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心肌梗死 心肌梗死相关知识 定义 是心肌缺血性坏死 在冠脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重持久的急性缺血所致 病因和发病机制 一 基本病因 冠状动脉粥样硬化 偶为冠脉栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛和冠脉口阻塞所致 动脉粥样硬化脂质纤维斑块伴血栓形成 动脉粥样硬化脂质斑点 冠状动脉粥样硬化斑块 二 发病机制 心肌严重且持久地急性缺血达20 30分钟以上 即发生 血栓形成 斑块破溃 出血或血管痉挛 闭塞 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常 重体力活动 情绪过分激动 或血压剧升 诱因 进脂肪餐后 晨6时 12时 用力大便时 病理一 冠状动脉病变冠状动脉粥样硬化 弥漫形 血栓形成 对应的心肌1 左冠脉前降支 左心前壁 心尖 下侧壁 前间隔 二尖瓣前乳头肌 2 右冠脉 左室间隔 右优势 后间隔 右室 窦房结 房室结 3 左冠脉回旋支 左心高侧壁 隔面 左冠优 左心房 4 左冠脉主干 左心室广泛梗死 前降支血栓形成 右冠脉血栓 冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成 阻塞管腔 二 心肌病变 20 30分钟 心肌少数坏死 1 2小时 心肌凝固性坏死 心肌间质充血 水肿 炎症细胞侵润 以后 心肌纤维渐溶解 肉芽组织开始形成 1 2周后坏死组织开始吸收 渐纤维化 6 8周 疤痕愈合 称陈旧性mi 临床表现 先兆发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 临床表现 全身症状 休克心衰 症状 症状 临床表现 疼痛 为最早最突出的症状 持续时间较长 可达数小时或数日 休息和含服硝酸甘油多不能缓解 临床表现 全身症状 发病1 2天后可有发热 心动过速 白细胞增高及血沉增快等 体温一般在38 左右 很少超过39 持续1周左右 临床表现 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴恶心 呕吐 上腹部胀痛 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低 组织灌注不足等有关 以室性心律失常最多 室颤是急性心肌梗死早期 特别是入院前主要的死因 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 临床表现 心律失常 室性期前收缩 临床表现 休克 起病后数小时至1周内发生 表现为收缩压低于80mmhg 烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏细速 尿量减少 神志迟钝 甚至昏厥 临床表现 心力衰竭 主要为急性左心衰竭 可在起病最初几日内发生 或在疼痛 休克好转阶段发生 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀及烦躁等 重者出现肺水肿 临床表现 心浊音界增大 心率增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可闻及舒张期奔马律 部分病人出现心包摩擦音 血压下降 出现心律失常 休克及心力衰竭时有相应的体征 体征 辅助检查 心电图检查 实验室检查 冠状动脉造影 放射性核素检查 超声心动图 辅助检查 心电图 1 特征改变st段抬高型mi a 病理性q波 b st段弓背向上抬高 c t波倒置 非st段抬高型mi 无病理性q波 普遍st段压低 0 1mv 2 动态改变st段抬高型mi 数小时内ecg无异常或高大不对称t波 数小时后 st段弓背向上抬高 1 2天内病理性q波 r波减低 急性期改变 t波平坦或倒置 亚急性期改变 数周 数月t波v形对称倒置 慢性期改变 非st段抬高型mi st段普遍压低 后t波倒置 持续1 2天以上 ami心电图的演变过程 正常qrst ami超急期qrst ami充分演变qrst 实验室检查 心肌坏死标志物ck mb肌红蛋白肌钙蛋白 ctni 上升4小时2小时3 4小时高峰16 24小时12小时11 24小时恢复正常3 4日1 2日7 10天 实验室检查 血白细胞 起病24 48小时增至10 109 20 109 l 中性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞减少或消失 血沉增快 持续1 3周 血游离脂肪酸起病数小时 2日增高 诊断和鉴别诊断 诊断 典型的临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查发现 鉴别诊断 心绞痛 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性心包炎 1 乳头肌断裂和功能不全2 心脏破裂3 心室壁瘤4 栓塞 1 6 1 2周出现 脑 肾 脾 四肢 肺动脉栓塞 5 梗死后综合征 10 数周 数月出现 心包炎 胸膜炎 肺炎 伴发热 胸痛 并发症 治疗 原则 保护维持心脏功能 挽救频死的心肌 防止梗死扩大 缩小缺血范围 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 使患者不但能够度过急性期 且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌 治疗要点 解除疼痛再灌注心肌对症治疗其他治疗 治疗要点 哌替啶 杜冷丁 肌内注射或吗啡皮下注射 疼痛较轻者可用可待因 罂粟碱 或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等 解除疼痛 治疗要点 再灌注心肌 冠脉介入治疗 溶栓治疗 起病3 6h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注 治疗要点 其他治疗 如抗凝疗法 应用 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 极化液疗法等 对症治疗 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 预后梗死范围的大小 侧支循环产生的情况 治疗是否及时有关 住院病死率为8 死亡多发生在第一周 尤其在mi数小时内发生严重心律失常 休克或心力衰竭者 病死率尤高 护理措施 一 一般护理 休息与活动 绝对卧床休息 12h 床上行肢体活动 24h 病房内走动 3天 逐步增加活动 4 5天 饮食护理在最初2 3日应以流质为主 以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠 低脂 低胆固醇清淡饮食 提倡少量多餐 吸氧鼻导管吸氧 氧流量为2 5l min 以增加心肌氧的供应 减轻缺血和疼痛 一 一般护理 保持大便通畅了解病人日常的排便习惯 排便次数及形态 指导病人养成每日定时排便的习惯 多食蔬菜和水果等粗纤维食物 无糖尿病者可服用蜂蜜水 每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动 遵医嘱给予缓泻剂 必要时给予甘油灌肠 嘱病人便时避免用力 以防诱发心力衰竭 肺梗死甚至心脏骤停 一 一般护理 二 病情观察 安置病人于冠心病监护病房 ccu 监测心电图 血压 呼吸 意识 皮肤黏膜色泽 心率 心律及尿量等 对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压 备好除颤器和各种急救药品 若发现心律失常 心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救 三 用药护理 吗啡或哌替啶 注意有无呼吸抑制 脉搏加快 血压下降等不良反应 硝酸酯类药物 随时监测血压变化 严格控制静脉输液量和滴速 溶栓药物 询问病人有无活动性出血 脑血管病等溶栓禁忌证 检查血常规 出凝血时间和血型 溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战 发热 皮疹 低血压和出血等 严重时应立即终止治疗 用药后监测心电图 心肌酶及出凝血时间 注意溶栓治疗是否成功 胸痛2h内基本消失 心电图st段于2h内回降大于50 2h内出现再灌注性心律失常 血清ck mb酶峰值提前出现 14h内 三 用