢 的存在 4 2 3 椎间盘内化学物质的刺激 炎症介质也与椎间盘源性疼痛的发病机制有关 研究发现退变的人椎间盘组 织可自动分泌大量的促炎症反应介质 使局部出现自身免疫炎症反应 1 3 这些 介质包括i l 1 b 1 l 一6 i l 8 前列腺素e 2 一氧化氮 肿瘤坏死因子 单核细 胞趋化蛋白l p 物质 s u b s t a n c ep s p 碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因 子d 等 它们可使蛋白多糖的合成减少 促进基质降解 从而导致椎间盘退变 这些分子在有症状的退变椎问盘的重要作用正逐渐得到公认 研究证实通过刺激 可使人髓核组织中i l 一6 i l 8 前列腺素e 2 及一氧化氮的合成增加1 1 4 1 在人腰椎间盘中 一氧化氮通过流体静力压调节蛋白多糖的合成 在椎间盘 周围的肉芽组织中可发现增加的可诱导一氧化氮合酶活性及一氧化氮 一氧化氮 活性增加可导致神经根水肿 神经根暴露于髓核组织时神经传导速度下降 并在 实验动物中发现温度痛觉过敏通过全身给药法使用一氧化氮合酶抑制剂氨基胍 时 可减轻神经根水肿及髓核对脊神经传导速度的影响i l 副 基质金属蛋白酶 脚s 可能与椎间盘退变过程中的细胞外基质过度降解有 关 几一1 b 是髓核细胞的一种有效分解代谢介质 在细胞培养实验中可增加 m m p 2 及m m p 3 的表达 1 6 l 表明i l 1 b 可能在椎间盘退变及纤维环撕裂中起 一定的作用 伤害性神经纤维存在于动物和人的纤维环外层 在前后纵韧带和纤维环最表 层有游离的神经末梢 当上述这些致痛炎性介质经破裂的纤维环到达纤维环外层 与其相应的神经末梢接触后 可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环 和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛 也可直接刺激神经根产生远端肢体牵涉 痛 1 7 1 8 1 0 硕士学位论文第四章讨论 4 2 4 椎间盘内机械压力的改变 正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢 随 着椎间盘的退化 髓核和软骨终板变性 纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳 造成椎间盘内压力的分布不均衡 并导致椎间盘出现异常活动 这些异常活动对 纤维环的后1 3 和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生 机械刺激而引起疼痛i l 引 有学者通过对正常椎间盘标本模拟椎间盘内压力变化发现发生了显著的 终板离心性偏离 从而认为终板本身或骨内压的增加可能是疼痛来源 机械压力 可将椎间盘内的炎症介质通过终板泵入邻近椎体刺激相应敏感神经而引起疼痛 w e i n s t e i n 也发现背根神经节中的p 物质水平随椎间盘压力的变化而变化 2 0 但 椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚存在争议 但若同时合并椎间盘内 伤害性神经纤维的长入和炎症介质的刺激 痛阈下降 则轻微的机械刺激也可引 发腰痛 2 1 1 临床观察显示大部分椎间盘源性腰痛的患者坐位时疼痛可快速加剧 卧位时疼痛可缓解 由于椎间盘内压力坐位时远较卧位时大 这也可以解释椎间 盘内机械压力的改变是导致疼痛产生的原因之一 4 2 5 硬膜外炎症及化学性神经根炎 由纤维环破裂导致的硬膜外炎症也可能导致疼痛的产生 通过破裂的纤维环 渗漏入硬膜外的髓核成分可导致神经根敏感性增加 痛阈下降 对神经的轻微机 械刺激也可能导致疼痛 人椎间盘含有高水平的磷脂酶a 2 磷脂酶a 2 与细胞 膜释放花生四烯酸有关 这种酶从理论上也是一种炎性介质 2 2 1 应用自体髓核 刺激神经根可以使几 1 b 磷脂酶a 2 及一氧化氮表达增加并导致神经根炎症 神经内水肿 降低脊神经根神经传导速度及引起实验动物的疼痛行为表现 2 3 急性暴露神经根于髓核组织时可增加轴性神经病的发病率 压缩时产生高强度的 异位放电和导致神经机械感觉过敏 s a i f u d d i n 等 2 4 研究伴随纤维环破裂的硬膜 外炎症患者 在8 例患者m r 的t 2 加权像发现1 2 个破裂的纤维环 而炎性改 变总伴随有纤维环的破裂 其中4 例患者炎性区域直接包括神经根 这些结果表 明 由纤维环破裂处的炎性化学性神经根病可能是纤维环撕裂引起疼痛的重要原 因 临床上 很多学者已注意到 很多具有纤维环撕裂症状特点及m r i 上有高 强度区域 h i z 表现的患者行腰椎硬膜外类固醇注射后疼痛可有显著缓解 m u r a m o t o 等 2 5 j 通过鼠动物模型发现炎症介质前列腺素e 2 可导致神经根的异 常放电 表明前列腺素e 2 可能是引起根性痛的诱因之一 由髓核组织产生和释 放的t n f a 也可能导致神经根的异常放电和对疼痛的敏感性增加 通过破裂纤 维环渗漏入硬膜外的髓核成分 即使没有机械性压迫也可以导致神经根轴突变 硕士学位论文第四章讨论 性 髓鞘水肿 微血管内凝血等 从而出现神经根的形态学和功能异常及相应的 神经症状 4 2 6 疼痛产生的神经传导机制 腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经 m o r i n a g a 等 2 6 通过逆向神经示踪发现大鼠下腰椎椎间盘神经分布来自于l l 或 l 2 脊神经 而不是同节段脊神经 s u s e k i 等 27 j 通过免疫组化研究显示 支配腰 椎间盘的所有神经通过各节段的交通支进入交感干 最终经l l 或l 2 交通支进 入l 1 或l 2 背根神经节 n a k a m u r a 等 2 8 j 也通过封闭l 2 脊神经根使腰痛症状明 显缓解证实l 2 神经根是腰椎间盘源性下腰痛的主要传入神经 但l 2 脊神经根 封闭并不能同时缓解患者的腿痛症状 说明椎间盘病变导致的化学性神经根炎也 是疼痛产生的另一重要原因 这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患者无明显 椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合并l 4 或l 5 支配区域神经症状的原因 病变椎间盘纤维环破裂 炎症介质及异常机械压力等可刺激后纵韧带 纤维环外 层及长入椎间盘内的伤害性神经纤维 并可能通过经l 1 或l 2 背根神经节途径 的神经传导机制引起腰痛及腹股沟区 大腿内侧疼痛等症状 病变相应节段的化 学性神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症状 病变节段椎间不稳还可能 刺激后柱结构的关节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛 这也是导致患者临 床症状多变和复杂的原因 总之有很多因素与椎间盘退变 椎间盘内部结构紊乱及纤维环破裂有关 椎 间盘内伤害性神经末梢长入及多种炎性介质 存在一个从髓核至纤维环外层的血 管化肉芽组织条带区等可能在椎间盘源性疼痛的发病机制中发挥重要的作用 另 一重要致痛原因则是盘内压增高 如果神经根处于慢性刺激状态下 即使很小的 压力也会导致产生放射痛 化学性神经根炎生物化学物质和神经肽类在疼痛感觉 中起重要作用 这些致痛物质直接激发疼痛和减低痛阈 损伤或炎症组织释放在 伤害刺激和疼痛感受放电之间起桥梁作用 其致痛物质有内源性的致痛物质 也 有髓核内的致痛物质 以上多种发病机制互相影响 相互作用 4 3 椎间盘源性腰痛诊断 椎间盘源性下腰痛其临床表现主要有 腰部中线区域疼痛 为非放射性牵涉 痛 涉及的部位通常有腰部 臀部 大腿外侧 一般位于膝关节以上 其疼痛部 位与神经根定位不符 患者长距离行走或久坐后加重 而卧床休息后常不能立即 缓解 查体时棘突部位有深压痛 棘突旁压痛不明显 无神经根损害的阳性体征 典型的临床表现 硕士学位论文第四章讨论 4 3 1 病史 患者常有明确的外伤史 可能有意外的承重 转腰或跌倒时臀部着 地受伤史 4 3 2 症状 腰部顽固性疼痛 休息不缓解 常有几月内渐加重的过程 活动后 包括弯腰 抬举重物等 疼痛加重 腰部支具或腰围可能加重腰痛 腿痛无明 确的概念 常常难以表达 主诉为臀部或下肢沉重感或抽筋 皮肤感觉无障碍 疼痛区域缺乏神经分布的特点 4 3 3 体征 1 脊柱或椎旁肌肉压痛不明确 可能存在椎旁肌肉痉挛 2 腰椎各向活动时疼痛 并且活动范围因腰痛而受限 3 无神经根受压表现 4 神经系统检查正常 4 3 4 辅助检查 1 x 线平片 基本正常 无椎间隙狭窄 骨赘形成 终板硬化等表现 动力 位摄片无异常表现 2 c t 基本正常 3 m r j t 2 w i 信号减低和 或出现h i z 无m o d i c 改变 表现 t 2 w i 信号减低 黑盘征 和 或出现h i z 高信号区 h i g h i n t e n s i v ez o n eh i z 是矢状面t 2 w i 上表现出的纤维 环后方信号增高区域 它与髓核的影像分离且信号高于髓核 1 2 9 h 亿的病理学特点 迄今为止 对于h i z 的病理学特点尚有争议 y u 1 9 8 9 将纤维环撕裂分为三种类型 同心型 横型及放射型 发现液体或黏液样物质充 填每一纤维环的裂隙 他认为高信号区是纤维环撕裂后髓核液充填的结果 3 0 1 国内 彭宝淦 2 0 0 5 证实h i z 为沿纤维环裂隙形成的不同程度的血管肉芽组 织 有成熟的瘢痕化胶原 3 l m r i 的价值 m r i 是诊断i d d 中重要但不是唯一的检查手段 如患者出 现持续性腰痛而x 线平片正常 m r i 可作为筛选工具 1 9 9 2 年 a p r i l lc n 指出 m r i 信号正常 并且未见到纤维环撕裂 9 5 的患者可排出i d d 的诊断 如果 m r i 上同时出现单发的黑间盘和撕裂 椎间盘造影阳性及i d d 的诊断可能性非 常高 但因m r i 难以区分病变和正常退变的椎间盘 所以对于老年人诊断意义 不大 p e n g 等 l l l 一项研究发现所有h i z 存在于3 级以上的退变椎问盘中 所有 存在h i z 的椎间盘诱发造影时出现一致性疼痛反应 特异性为1 0 0 提示一个 硕士学位论文第四章讨论 症状性的下腰痛病人 如果在m r i 上存在h i z 则表明该椎间盘是临床上疼痛 的腰椎间盘 h i z 是更特异和更可靠的椎间盘源性下腰痛的诊断标志性影像 如 果症状性下腰痛病有h i z 它可代替手术前的常规腰椎间盘造影术 m o d i c 改变 m o d i c 改变是骨髓和终板损伤在m r i 上的表现 1 3 2 3 3 i 型 m o d i c 改变 t l 像低信号 t 2 像高信号 提示进行性退变过程 i i 型m o d i c 改 变 t l 和t 2 像均高信号 提示一个稳定的骨髓脂肪慢性变性过程 i i i 型m o d i c 改变 t 1 和t 2 像均低信号 提示终板软骨下骨硬化 混合型改变 如h i 和i i i i i 型 b r a i t h w a i t e 等1 2 1 l 认为m o d i c 改变可以从一种类型向另一种类型转化 代表 处在相同的病理过程的不同时期 有关m o d i c 改变的自然史研究甚少 本组病 例未把有典型m o d i c 改变的病例列为研究范围 考虑其与椎体骨质 软骨板病 理变化有关 已经超出了定义范围 4 4 椎间盘源性下腰痛特殊性辅助检查方法 疼痛复制 本组病例全部进行了椎间盘注水加压试验 仅有复制率5 3 3 能 成功复制术前样疼痛 与对于疼痛一致性的判断很大程度上依靠医患双方的主观 判断 缺乏客观的评估指标 这是观察疼痛反应的缺点 另一方面原因是注射器 加压力量没有用客观存在的指标去监控 又因选择了臭氧进行盘内治疗 未见碘 海醇等造影剂是否影响臭氧或者射频治疗有无即时影响的治疗效力相关性报导 所以本组病人都没有在治疗前进行椎间盘造影术 改用术中盘内注水加压复复制 疼痛 复制率5 3 3 与盘内造影复制率5 5 相当 与治疗效果的相关性有待样 本数量的增大和系列化的临床观察分析 关于椎间盘造影复制疼痛的机制存在两 种解释 一种认为造影剂注入后椎间盘内压力升高 刺激纤维环和终板内分布的 神经末梢引起疼痛 另一种理论认为是造影剂的化学刺激引起疼痛 也有人认为 椎间盘内注入造影剂后终板的压力提高 或压力通过终板传导到椎体引起疼痛 造影剂注入后椎间盘后 终板发生变形和椎间高度增高证实了这个假说 也有文 献研究了椎间盘不同部位对疼痛产生的反应 纤维环外层破裂是仅有的能复制相 似和准确疼痛的部位 因此 外层纤维环可能是在椎间盘造影中复制疼痛的部位 因此推断 在椎间盘造影期间 造影剂由髓核向后方流出到纤维环外层 造影剂 所产生的压力作用于肉芽组织和分布于其中的神经纤维 是产生腰痛复制的基 础 研究说明椎间盘造影复制疼痛的重要性和对手术的指导作用 椎间盘造影 对脊柱融合的价值也被研究 椎间盘造影术可用来预测不同治疗方法的结果 因 此有利于术前计划 国内郝定均研究用椎间盘造影来指导椎体间融合节段取得满 意临床效果 1 3 4 1 1 4 硕士学位论文 第四章讨论 4 5 鉴别诊断 由于本病无特异性 在诊断时要与以下疾病做鉴别 按广义引起下腰痛的病因分类进行鉴别 更具有系统性 直观性 全面性 可分为脊柱本身 椎管内 脊软组织 内脏和精神性等 4 5 1 脊柱本身疾病如椎体骨折 椎弓根崩裂 椎体滑脱等 脊柱损伤 脊柱炎症常见的有脊柱结核 化脓性脊柱炎 化脓性椎间盘炎 影象 学改变 脊柱退变常见的有腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰椎不稳及退变 性滑脱 肥大性脊椎炎等 骨发育异常常见的有脊柱裂 移行椎等 胶源性疾病常见的有强直性脊柱炎 类风湿性关节炎等 代谢性疾病常见的有老年性骨质疏松症 营养或中毒性骨质软化症 氟骨症 脊柱肿瘤可分为原发性的和继发性的 良性的和恶性的 常有的有脊 柱骨血管瘤 骨血管瘤 动脉瘤样骨囊肿 脊索瘤 骨巨细胞瘤 软