二甲复审应知应会手册范本.doc

专业资料分享 医院工作人员共同行为规范 一、医院工作人员应以救死扶伤、防病治病、实行社会主义、人道主义、全心全意为人民身心健康服务为己任，热爱本业，忠于职守，严格遵守医德规范。 二、准时到岗，不擅自离岗。不在上班时间从事与本职工作无关的事。 三、着装规范、整洁，仪表端庄，佩戴胸卡。 四、接待患者热情，做到语言文明、礼貌待人、态度诚恳，一视同仁。对患者有问必答，有呼必到，帮助患者排忧解难，急患者所急。 五、刻苦钻研，虚心好学，努力提高业务技术水平。 六、同事之间团结协作，互相尊重，互相支持，自觉维护集体荣誉。对待兄弟科室、兄弟医院要谦虚谨慎，互帮互学。 七、严格执行医院规章制度和各项操作规程，对工作精益求精，对患者高度负责。爱护仪器设备及一切公共财物。 八、遵纪守法，廉洁奉公，加强修养，自尊自重。不以工作之便谋私，不勒索患者钱财。谢绝患者宴请、馈赠，拒收“回扣”和“红包”。 九、文明用语：同志、您好，请进，请坐，请安静，请拿好，请放心，请稍等，请先回，您慢走，对不起，需要我帮您吗?不客气，谢谢，再见。 十、服务忌语：不知道!办不了!着什么急!没准儿!等着吧!麻烦!别嚷了!找领导去!出去!你管不着!18项医疗核心制度口诀：打油诗顺口溜：会接新病人，首查三血急，手术危亡时，药护难安全！十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。拓展阅读：也可以这样教你巧记18项医疗核心制度1、有个病人来了(1.首诊负责制)，2、有点重，请上级一起看(2.三级查房制度)，3、上级也觉得重，请其它科一起看(3.会诊制度)，4、大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重病历讨论制度)，5、大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救制度)，6、要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度)，7、怎么做(7.术前讨论制度)，8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科(8.新技术、新项目准入制度)9、常规备血(9.临床用血审核制度)，10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌药物分级管理制度)，11、护士姐姐来打针(11.查对制度)，12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度)，13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊?(13.分级护理制度)，14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊!(14.危急值报告制度)，15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊!遗憾的是病人还是挂了(15.死亡病历讨论制度)，16、这个时候天亮了，交班了(16.值班和交接班制度)，17、交完班还得写病历(17.病历书写规范和管理制度)，18、看看病历是否保存了(18.信息安全管理制度)。(一)医院管理相关知识1、评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。2、核心理念：持续改进，以病人为中心，通过提高医疗质量、保障医疗安全、提升管理水平、优化工作流程等手段，最大化患者利益。3、医院评审的内涵：以评促改、以评促建、评改结合、注重内涵。4、职代会的组织原则是：民主集中制。5、院务公开包括：向社会公开、向病人公开、向职工公开三部分内容。(1)向社会公开的内容：医院概况、医院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务等。(2)向病人公开的内容：服务告知、服务价格和收费等。(3)向内部职工公开的主要内容：医院重大决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。(4)我院院务公开的渠道和途径有：职代会、中干会、职能科室例会、临床科主任会议、护长会议，科早会、电子显示屏、触摸屏、公示栏、宣传栏、各类座谈会、文件、简报等。6、我院目前承担的指令性任务项目：帮助社区卫生服务中心开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。7、预约挂号方式：电话、网络、现场。8、医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止?(1)对待患者态度和蔼、亲切自然、耐心细致、热情周到、举止文明。语言温和、清晰、亲切、易懂。(2)使用尊称：如：同志、老同志、先生、女士、老师、师傅、大爷、大妈、小朋友等。(3)使用文明语言，如您好、对不起、不客气、谢谢、请进、请讲、请稍后、请坐、再见、您需要帮助吗、请问您哪里不舒服、请配合一下、谢谢合作、祝您早日康复、您慢走、请多提宝贵意见等。(4) 服务用语做到六不讲，即不讲生硬唐突语、不讲讽刺挖苦语、不讲损害患者人格语、不讲损害患者自尊语、不讲庸俗口头语、不叫推诿糊弄语。(5)禁用不知道、不清楚、不是我负责、不行、我不管这事、我没办法等生硬冷淡的言辞用语。(二)核心词汇1、三重一大事项一一(重大决策事项、重要人事任免、重大项目投资、重大资金使用)必须经医院集体讨论。2、医德规范医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德规范如下：(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。(2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。(3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。(4)3、卫生部。八不准。(1)医疗机构和科室不准实行药品、仪器检査、化验检査及其他医学检查等开单提成办法。(2)医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准私立小金库。(3)医务人员在医疗服务过程中不准接受患者及其亲友的红包、物品和宴请。(4)医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。(5)医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。(6)医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目或提高标准加收费用。(7)医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药必须按照合同采购，合理使用。(8)医疗机构不得使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。4、平安医院。九点要求一一要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业内立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。一一要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。一一要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。一一要增强医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。一一要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。一一要做好预约诊疗服务。各地要拓展提供预约诊疗服务的途径运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院病就诊更加方便。一一要建立医院医疗纠纷应急处理机制预案。充分和有关部门共协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。一一要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。一一要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。5、卫生部条禁令。(1)严禁收受回扣(2)严禁索要、收受红包。(3)严禁私自外出会诊(4)严禁出具虚假医学证明文件。(5)严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠(6)严禁开单提成(7)严禁公立医疗机构对外租赁承包(8)严禁聘用非卫生技术人员行医(9)严禁发布虚假医疗广告(10)严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品6、患者十大安全目标(1)正确识别患者身份。(2)强化手术安全核查。(3)确保用药安全。(4)减少医院相关性感染。(5)落实临床危急值管理制度。(6)加强医务人员有效沟通。(7)防范与减少意外伤害。(8)鼓励患者参与患者而安全。(9)主动报告患者安全事件。(10)加强医学装备及信息系统安全管理。7、优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标达到：患者满意、护士满意、医生满意、群众满意、社会满意、政府满意。优质护理服务内涵：改模式，重临床，建机制，促专业。(三)员工如何应对检查(1)如何应对检查者得提问1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说二遍。如不知道答案，不要回答不知道，应该说我去査一下再回复您4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策6.在回答检查者的问题时，这是我们遵守的标准。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有下面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。(2)模拟案例的检查应对1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。、3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检査结果有全面的深入的了解。5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说材呼吸机正常，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检査出者患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7，案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8.会诊医务人员到场，要大声说。我是 科会诊医生，我已到达。并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10.口头医嘱要复述，操作完成要报告材 医生(护士)， 已完成。11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。(3)如何应对评审专家的文件审查1，科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审査时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。(4)迎检准备中对全院职工的要求1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5.参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核6.接受对领导、医院现状的满意度调査，保证满意度多95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。医院概况XXX医院始建于XXX年，是XXX地区一所集医疗、预防、保健、康复、教学、科研为一体的二级甲等综合性公立医院。近年来，该院先后被评为爱婴医院。二级甲等医院免费婚检孕检定点单位；具有职业病体检资质；是XX省普通高等院校教学医院；医院的XX科是XX市十三五特色专科。医院现有职工XXX人，其中卫生专业技术XXX人，高级职称XXX人，中级职称XXX人，其中博士X人，硕士研究生X人。医院占地X万多平方米、建筑面积约X万平方米、核定床位XXX张，开放床位XXX张，可满足每日门急诊量XXX人次。医院地址:XXXXXXXXX网址 www.XXXXXXX. com电话 XXXXXXXXXXXXX传真 XXXXXXXXXXXXX急救电话120投诉电话(二)医院文化及规划医院院训：厚德精医，严谨博学医院宗旨：救死扶伤，服务社会医院院风：开拓创新，团结奉献医院愿景与目标：打造中山市知名度高，群众满意的区域性、学习型中心医院医院功能与任务(一)医疗服务1、承担区域范围内常见病、多发病的诊治任务抢救急危重症和诊治疑难杂症接受下级医疗卫生机构的转诊在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。2、积极承担突发公共卫生事件的应急处置和灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤、病员进行院内急救和救治。3、承担意外突发事故的急救、预防、保健和康复医疗服务工作(二)教学科研1、承担学院校的临床教学和实习任务，培养医学人才，并接纳基层2、承担医学院校的临床教辜和实习任务，培养医学人才，并接纳基层医疗机构专业技术人员进修任务3、承担省、市级科研课题研究和继续医学教育工作。(三)预防保健1、开展健康教育2，指导社区开展预防保健工作(四)业务技术指导与社区卫生服务中心建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。(五)完成镇政府及上级卫生主管部门交办的其它工作任务。四十八项医疗核心制度医疗质量安全核心制度指：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制信息安全管理制度等。如(一)首诊负责制度第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊科室在接危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时相关科室会诊，根据会诊情况作进二步处置。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和理，并认真记录病历，并按照交接班制度做好交接班工作。(二)三级医师查房制度查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危者入院后当天要有上级医师查房夜间病重者入院后，次日要有上级师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医查房记录，1、三级医师查房规定每周查房1-2次，应由关人员参加。2、二级医师查房规定一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房时间不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加3、一级医师查房规定对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视二次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。(三)疑难病例病例讨论制度入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。(四)会诊制度急会诊10分钟内到位。抢救病例电话随叫随到，普通会诊48小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行院外会诊制度。(五)急危重患者抢救制度抢救工作一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任、正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或上级医师。特殊患者需跨科协同抢救，应及时联络协同科室并报医务科，抢救过程严格执行口头医嘱制度、交接班制度和查对制度。(六)手术分级管理制度手术者符合分级管理要求，重大疑难、的由科室讨论后报医务科审批。各专业手术分类见手术分级目录(七)术前讨论制度一、二、三类手术由治疗组讨论，四类手术或手术难度较大、涉及多学科、毁损、新开展的手术、非计划再次手术需组织全科讨论并记录。(八)死亡病例讨论制度病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和死亡病例讨论记录本中。(九)查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应査对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行三查七对。操作前、操作中、操作后对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三査八对制度，确保输血安全。一、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷科和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检发送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签(药袋)与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效高危、特殊、致残及新开展期查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同査对科别、病房、床号、姓名、血型，交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要査对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，査对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，査对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，査对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科1、检査时，査对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检査时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检査结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要査验化学指示卡是否达标。(十)病历书写与管理制度1.入院记录需在入院后24小时内完成2.首次病程记录需在入院8小时内完成3.入院诊断需在入院后48小时内完成4.日常病程记录记录时间应当具体到分钟；病危患者随时书写病记录，每天至少一次；病重患者至少每2天记录一次病程记录；病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录；新入院、术后患者连记3天病程；开具新医嘱或有辅助检查、有创操作的患者，需要当天病程记录5.手术记录需在术后24小时内完成6，术后首次病程记录需手术医师在术后即时完成7，转出记录应在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成8，出院记录在出院医嘱开具后24小时内完成。出院记录内容完整，有经治医师签名。9.电子病历打印版必须有医师的手写签名，手写签名与电子签名相一致。(十一)医师值班交接班制度科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。十二)分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。依据患者病情和自理能力分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。符合以下情况之一的患者，可以确定为特级护理(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。符合以下情况之一的患者，可以确定为一级护理(1)病情趋向稳定的重症患者(2)病情不稳定或随时可能发生病情变化的患者(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者(4)自理能力重度依赖的患者。符合以下情况之一的患者，可以确定为二级护理(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。(十三)新技术准入制度实施者需填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科，经学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。十四、临床“危急值”报告制度“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏高较大，可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值。各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的。危急值。范围及其临床意义，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关记录，临床科室在接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。并于6小时内在病程记录中记录接收到的危急值，报告结果和采取的诊治措施。(十五)抗菌药物分级管理制度抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理限制使用的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格医师开具处方(医嘱)。特殊使用的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。(十六)手术安全核查制度手术安全核査是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核査的工作。(十七)临床用血安全管理审批制度临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。临床用血符合指征 Hb 100g/L, 且HC1 30%.(十八)信息安全管理制度1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。六医疗质量相关知识点1、医疗质量定义指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。2、医疗质量分类(1)基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。(2)环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。(3)终末质量：即治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、抢救成功管理。3、知晓本科室医疗质量与安全管理小组成员，其中科室主任是小组第一责任人。知晓本科室质量与安全管理工作计划、工作内容。4、知晓医疗质量管理委员会、质控科和科室三级质控网络。5、医疗质量的关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。(根据二甲支撑材料)6、医疗质量重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。(根据二甲支撑材料)7、医院质量考核主要分哪些方面医疗、护理、科教、院感、医保病案、药剂、核心制度。8、知晓基本急救知识及本科室危急重症患者的抢救措施与流程。9、知晓本科室诊疗规范和常规操作指南，并严格执行。10、医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会输血管理委员会、护理质量管理委员会等。11、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。(2)手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明征得患方同意并签署知情同意书。(4)手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，用的风险和利弊及其他可选择办法等。12、手术质量管理的数据库内容包括 (1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数(按切口类别)的要求分类。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。13、知晓住院时间超过30天、非计划再次手术、手术安全核查等专项工作的工作流程。14、医院质量管理常用工具和技能(重点内容必须掌握)医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用措施、方法和手段，如全面质量管理(Tqc)质量环(PDCA循环)、品管圈(Qcc)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。常用技能鱼骨图、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等附医院质量管理常用工具1.全面质量管理(TQC)是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。2.pDCA：反映了质量管理活动的规律。其中P(Plan)表示计划；D(Do)表示执行C (check)表示检查A (Action)表示处理。每完成一次计划(P)、执行(D)检査(C)提出改进意见(A)即完成个pDcA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过二次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环二次，质量水平和管理水平均提高二步，促使医疗、护理等质量持续改进。3.品管圈品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体(又称Qc小组)，然后全体合作、集思广益，按照二定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是二种比较活泼的质量管理形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。4.疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价：是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。5.单病种管理单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理它是针对某种疾病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程(临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的医院服务，以控制诊疗质量和经戔是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。是由医生护士与其他人员对一特定的疾病，做最适当的有顺序和时间性的计划安挑以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量，临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。七、抗菌药物专项整治1、抗菌药物临床应用管理办法答，2012年8月1日起施行。2、抗菌药物治疗性应用基本原则?答(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物； (2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(3)按药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定；3、抗菌药物处方权如何取得?医师经抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权。4、接受清洁手术者外科预防用抗菌药物给药方法?答：接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前o.5小时，肌注在术前0.51小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。5、接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间?答：24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。6、清洁(I类切口)手术一般不预防使用抗菌药物，何种情况下可依据考虑选择预防用药？答：清洁手术如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者异物植入手术高龄、或免疫缺陷者等高危人群。7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间应为多长?答：不超过24小时8、卫生部抗菌药物专项整治要求：住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例各为多少？答：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。9、卫生部抗菌药物专项整治要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度控制指标?答：抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%10.2012年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中对临时采购本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物要求为?答：同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次11、抗菌药物的高、低限治疗剂量范围如何选择?答：治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。12、二级医院抗菌药物品种数量是多少?答：原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。13、抗菌药物临床应用如何实行分级管理?答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下(1)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 (2)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物(3)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物a，具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物b.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物c.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物d.价格昂贵的抗菌药物。14、氟喹诺酮类药物临床应用如何掌握?答(1)氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。(2)其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。(3)严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。(4)对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。15、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，应当采取何种措施答(1)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员(2)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药(3)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用(4)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。16、抗菌药物处方点评要求每月对多少医师处方进行点评?答：对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。八、处方管理1、什么是处方本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿生日、月龄，必要时开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过五种药品。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一股不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛急者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为二次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量其他剂型，每张处方不得超过7日常用量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限于医疗机构内使用医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导药士从事处方调配工作药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括a、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定b、处方用药与临床诊断的相符性c剂量、用法的正确性d、选用剂型与给药途径的合理性e、是否有重复给药现象f、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌g、其它用药不适宜情况药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。九药事管理1、什么是假药答有下列情形之一的，为假药(1)药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的(2)以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处(1)国务院药品监督管理部门规定禁止使用的(2)依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的(3)变质的(4)被污染的(5)使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的(6)所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。2、什么是劣药答：药品成份的含量不符合国家药品标准的，之一的药品，按劣药论处(1)未标明有效期或者更改有效期的(2)不注明或者更改生产批号的(3)超过有效期的(4)直接接触药品的包装材料和容器未经批准的(5)擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的(6)其他不符合药品标准规定的。3、什么是药品答药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。4、药品类易致毒化学品品种目录(1)麦角酸(2)麦角胺(3)麦角新碱(4)麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。5、麻醉药品及一类精神药品使用红处方，二类精神药品使用右上角注有精二字样的白处方药品名按本院药典维护的通用名开具，如盐酸哌替啶不要写为习惯用名杜冷丁，并注明剂型与规格。第二类精神药品处方二般不得超过7日常用量，用于慢性精神疾病需长期治疗时，处方用量可适当延长，但最长不得超过30日常用量，同时医生必须签名并注明理由。7、什么是危害药品答危害药品是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或者对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药物和细胞毒药物。8、药品损害和用药错误的定义答：药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。用药错误：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药错误。9、第一类精神药品时需要办理哪些手续?答：建立专用病历，统一编号，并留存患者身份证复印件，签署知情同意书。专用病历由医院保管。10、高警示药品的定义和分类高警示药品定