临床药效学评价.doc

临床疗效的评价绪论临床治疗研究的发展 正反两方面的经验和教训 发展了科学性的临床疗效考核方法 大量临床试验的结果开始用于指导临床医师的医疗实践, 循证医学的发展 随着大量新的防治手段的出现，对治疗的安全性应有足够的认识评价的内容： 药物 手术 预防措施 治疗方案（如肿瘤化疗) 特定形式的治疗单元的评价（如冠心病监护病房的作用) 临床疗效评价的重要性 循证医学询证医学简介 定义： evidence-based medicine, EBM 基本思想:任何临床决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳数据。证据是基石询证医学与产生的背景传统医学与询证医学的区别询证医学与临床药效学评价 证据：按质量与可靠程度分为5级 证据分级，推荐分级对临床治疗设想进行检验的重要性 临床治疗本身的复杂性 许多疾病产生的机理并未完全了解，多病因共同作用 治疗措施本身可以对人体产生多方面的作用 人体疾病的复杂性：轻重、病程、并发症、药物间的作用 避免下结论时的主观性 临床疗效评价设计的原则 (1)明确的研究目的和检验假设确定疗效考核指标及具有临床意义的最小疗效明确入选标准和排除标准正确设立对照组和进行随机化分组由计算出需要研究的病例数 临床疗效评价设计的原则 (2)制订干预措施、步骤、时间、中止治疗原则采用盲法原则选用正确的统计分析方法对结果作出正确的解释 最重要的是对照组的设立和采用随机化分组的原则临床疗效评价基本设计方案： 临床试验: 随机对照临床试验 非随机同期对照研究 历史对照研究 自身前后对照研究 交叉对照研究 序贯试验 临床疗效评价的三大要素 设立对照随机分组 盲法评定设立对照组的重要性 治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所给治疗的特异性作用结果 ，还可能包含： 疾病的自行缓解 霍桑效应： 安慰剂效应: 临床疗效评价的目的 识别所考核治疗措施本身的特异性治疗作用 最好的方法就是在治疗组以外，另行设立一个同样受到关注的对照组，并给予安慰剂，最后将两者的结果进行比较，得出结论。 确定新的治疗方法的不良反应或安全性 理想的对照组 除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预后因素，以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗组病例相同，即治疗组和对照组应均衡可比 对照组的设立方法 (1) 根据对照组患者所接受治疗内容 根据对照组和治疗组的时间关系 根据对照组来源的不同对照组所接受的治疗 空白对照：对照组不给任何处理 安慰剂对照 标准对照（“阳性对照”）安慰剂对照 安慰剂：不含活性成分的制剂 确定受试药物的“ 真实” 或” 绝对” 疗效与不良反应 适用于病情较轻 对是否采用药物治疗尚有争议 研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化 采用安慰剂不会带来不良后果的病人。 病情较重的可采用 （ 试验药常规治疗）与 （安慰剂常规治疗） 标准对照 “阳性对照” 与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较 旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同或优于已经为临床所采用的有效药物 非随机分组的平行对照试验 分组 由主管研究的医师决定，或 根据病人或病人家属是否愿意接受某种治疗 优点：容易被医师和病人所接受，依从性较高 缺点：难以保证各组间结果比较的合理性随机分组的平行对照试验 RCT (1) 随机化分组： 使治疗组和对照组均衡可比 所有的研究对象有完全等同的机会被分配到治疗组或对照组中去 各种已知的或未知的可能影响所考核结果的因素（如年龄、性别、病情程度和并发症等）也被机会均等地分配到治疗组和对照组中。随机分组的平行对照试验 (2) 最高论证强度，最真实地反映所研究药物的临床疗效 缺点：在具体实施时有一定难度，对伦理学的要求更高 前后对照研究验和交叉对照试验(Crossover design) 同一组病人先后接受两种不同的治疗 以其中一种治疗为对照比较两种治疗结果的差别洗脱期（Washout period） 在前后两个治疗阶段之间，需要根据前一阶段所用药物的半衰期5-7倍的时间停止给药，然后开始第二阶段的治疗 目的：使第一阶段的作用不致于影响第二阶段 交叉对照试验 两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施。 消除顺序对疗效可能产生的影响 随机交叉对照试验: 随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施 两阶段之间应有一个洗脱期优点 可比性较好 每例研究对象先后接受治疗组或对照组治疗，消除了不同个体间的差异 适用于慢性稳定或复发性疾病，如高血压和高血脂等 研究对象的人数可减少一半缺点 应用病种范围受限 需要有一个洗脱期 每一病例的研究期延长一倍 不能避免病情和观察指标的自然波动 病人的依从性容易受到影响 每阶段治疗期的长度受到限制 中途退出治疗者结果不能分析自身前后对照研究： 比较同一组病人用药前后指标的变化，根据变化程度评价药物疗效和安全性。 前提：如果不给这些病人以有效的治疗药物，其病情(指标)将保持稳定不变 实际上缺乏真正的对照，不能如实评价所研究药物的效果。随机化分组随机化分组 使每一对象都有同等的机会被分配到各组 使各种预后因素（包括已知的和未知的）均匀地分布于各研究组，从而达到各组均衡可比的目的。随机化应符合下列原则： 医生和病人不能事先知道或决定病人将被分配到哪一组接受治疗 医生和病人都不能从上一个病人已经进入的组别推测出下一个病人将分配到哪一组根据日期、病房等分组不是真正的随机化分组方法方法： 简单随机化 区组随机化 分层随机化简单随机化 研究对象直接进行随机化分组 实施过程中不作任何限制或调整 随机数字表、掷硬币等缺点： 如果受试病例数较少,则各组病人数会出现不平衡现象，各组也可能不均衡区组随机化 优点：各组研究对象数量相等 事先规定一定大小的区组，区组内各组病例数相等 在随机分配过程中任一时刻治疗组和对照组病人数保持相对平衡，两组相差人数不会超过每一区组人数的一半方法：分层随机化 根据已知对研究结果有影响的因素，事先设立若干个层次，然后在各层内进行随机化分组。 目的：减少这些因素在各研究组中分布的不平衡,从而识别出治疗的真实作用。 如：出血性和梗阻性脑卒中、按中心分层 盲法原则 临床试验可以在四个水平上设盲 研究者 病人 负责病人治疗的医师 负责结果评定的研究人员非盲(开放的)临床试验 患者、临床医师和研究者都知道病人接受治疗的具体内容 外科手术、评定某些生活方式的改变 缺点 容易产生观察性偏倚 分配在对照组的患者依从性不佳单盲临床试验 (1) 研究对象（病人）被盲 优点 避免来自研究对象的偏倚 有利于试验的安全性单盲临床试验 (2) 缺点 不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素所导致的偏倚。 疗效考核尽可能采用盲法或客观指标双盲临床试验 研究者、临床医师、考核疗效的医师 受试的病人 目的：减少观察性偏倚生物治疗新热点肿瘤的分子靶向治疗肿瘤治疗发展趋势 多学科综合治疗； 生物治疗成为必要的手段之一； 靶向治疗成为生物治疗的新热点。分子靶向治疗(Molecular Targeted Therapy) 利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子细胞生物学上的差异,采用封闭受体、抑制血管生成、阻断信号传导通路等方法作用于肿瘤细胞特定的靶点,特异性地抑制肿瘤细胞的生长,促使肿瘤细胞凋亡。分子靶向治疗(Molecular Targeted Therapy) 是指“针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段”; 其作用靶点可以是细胞表面的生长因子受体或细胞内信号传导通道中重要的酶或蛋白质; 广义的分子靶点则包括参与肿瘤细胞分化、周期、凋亡、迁移、浸润、淋巴转移、全身转移等过程的、从DNA到蛋白酶水平的任何亚细胞分子。肿瘤研究的深入 肿瘤细胞信号传导途径 肿瘤细胞内部的癌基因和抑癌基因的 相互作用 肿瘤微环境改变的影响影响癌细胞的生存的因素 癌基因和抑癌基因网络决定癌细胞增殖或死亡。 癌细胞增殖或死亡与否又受诸如DNA损伤、肿瘤微环境和应急信号等影响。 干细胞类似特性的癌细胞亚群在启动肿瘤发生过程中可能起关键作用。理想的靶向肿瘤的候选药 能特异性靶向肿瘤组织，最好能主动寻找到原发灶及转移灶； 不影响正常组织及正常细胞； 既能杀灭肿瘤细胞，也能杀灭肿瘤干细胞； 能进入肿瘤组织内部； 无免疫障碍； 分子靶向治疗的靶点 细胞受体 信号转导 细胞周期 血管生成分子靶向药物的分类 按药物分子大小分类： 1、大分子单克隆抗体类 作用机理：药物作用于细胞膜外，与生长因子竞争结合受体，阻断信号传导。Rituximab Trastuzumab Gemtuzumab ozogamicin Alemtuzumzb Mabthera Herceptin Mylotarg Campath 美罗华 赫赛汀 麦罗塔 坎帕斯2、小分子化合物类 作用机理：药物作用于细胞膜内，抑制酪氨酸激酶磷酸化，阻断信号传导。 Imatinib Gefitinib Bevacizumb Cetuximab Glivec Iressa Arastin Erbitux 格列卫 易瑞沙 阿瓦斯汀 埃比特斯分子靶向药物的分类 按药物作用靶点和性质分类： 小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂： Iressa、Tarceva 抗EGFR的单抗： Erbitux 抗HER-2的单抗： Herceptin Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂： Glivec 血管内皮生长因子受体抑制剂： Avastin 抗 CD20的单抗： Mebthera IGFR-1激酶抑制剂：NVP-AEW541 mTOR激酶抑制剂：CCI-779 泛素-蛋白酶体抑制剂：Bortezomib 其他分子靶向药物的特点 具有非细胞毒性和靶向性； 具有调节作用和细胞稳定性作用； 临床研究中不一定非达到剂量限制性毒性（DLT）和最大耐受剂量（MTD）； 毒性的作用范围和临床表现与细胞毒性（cytotoxic）药物有很大的区别； 与常规治疗（化疗、放疗）合用有更好的效果等等。 分子靶向药物的临床应用 小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 抗EGFR的单抗 抗HER-2的单抗 Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂 血管内皮生长因子受体抑制剂 抗 CD20的单抗 泛素-蛋白酶体抑制剂小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 作用机制：竞争性结合于细胞表面的EGFR-TK催化区域Mg-ATP结 合位点上，截断EGFR生成信号传递至细胞内，从而遏 制细胞的异常增生和转移。 临床疗效： Iressa：适用于铂类、泰素帝等化疗失败的NSCLC。 客观缓解率 12-18% 维持有效时间 3.2个月 中位生存时间 6.5-7.6个月 Tarceva：单药治疗局部晚期、转移性NSCLC。 中位生存期 6.7个月 副作用： Iressa皮疹、腹泻、间质性肺病表皮生长因子受体（EGFR） ErbB 家族成员之一。 EGFR由细胞外区、跨膜区和细胞内区构成，通过细胞外区结合配体（如 EGF、TGF-和 HBEGF）而被激活。配体与EGFR结合导致细胞内区的自动磷酸化，以及细胞内酪氨酸激酶活性的激活。酪氨酸激酶磷酸化常伴随下游信号传导蛋白分子（包括 Src2、GRB2、SH3和 SOS）的激活。由上述受体配体复合物介导的下游信号导致不同信号通路的激活。抗EGFR的单抗（ Erbitux） 作用机制：特异性与表皮生长因子受体（EGFR,HER1,c-ErbB-1） 结合，竞争性抑制表皮生长因子与该受体的结合，阻 止相应酪氨酸激酶磷酸化后的信号传导过程，从而抑 制细胞生长，诱导凋亡。 抑制基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子的活性。 临床疗效：适用转移性大肠癌。 与依立替康合用治疗其他化疗失败的晚期大肠癌， 肿瘤缓解率 22.9%，肿瘤进展延迟 4.1个月。 依立替康已治疗失败，可单独使用， 肿瘤反应率 10.8%，肿瘤进展延迟 1.5个月。 副作用： 过敏反应、呼吸困难、低血压。抗HER-2的单抗（ Herceptin ） 作用机制：与HER-2受体结合，抑制细胞生长信号传递通路； 加速HER-2受体降解，使HER-2受体表达下调； 在PBMC存在时，对肿瘤细胞株可介导抗体依赖 的细胞毒作用，杀伤靶细胞；抑制血管内皮生长 因子的生成，阻断肿瘤内血管组织的生长。 临床疗效：适用转移性乳腺癌。单药治疗化疗失败的转移性乳腺癌， 肿瘤缓解率 15%，中位缓解期 9.1个月， 中位存活期 13个月，中位疾病进展时间 3.1个月， 中位治疗失败时间 2.4个月。 副作用： 心脏毒性。 Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制（ Glivec ） 作用机制：特异性抑制V-ab1的表达及bcr-ab1细胞的增殖； 是PDGF-R和SCF受体c-Kit的强抑制剂， 能抑制PDGF和SCF介导的生化反应。 临床疗效：适用慢性髓细胞白血病，急性淋巴细胞白血病， 恶性胃肠道间质瘤。 83例干扰素耐药/不耐药的CML 慢性期患者观察 140mg，d1 治疗的全部73例获得完全血液学缓解 300-600mg,d1治疗，54%（29/54）有细胞遗传学缓解 副作用：皮疹、腹泻。血管内皮生长因子受体抑制剂（Avastin） 作用机制：与血管内皮生长因子结合，阻止新生血管形成。 临床疗效：适用转移性大肠癌一线治疗。 与化疗药物合用，增强化疗效果。 中位生存期 20.3个月（与单纯化疗组比较提高4.7个月） 中位无进展生存期 10.6个月（与单纯化疗组比较提高4.2个月） 总反应率 45% （与单纯化疗组比较提高10%） 副作用：胃肠穿孔、出血、心衰。 抗 CD20的单抗(Mebthera) 作用机制：激活补体介导的溶解及参与抗体依赖细胞 介导的细胞毒作用，有效杀灭CD20阳性的 B淋巴瘤细胞；增加化疗药物，如CDDP、 VP-16的细胞毒作用并诱导凋亡。 临床疗效：适用难治/复发的滤泡型B细胞NHL，弥漫 性大B细胞型NHL。 单药治疗37例多次化疗后复发的CD20阳性滤泡型B细 胞NHL，17例（46%）缓解，17例平均缓解期为10.2 个月，其中5例超过20个月。 副作用：过敏反应。 泛素-蛋白酶体抑制剂（Bortezomib) 作用机制：对癌细胞有细胞毒性，延迟肿瘤生 长的作用。 临床疗效：适用难治/复发的多发性骨髓瘤。 单药治疗202例化疗无效的多发性骨髓瘤， 28% 对治疗有反应 ，中位有效时间 365天。 副作用：疲劳、恶性、腹泻。分子靶向药物的发展方向多靶点联合阻断分子靶向药物与非小细胞肺癌 EGFR家族抑制剂 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 吉非替尼(gefitinib,ZD-1839, 商品名Iressa) Erlotinib(OSI-774, 商品名Tarceva) EGFR 家族单克隆抗体 Cetuximab(IMC-C225,Erbitux) Transtuzumab( 商品名Herceptin, 赫赛汀)分子靶向药物与非小细胞肺癌 抗血管生成药物 基质金属蛋白酶(MMP) 抑制剂 Marismatat(BB-2516,TA-2516) Prinomastat(AG-3340) VEGF 抑制剂 Bevacizumab( 商品名Avastin) ZD-6474 内皮抑制素(Endostatin) 其他抗血管生成药物 沙利度胺(thalidomide, 反应停) 分子靶向药物与非小细胞肺癌 选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂 塞来昔布(celecoxib,商品名:西乐葆) 法尼基转移酶抑制剂(FTIs) Tipifarnib(R-155777, 商品名:Zarnestra) Lonafarnib(SCH-66336, 商品名:Sarasar) 反义寡核苷酸 ISIS-3521EGFR家族抑制剂 表皮生长因子受体(Epidermal Growth Factor Receptor,EGFR)家族包括EGFR(ErbB1), HER2/neu(ErbB2), ErbB3, ErbB4。 EGFR被激活后可导致细胞增殖和血管生成,并通过信号传导使细胞生长失控。 在NSCLC中,有40%80%的患者表现为EGFR高表达,同时还有EGFR家族其他成员和不同配体的程度不一的表达。EGFR在人类癌症中所扮演的角色 EGFR 调节肿瘤细胞的细胞周期进程、修复和存活，并与肿瘤的转移有关。 特定的配体（如表皮生长因子/EGF 、 a转化生长因子/ TGF -a）与EGFR结合后可激活受体并触发信号传导级联反应从而影响细胞增殖。 许多人类癌症的癌细胞表面表达EGFR。 阻断EGFR 可能抑制EGFR表达阳性肿瘤的生长或进展。 正常细胞表面也存在EGFR的表达。EGFR 在特定人类癌症中的表达情况EGFR 总结 EGFR在肿瘤细胞的生长、修复和存活、血管生成、侵袭和转移中扮演了重要的角色。 EGFR在人类肿瘤中有很高的表达率，并与预后不良、生存降低和/或转移增加有关。 EGFR 阻断剂的作用原理是：EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼(gefitinib,ZD-1839, Iressa) 口服的选择性EGFR酪氨酸激酶(EGFR-TK)抑制剂 2002年6月率先在日本上市 2003年5月获美国FDA批准上市 2005年2月26日正式在我国上市 目前用于铂类和紫杉醇化疗失败的晚期NSCLC 吉非替尼剂量为225700mg/d均可抑制EGFR-TK吉非替尼(gefitinib,ZD-1839, Iressa) IDEAL1和IDEAL2临床试验 共评价426例化疗失败的晚期NSCLC患者 比较吉非替尼250与500mg/d的差异 结果发现两组间有效终点(包括有效率、疾病控制率、总生存率和症状改善情况)无显著差异,且250mg/d组的严重毒副反应较少 常见的毒副反应是皮疹和腹泻，间质性肺病。吉非替尼(gefitinib,ZD-1839, Iressa) INTACT1和INTACT2临床试验 Iressa联合化疗一线治疗2130例晚期NSCLC患者(分别与GP、PC方案联合) 结果显示吉非替尼与化疗合用并不能增加疗效 化疗和吉非替尼可能作用于相同的肿瘤细胞群,所以化疗的效果可能掩盖了EGFR抑制剂的作用;化疗可能直接或间接地影响EGFR的功能和/或表达,可能降低或消除吉非替尼的抗肿瘤活性吉非替尼(gefitinib,ZD-1839, Iressa) ISEL临床试验 评估IRESSA延长肺癌患者生存期 共有1692例NSCLC患者参加 结果显示,吉非替尼与安慰剂对照并不能延长总人群的中位生存期(分别为5.6个月和5.1个月) 但ISEL同时显示,吉非替尼对东方人种或者从来没有吸烟的人有明显延长生存期的作用(9.5vs5.5个月和8.9vs6.1个月，=0.01)吉非替尼(gefitinib,ZD-1839, Iressa) SIGN临床研究 gefitinib与docetaxel随机对照二线治疗135例晚期NSCLC, gefitinib与docetaxel的有效率分别为15.2%和12.7%,疾病控制率分别为82.6%和63.5%。 研究显示两药的疗效相似,但gefitinib耐受性更好。吉非替尼(gefitinib,ZD-1839, Iressa) 吴一龙等报道282例晚期NSCLC患者 吉非替尼治疗有效率为22.2%47.7%,疾病控制率为62.6%81.8%。 较欧美国家的有效率(10.4%11.8%)为高,但与日本的疗效(27.5%)相近 这种疗效上的差异可能与东西方人种的差异有关。 有报道显示,EGFR基因的突变与吉非替尼疗效相关,中国人(台湾)NSCLC中EGFR基因突变率为38%,日本人为32%,而美国人仅为2%10%。 Erlotinib(OSI-774, Tarceva） 口服的选择性EGFR-TK小分子抑制剂 NCIC BR.21临床试验 一项随机双盲安慰剂对照的期临床研究显示 Erlotinib单药二线或三线治疗晚期NSCLC,中位生存期(6.7个月)比安慰剂组(4.7个月)明显延长,并能显著改善症状,治疗组的客观应答率为9%,而安慰剂组只有1%。 基于这个试验结果,美国FDA于2004年11月批准Erlotinib用于化疗失败的晚期NSCLC患者。Erlotinib(OSI-774, Tarceva） 单药使用Erlotinib 150mg/d治疗铂类化疗失败的EGFR表达阳性的57例NSCLC患者,客观有效率12.3%,中位生存期8.4个月,1年生存率40%。 两项Erlotinib与化疗药合用的期临床试验,分别是与卡铂+紫杉醇合用(TALENT)和与顺铂+健择合用(TRIBUTE),结果均显示,Erlotinib与化疗合用并没有延长生存期。 主要毒副反应是皮疹和腹泻,推荐剂量是150mg/d。Erlotinib(OSI-774, Tarceva） TRIBUTE研究 对PC方案联合erlotinib或安慰剂治疗初治晚期NSCLC进行随机对照双盲研究 Erlotinib组的有效率为21.5%,中位生存期为10.8个月,而安慰剂组分别为19.3%和10.6个月,两组差别无统计学意义。 同样,研究认为erlotinib不能提高PC方案的疗效。Erlotinib(OSI-774, Tarceva） TRIBUTE研究 对erlotinib组274例进行回顾性基因分析显示:EGFR突变率13%,其生存期优于TRIBUTE组中其他患者(P0.001); 在erlotinib联合化疗组中,EGFR突变者的有效率高(P0.05);但对生存期无显著影响(P=0.96); K-ras突变率21%,其生存期明显低于其他接受erlotinib联合化疗者。 EGFR家族单克隆抗体 Cetuximab(IMC-C225,Erbitux) EGFR的IgG1单克隆抗体 直接对抗细胞外EGFR配体,抑制肿瘤生长 耐受性好,最常见的毒副反应是皮肤毒性、发热、寒战、乏力、一过性转氨酶升高和呕吐。 建议d1的负荷量是400mg/m2,之后的每周维持量是250mg/m2。Cetuximab(IMC-C225,Erbitux) Kim等的期临床研究显示,Cetuximab联合多烯紫杉醇二线治疗化疗复发或耐药的EGFR阳性的晚期NSCLC患者,有效率为28%,中位生存期7.5个月,这比单用多烯紫杉醇的疗效高。 另一项随机的期试验(LUCAS)对比用和不用Cetuximab联合顺铂+长春瑞宾一线治疗EGFR阳性的b/期NSCLC患者61例,初步结果显示,Cetuximab联合化疗组有效率更高(53.3%对32.2%),而化疗毒副反应并没有增加。 Transtuzumab(Herceptin,赫赛汀) 人源化的抗HER2/neu单克隆抗体 与肿瘤细胞的HER2/neu高度特异性结合,阻断细胞内生长信号的传导,抑制肿瘤细胞生长,并诱导体内NK细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞Transtuzumab(Herceptin,赫赛汀) 两项大型随机期临床试验,比较用与不用Herceptin联合化疗治疗b/期HER2/neu阳性的NSCLC患者的差异 结果两个试验结论相似, Herceptin不加重化疗的毒副反应,但也没有提高化疗的疗效，但试验中，HER2/neu3+的患者对Herceptin反应较好。 提示Herceptin可能对NSCLC中这一少见的类型效果更好Herceptin对晚期NSCLC患者的作用还需要进一步期试验证实。 抗血管生成药物 血管生成对大多数实体瘤的生长扩张是至关重要的,一些特殊的细胞产物和因子可以促进血管的生成,抑制血管生成是控制肿瘤生长的一种重要的靶向治疗方法。 抗血管生成药物是由各种不同作用机制组成的一大类药物,可以破坏或抑制肿瘤的新生血管生成阻止肿瘤的生长和转移。肿瘤血管生成理论 1971年, Dr.Folkman等提出可通过阻断肿瘤血管的生成来抑制肿瘤的生长,防止肿瘤的转移。基于肿瘤血管生成机理,抑制肿瘤血管生成的策略包括: (1)利用小分子药物和内源性血管生成抑制因子直接抑制血管内皮细胞增殖!迁移,抑制细胞外基质形成,诱导血管内皮细胞凋亡; (2)利用中和抗体、可溶性受体、受体拮抗剂阻断血管生成因子传递; (3)利用反义核酸或生物因子抑制血管生成促进因子表达。肿瘤生长与血管生成机制基质金属蛋白酶抑制剂 MMP (Matrix metalloproteinase)是一类锌依赖性内肽酶,均可降解一种或几种细胞外基质成分,在肿瘤浸润、转移和血管形成过程中发挥重要作用。 Marismatat(BB-2516,TA-2516)和prinomastat(AG-3340)是两个人工合成的选择性MMPI,在以往用于NSCLC的临床研究中,均因疗效不肯定且毒副反应大而结束试验。 目前正在NSCLC临床试验的MMPI是Neovastat (AE-941),抑制MMP-2、-9、-12，能竞争性抑制VEGF与VEGFR结合。VEGF抑制剂 药物作用点为血管内皮生长因子及受体(VEGF和VEGFR)，主要作用方式有两个：一为单克隆抗体与生长因子或受体结合，竞争性地阻断信号通路的传导；二是采用小分子化合物在细胞内阻断该关键通路的酪氨酸激酶，达到抑制和阻断信号通路的目的。VEGF抑制剂 VEGF和VEGFR是内皮细胞增殖、新生血管形成及血管渗透性等过程中最重要的分子。 VEGF有5个异构体,VEGF可与VEGFR1、2结合而启动血管生成。 肺癌中VEGF的表达率约40%50%,其表达与不良预后相关。 VEGFR的表达也与肿瘤预后相关。 Bevacizumab(贝伐单抗，商品名Avastin) 人源化的鼠抗VEGF单克隆抗体 其常见的毒副反应是高血压、血栓形成、蛋白尿(偶见肾病综合征)和鼻衄。 期试验中,用bevacizumab联合卡铂+紫杉醇的化疗治疗99例转移性NSCLC, 比单用化疗显著延长了疾病进展时间(TTP)(分别是7.4和4.2个月),提高了有效率(31.5%和18.8%),并适当延长了生存期(17.7个月和14.9个月),尤其在非鳞癌的病理类型中效果更好。 目前关于Bevacizumab用于NSCLC的进一步研究仍在进行中。Bevacizumab(贝伐单抗，商品名Avastin) ECOG4599研究(1) 随机对比PC与PCB方案一线治疗晚期NSCLC 病例选择标准包括非鳞癌、初治NSCLC、PS0-1、无脑转移者 患者随机接受PC方案或PCB方案(PC+bevacizumab)治疗 共随机878例,PC方案和PCB方案的有效率分别为10%和27.7%(P0.0001)Bevacizumab(贝伐单抗，商品名Avastin) ECOG4599研究(2) 男性有效率分别为12.2%和23.5%(P=0.006);女性分别为7.4%和31.7%(P0.0001); PC方案和PCB方案的中位PFS分别为4.5个月和6.4个月(P0.0001),中位生存期分别为10.2个月和12.5个月(P=0.0075),1年生存率分别为43.7%和51.9%,PCB方案均优于PC方案。 分层分析显示总生存期方面男性接受PCB方案更能获益HR0.69(P=01.003)。Bevacizumab(贝伐单抗，商品名Avastin) ECOG4599研究(3) PC和PCB方案的4级粒细胞减少分别为16.4%和24%(P=0.006),4级血小板减少分别为0%和1.4%(P=0.01),3/4级出血分别为0.7%和4.5%(P0.001)。 研究显示,与PC方案相比,PCB在非鳞癌的治疗中能明显提高生存期,而且毒性可耐受。 ZD-6474 口服的VEGFR-2酪氨酸激酶抑制剂,对EGFR-TK同样有抑制作用。 临床前研究显示口服ZD-6474可明显抑制多种肿瘤细胞的生长,包括NSCLC。 期临床试验显示,ZD-6474的耐受性好,MTD为300mg/d。 目前正在进行NSCLC,SCLC和骨髓瘤的期临床试验。ZD-6474 Natale等的一项研究中,病例选择包括一线或二线含DDP方案治疗后进展者,患者随机接受ZD6474300mg(83例)或gefitinib250mg(85例)治疗,中位TTP分别为11.9周和8.1周(P=0.011)。 Herbst等进行的一项docetaxel或联合ZD6474二线治疗NSCLC的随机研究中,127例晚期NSCLC随机分组:docetaxel+安慰剂、docetaxel+ZD6474 100mg、docetaxel+ZD6474 300mg三组,中位TTP分别为12周、8.7周和17周。 内皮抑制素(Endostatin) 能特异性地抑制内皮细胞增殖,抑制肿瘤生长。 重组人Endostatin的临床研究显示了其在人体中的安全性,且对晚期实体瘤有一定的疗效。 国产的rh-Endostatin商品名为YH-16。 史鹤玲等报道,YH-16与顺铂+长春瑞宾的化疗方案联合应用治疗晚期NSCLC有提高化疗疗效及降低毒副反应发生率的作用趋势,能提高患者生活质量,有一定的临床应用价值。恩 度 期 临 床 试 验 恩 度 期 临 床 试 验总结 恩度与NP联合具有协同作用，明显延长患者肿瘤缓解及生存时间。 恩度不增加化疗的不良反应。 在获得临床受益的患者中大多数能伴随肿瘤缓解提高生活质量，例如：缓解肿瘤引起的咳嗽，咯血，疼痛等。 患者生存与恩度使用周期相关，临床可推荐患者尽早使用恩度、且在能耐受的情况下尽可能延长使用恩度的时间。 沙利度胺(thalidomide,反应停) 能抑制血管内皮生长因子bFGF和VEGF的表达，具有抗血管生成的作用,、期的临床研究证实其在多种肿瘤中有抗肿瘤的作用而且毒副作用小。 沙利度胺用于晚期NSCLC的初步数据证实了其用于NSCLC的可行性。 正在进行一项期临床试验(ECOG3598),研究b期NSCLC患者,使用或不用沙利度胺联合紫杉醇+卡铂的化疗及放疗。选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂 环氧化酶是催化花生四烯酸合成前列腺素过程的限速酶 目前发现其有两种同工酶:结构型COX-1和诱生型COX-2 正常情况下,COX-1在大多数组织中表达,以维持机体生理功能,而COX-2则不表达,在一些病理状态下,如炎症或肿瘤中COX-2的表达量迅速上升。选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂 文献报道90%的侵袭性肺癌COX-2表达上调。 COX-2的主要作用包括刺激血管生成、促侵袭、促炎症、抑制免疫反应、抑制凋亡等。 COX-2抑制剂包括celecoxib、rofecoxib、valdecoxib、etoricoxib等。 临床前研究显示celecoxib与化疗药物、放疗有协同作用。塞来昔布(celecoxib,商品名:西乐葆) 选择性的COX-2抑制剂 在动物实验中,已观察到其可以抑制肺癌细胞的生长和转移。 一项塞来昔布联合多烯紫杉醇和依立替康治疗晚期NSCLC的试验表明,口服塞来昔布(400mg,bid)可以增强化疗药的抗癌活性并减轻其毒副反应。 最近因发现COX-2抑制剂可增加心血管事件的发生,国内外专家建议,应限制COX-2抑制剂的剂量和(或)疗程。法尼基转移酶抑制剂(Farnesyltransferasinhibitors,FTIs) 癌基因产物ras蛋白在活化前需要法尼基转移酶使其法尼基化,才具有促细胞增殖和血管生成的作用。 有研究表明,K-ras突变在约40%的NSCLC中存在,并与其预后有关。 FTIs被设计来抑制ras蛋白表达,但它同时可以抑制rhoB蛋白,阻断PI3-kinase/Akt2介导的细胞生存通路。 Tipifarnib(R-155777,商品名:Zarnestra) 第一个被批准用于临床试验的FTI 体外实验中tipifarnib被证实对75%的包括NSCLC在内的人类肿瘤有效。 在期试验中,推荐剂量为300mg,bid。 主要毒副反应是恶心、呕吐、乏力、骨髓抑制和神经毒性 在用tipifarnib单药治疗晚期NSCLC的期试验中,共有44例患者接受tipifarnib300mg,bid,连服21d,28d为一周期治疗。结果没有客观临床有效率,但有7例患者(16%)稳定大于6个月。中位生存期7.7个月,疾病进展时间2.7个月。Lonafarnib(SCH-66336,商品名:Sarasar) 已被证实对多种有或没有ras突变的肿瘤有抑制作用。 Adjei在期临床试验第一次成功地证实了FTI单药对实体瘤的临床作用。 另一项lonafarnib联合紫杉醇的期试验表明,紫杉醇不影响lonafarnib的药动学性质。 推荐剂量为100mg,bid及紫杉醇175mg /m2,每3周1次。该试验中15例曾治疗过的患者里有6例部分缓解,包括2例曾对紫杉类药物耐药的转移性NSCLC患者。 主要的毒副作用是乏力、脱发、腹泻、食欲减退、咳嗽和呼吸困难。 目前已经开始了lonafarnib联合紫杉醇+卡铂一线治疗晚期NSCLC患者的期临床试验,但还没有结论。 反义寡核苷酸 反义寡核苷酸技术是一项新的分子靶向治疗方法。 这类药物的作用靶点在肿瘤发生的重要通路上,以影响肿瘤细胞的形成。 该通路包括蛋白激酶C(PKC)-a,蛋白激酶A(PKA)-1,H-Ras和C-Raf。ISIS-3521 直接抑制PKC-A的药物 在动物肿瘤移植模型的临床前研究中,ISIS-3521能抑制PKC-A蛋白的表达,并抑制肿瘤细胞的生长。 期的临床研究采用连续静脉给药的方法,剂量限制毒性是乏力和血小板减少 期试验用ISIS-3521联合卡铂+紫杉醇的化疗一线治疗NSCLC患者,虽然该药与化疗药之间无明显的相互作用,但疗效并不肯定。 目前正在进行的期研究是比较上述方案与单用化疗用于晚期NSCLC的疗效。靶向治疗存在的疑惑 同一靶点药物，治疗有效的肿瘤却不同。 （EGFR: Iressa 、Tarceva、 Erbitux ) 同一靶点药物，治疗同一肿瘤的疗效却不同。 （ EGFR: Iressa 、Tarceva ) 同一种药物，治疗治疗同一肿瘤有效的人群却不同。 （Iressa） EGFR在头颈部肿瘤表达高，为何没有批准治疗此类肿瘤 的EGFR的靶向药物。 EGFR在皮肤、毛囊中表达高，为何皮肤过敏常见，而脱 发罕见？ 同样作用于EGFR，如何解释Herceptin的疗效与受体表达强度有关，而Tarceva、 Iressa则无关。 耐药性问题。展 望 了解靶向药物及其治疗的分子生物学基础； 了解多数实体瘤的多靶点、多环节调控过程的特点； 了解目前未能解释的一切临床现象； 深入了解人类支配肿瘤的基因。 肿瘤治疗必然跨入一个全新的时代肺 癌（Lung Cancer）什么是肺癌? 肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症。肺癌大多先发生在支气管上皮。肿瘤的上皮细胞不正常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周甚至全身扩散。肺癌的基本类型? J 小细胞肺癌J 鳞状细胞癌J 腺癌J 细支气管肺泡癌J 大细胞癌肺癌的大致发病率与死亡率 J 很多欧美国家中肺癌发病率已占多种恶性肿瘤的首位；北京、天津、上海等大城市发病率已上升至第1位。肺癌的死亡率已居各种肿瘤首位。J 肺癌发现时已有80%病人处于晚期，已成为严重危害人类健康的一种常见恶性肿瘤，人们必须普及肺癌知识，定期普查，做到早期发现、早期诊断以及早期治疗，以提高生存率。肺癌的主要发病原因? 肺癌与吸烟有着密切的关系，约3/4肺癌病人有重要吸烟史，烟叶中含焦油、苯并芘。肺癌的主要发病原因?那些人是肺癌的高危人群？J 凡男性，年龄45岁，吸烟每年400支或每日吸烟20支以上者称为肺癌的高危人群。J 如伴有痰血、刺激性干咳、胸痛或肺外症状及体征者或有相同部位反复发作肺炎者，应高度警惕，至少要作为肺癌早发现对象进行随访，每年2次。肺癌有遗传性吗？J 肺癌和遗传是有相关性的，但不是遗传性疾病。也就是说肺癌具有遗传倾向，在家族中有肺癌病人的人，但他们不一定会得肺癌。这说明肺癌具有一定的遗传倾向，而非遗传病。肺癌会不会传染？J 肺癌与肺结核不同，经痰液排出的癌细胞由于痰液水分蒸发等原因，癌细胞迅速变性、坏死，即使新鲜的痰液，要使癌细胞在体外生长、繁殖，也需要给予各种的营养和特定的条件，因此癌症是不会传染的。什么叫肺癌的转移？转移的部位有哪些？J 肺癌转移，是指癌细胞从肺侵入血管、淋巴管或体腔，癌细胞随血液或体液运行，形成与原发癌同样类型的癌灶。肺癌很容易转移，甚至转移灶先被发现，而后才找到原发灶。肺癌的广泛转移是它不能根治的主要原因。J 肺癌常按四种形式转移：淋巴道转移；血行转移；局部直接蔓延；局部移植。J 肺癌不同部位的转移，常给病人带来很大痛苦，甚至威胁生命，如