【论文资料】房颤抗凝治疗指南更新解读.ppt

房颤抗凝治疗指南更新解读 荆志成 阜外心血管病医院 wolfetal 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 p 0 001 50 hbp chd chf af 无心血管因素 有心血管因素403020100 阵发 无症状 持续 长期持续 永久 抗凝是房颤治疗的重要策略基础疾病的治疗 上游治疗 抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融转复af cammajetal eurheartj2012 最新房颤处理指南 12345678 2012esc心房颤动指南2012美国胸科医师协会accp92012加拿大心房颤动指南2012aha asa房颤卒中预防抗凝共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013ehra关于nvaf患者应用noac临床实践指南2013aphrs非瓣膜性房颤患者抗栓治疗共识2014aan房颤卒中预防指南 抗凝药物的监测 不同抗凝药物评价 抗凝策略和选择 出血风险评估 卒中风险评估 esc2012房颤指南推荐使用cha2ds2 vasc评分评估卒中风险卒中 tia或系统性栓塞 以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素 其余则为与临床相关的非主要危险因素 cammajetal eurheartj2012 olesenjb etal bmj 2011 342 d124 cha2ds2 vasc评分和卒中风险的关联性 cha2 ds2 vasc评分患者 n 73538 06369 18023 212771 317371 413887 58942 64244 71420 8285 946 无卒中 血栓栓塞的患者比例 cha2ds2 vasc与chads2找出真正低危患者在chads2 0的患者中 c统计量为0 537 0 539 0 608 当包含cha2ds2 vasc时 该统计量增加至0 641 0 610 0 671 自出院起的天数 olesenetalthrombhaemost 2012jun 107 6 1172 9 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 vanwalravenc etal archinternmed2003 163 936 nieuwlaatr etal eurheartj 2006dec 27 24 3018 26 美国accp9和加拿大2012房颤指南仍然继续推荐chads2chads2评分适合发现真正的高危患者 cha2ds2 vas评分 产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲淡化危险分层 找出真正低危 不要给低危患者抗凝 其他均抗凝 chads2评分 产生于非瓣膜病抗凝理念初期 多数患者没有接受抗凝治疗进行危险分层 找出高危患者 给高危患者抗凝 背景理念两种评分的理念 两种评分的差别 背景与理念两种评分的差别两种评分出台的背景 两种评分的差别 治疗策略 关于新抗凝药chads2 产生于新抗凝药之前cha2ds2 vas 新抗凝药时代 治疗策略关于阿司匹林chads2 1分和0分可以使用阿司匹林cha2ds2 vas 基本否定阿司匹林 我国采用chads2的理由 我国采用chads2的理由 我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切 至少我们现阶段努力的重点应 该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林chads2总体上仍适用于我国 特别是在基层医疗单位在抗凝治疗已经达到相当水平的医院 有条件地使用cha2ds2 vas评分是可以的 但一定要知道使用这一评分的基础和意义 我国现阶段的抗凝状况 大致相当于chads2评分产生初期的国际背景 新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间 在我国 虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要 但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝 中华医学会心血管病学分会 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 j 中华内科杂志 2012年11月第51卷第11期 卒中风险的评估 房颤抗凝治疗中国专家共识 目前国内主要采用chasd2评分系统评估卒中风险 chads2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具 随着chads2评分的增高 房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高 抗凝药物的监测 不同抗凝药物评价 抗凝策略和选择 出血风险评估 卒中风险评估 房颤患者出血风险评估的标准 1 pistersr etal chest2010 138 1093 1100 2 gagebf etal amheartj2006 151 713 719 3 fangmc etal jamcollcardiol2011 58 395 401 has bled 高血压 肾脏 肝脏功能异常 卒中 具有出血病史或倾向 inr易变 老年 共用药物 酒精 1 hemorr2hages 肝脏或肾脏疾病 酒精滥用 恶性肿瘤 年长如年龄超过75岁 血小板计数或功能降低 具有再出血风险的高血压 未控制 贫血 遗传因素 跌倒风险过高 以及卒中2atria 心房颤动的抗凝治疗与危险因素 3 出血风险2评估标准 1 23 has bled评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准 c index 0 75 p 0 03 根据cox回归分析和roc分析 atria评分 3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性 has bled具有更强的预测性 apostolakiss etal jamcollcardiol 2012aug28 60 9 861 7 大出血 所有临床相关出血 全因死亡率 特异性参考线hemorr2hages has bled和atria评分系统对全因死亡率 大出血和所有临床相关出血结果的cox回归分析 所有临床相关出血 大出血 全因死亡率 评分 hr 95 cl p值 hr 95 cl p值 hr 95 cl p值 hemorr2hages 1has bled 2atria 3 1 2 0 9 1 5 1 9 1 4 2 4 1 2 0 8 1 7 0 30 0 0010 50 1 8 0 9 3 5 2 4 1 3 4 6 2 3 1 1 5 1 0 080 0060 03 2 0 1 3 3 3 2 9 1 9 4 6 2 3 1 3 4 0 0 003 0 0010 005 和atria评分相比 和其他 评分标准相比 has bled得到所有更新指南的推荐 roldanv etal chest2012 apostolakiss etal jamcollcardiol2012 和出血以及大出血 颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实 具有更强的预测性可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和atria评分相比 和其他评分标准相比 has bled评分的 优势 esc2012房颤指南对出血风险的推荐意见 推荐抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险has bled 3分为出血高危患者 应谨慎使用抗栓药物 且需定期评估其出血风险has bled评分有助于用于鉴别可逆的危险因素 如未控制的高血压 inr不稳定等 以及合并用药 如nsaids asa等 has bled评分并不能是抗凝治疗的禁忌症抗血小板治疗 包括阿司匹林单药治疗 和口服抗凝药的出血风险接近 推荐级别iiiaiiaiiaiia 证据水平aabbb cammajetal eurheartj2012 指 指 南 推 荐 南 推 荐 skanesac canjcardiol 2012mar apr 28 2 125 36 加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐推荐所有的房颤患者 阵发性的 持久性的以及永久性的 都使用chads2评分系统进行卒中风险分层和has bled评分系统进行出血风险评估 并且大多数患者应该接受口服抗凝药和阿司匹林治疗 强烈推荐 高质量证据 指南推荐 与其他复杂的评分方法相比 has bled评分简单易记 使用方便 是最合适的出血风险评定方法 正确使用has bled评分 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高has bled用来确定出血风险 增加改善风险因素的意识 例如 血压 不稳定的inr和伴随药物 不应将has bled评分增高视为抗凝治疗禁忌证 正确使用has bled评分 has bled评分has bled评分 has bled评分 正确使用has bled评分 当评分增高时 应谨慎地进行获益风险的评估 制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时 若has bled评分 3分 应使用低剂量 达比加群110mgbid iiab 利伐沙班15mgqd iiac 正确使用has bled评分 has bled评分has bled评分 抗凝药物的监测 不同抗凝药物评价 抗凝策略和选择 出血风险评估 卒中风险评估 esc2012房颤指南 除低危者或禁忌者外 所有患者均需抗凝治疗 推荐所有房颤患者均需进行抗凝治疗 除患者为低危 如年龄 65岁及孤立性房颤 或伴有禁忌症 包括男性和女性患者 应基于患者的卒中 血栓栓塞 以及出血的绝对风险制定治疗决策非瓣膜性房颤患者推荐采用cha2ds2 vasc评分评估卒中风险 推荐级别iii 证据水平aaa cammajetal eurheartj2012 esc2012房颤指南 应用抗凝治疗的标准 推荐cha2ds2vasc 0 年龄 65岁和孤立性房颤 患者 如无其他危险因素 不推荐进行抗栓治疗cha2ds2vasc 2的患者推荐口服抗凝药物治疗 如剂量调整的vka inr2 3 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班等cha2ds2vasc 1的患者 在评价了出血风险和患者意愿后 推荐口服抗凝药物治疗 如剂量调整的vka inr2 3 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班等 推荐级别ii a 证据水平baa cammajetal eurheartj2012 cammajetal eurheartj2012 esc2012房颤指南 抗凝药物的选择 65岁和孤立性房颤患者 包括女性卒中风险评估 cha2ds2 vasc评分 0 1 利伐沙班 达比加群阿哌沙班 维生素k拮抗剂 不进行抗栓治疗 2口服抗凝药评估出血风险 has bled评分 考虑患者评价 偏好新型抗凝药 是 非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤 accp2012房颤指南 抗凝药物的选择 推荐治疗不进行抗栓治疗 优选 或阿司匹林 2b 口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗 1b 阿司匹林 2b 或阿司匹林 氯吡格雷 2b 不适合服用口服抗凝药的患者 由于出血之外的原因 阿司匹林 氯吡格雷 2b 口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗 1a 阿司匹林 1b 或阿司匹林 氯吡格雷 1b 卒中风险chads2 0chads2 1chads2 2 不适合服用口服抗凝药的患者 由于出血之外的原因 阿司匹林 氯吡格雷 1b 华法林inr目标值2 5 范围2 3 阿司匹林 75 325mg 日 youjjetal chest2012 141 2suppl e531s 75s 2012年加拿大房颤指南 在chads2评分低 chads2 0 的情况下 年龄 65岁 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险 canadianjournalofcardiology28 2012 125 136 chads2 1 chads2 2 chads2 0卒中风险升高 oac 无抗凝无卒中额外风险因素 asa女性或血管疾病 oac 65岁或合并女性和血管疾病 oac 存在明显风险 利益的患者 asa是一种合理选择方案 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 在常规监测inr的情况下 中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实 要优于安慰剂 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 chads2评分 210 风险分层高危中危低危 预防策略oacoac asa无需治疗 中国专家共识中有关抗凝治疗策略的特点充分考虑了我国的国情强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝 没有完全否定阿司匹林 特别是在中危患者没有强调双联抗血小板治疗介绍了新型口服抗凝药 中国专家共识特点 中华医学会心血管病学分会 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 中华内科杂志 2012年11月第51卷第11期 心房颤动抗凝治疗中国专家共识荟萃分析显示 与安慰剂相比 单独应用阿司匹林可使非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险降低19 根据我国具体情况 建议 对于chads2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可选用阿司匹林 75 100mg d 治疗 chads2为0分者一般无需阿司匹林治疗 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 新型口服抗凝药 近年来 有关达比加群酯的re ly研究 有关利伐沙班的rocket af研究以及有关阿哌沙班的aristotle和averroes研究表明 新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林 而发生严重出血性并发症 特别是颅内出血 的风险低于华法林此外 阿哌沙班的averroes研究表明 阿哌沙班较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件 且不增加严重出血事件风险 中华医学会心血管病学分会 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 j 中华内科杂志 2012年11月第51卷第11期 优势 用法简单不需要常规监测凝血指标 药代动力学特性稳定较少受食物和其他药物影响 satoshiogawa etal journalofarrhythmia 2013 3 29 190 200june2013 2013亚太心律失常学会 aphrs 非瓣膜性房颤患者抗栓治疗共识 esc2012和aphrs2013抗栓推荐总结 2014美国神经病学学会 aan 非瓣膜性房颤患者卒中预防指南 有tia或卒中病史的nvaf患者应常规抗凝治疗 b级 未确诊房颤的的不明原因卒中患者 需要明确是否存在隐匿性nvaf c级 未确诊房颤的不明原因卒中患者 应获取较长时间 如 1周 而非较短时间 如24小时 的心律资料 c级 不愿 不能定期监测inr的患者 应予以达比加群 利伐沙班或阿哌 沙班治疗 b级 culebrasaetal neurology2014 82 716 724 culebrasaetal neurology2014 82 716 724 2014aan指南对noac的推荐颅内出血高危且需抗凝治疗的患者应当优先使用达比加群 利伐沙班或阿哌沙班 b级 不愿意或不适合使用华法林的患者 优先推荐阿哌沙班 b级 如阿哌沙班不可获得时 推荐达比加群或利伐沙班 c级 如口服抗凝药物不可获得时 推荐联合使用阿司匹林和氯吡格雷 c级 胃肠道出血风险高且需要抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者 优先推荐阿哌沙班 c级 抗凝药物的监测 不同抗凝药物评价 抗凝策略和选择 出血风险评估 卒中风险评估 esc2012房颤指南 阿司匹林应用支持证据有限 cammajetal eurheartj2012 证据有限目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率 风险接近抗血小板药物 包含阿司匹林单药治疗 和口服抗凝药相比 大出血和颅内出血风险接近 特别是对老年患者更是如此 esc2012 抗血小板药物地位进一步降低 推荐等级证据水平 2012年推荐意见当患者拒绝接受oac治疗时 无论是vkas还是noacs 可 考虑采用抗血小板治疗 即每日联合服用75 100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷 或仅服用75 325mg阿司匹林 疗效较差 iia b 2010年推荐意见具有一种 临床上相关非主要 危险因素的患者为中等风险患者 建议进行抗血栓治疗 或为 推荐等级证据水平a b oac治疗 例如vka 或阿司匹林75 325mg 一次 日 ii ab europeanheartjournal2010 31 2369 2429 doi 10 1093 eurheartj ehq278 europeanheartjournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 推荐意见 推荐类别证据级别 在华法林剂量调整用药inr不稳定或相关不良反应 或不能接受inr监测时推荐应用noacs根据净临床获益 大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择noac而非华法林 iiia ba cammajetal eurheartj2012 esc2012房颤指南 优先推荐新型抗凝药 noacs华法林 2012美国心脏协会 美国卒中学会房颤卒中预防抗凝共识达比加群150mg bid 可有效替代华法林用于有一个卒中危险因素且肌酐清除率 30ml min的非瓣膜性房颤患者首次卒中和卒中复发的预防 class1 证据等级b 阿哌沙班5mg bid 可较安全且有效替代华法林用于有一个卒中危险因素且适合华法林治疗的非瓣膜性房颤患者首次卒中和卒中复发的预防 class1 证据等级b 阿哌沙班5mgbid可有效替代阿司匹林用于有一个卒中危险因素且不适合华法林治疗的非瓣膜性房颤患者首次卒中和卒中复发的预防 class1 证据等级b 对于中高度卒中危险的非瓣膜性房颤患者 tia 卒中 体循环栓塞病史或两个及以上的卒中危险因素 利伐沙班20mgqd作为华法林的一种替代治疗是合适的 classiia 证据等级b stroke 2012dec 43 12 3442 53 accp9 新型口服抗凝药 youjj chest 2012feb 141 2suppl e531s 75s 新型口服抗凝药的出现推动了房颤患者抗血栓治疗的快速发展 它们作用在凝血通路的不同部位 有着更好的抗凝效果 并且不需要inr监测主要包括 直接凝血酶抑制剂 如达比加群酯 直接 a因子抑制剂 如阿哌沙班 利伐沙班和依杜沙班 2012ccs指南对noac的评价 skanesac canjcardiol 2012mar apr 28 2 125 36 原因a预防卒中风险效果方面 达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林 利伐沙班与华法林相似 原因b大出血风险方面 达比加群酯和利伐沙班不多于华法林 而阿哌沙班少于华法林 原因c该三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用 且颅内出血更低 当需要oac治疗时 相比华法林 患者应该优选应用达比加群酯 利伐沙班或阿哌沙班 高质量证据 华法林 否averroes 阿哌沙班 是rely 达比加群rocket 利伐沙班aristotle 阿哌沙班engage 依度沙班 寻找新的治疗途径经证明的房颤 卒中的危险因素是否适用于 averroes 卒中或体循环栓塞阿哌沙班效果显著优于阿司匹林阿哌沙班风险比 0 45 95 ci 0 32 0 62 0 3 6 9 12 18 0 020 010 00 0 03 0 04 0 05 阿司匹林 阿哌沙班 p 0 001 暴露的患者数 阿司匹林阿哌沙班 27912808 27162758 25302566 21122125 15431522 628615 55 rrr 卒中和 体 循环 栓塞的累积风险比 connollysjetal nengljmed 2011 364 806 17 暴露的病例数 阿司匹林阿哌沙班 27912808 27382759 25572566 21402120 15711521 642622 averroes 大出血与阿司匹林相当阿哌沙班的风险比 1 13 0 3 6 9 12 18 0 0050 00 0 010 0 0200 015 阿司匹林 阿哌沙班 95 ci 0 74 1 75 p 0 57 大出血的 累 积风险比 connollysjetal nengljmed 2011 364 806 17 0 00 050 100 150 200 250 30 累积发生率 阿司匹林2791阿哌沙班2809 25672624 23252356 19061909 13651328 534521 266299 0 3 6 9 12 18 21 阿司匹林 阿哌沙班 月暴露的病例数 永久停药率 阿哌沙班明显低于阿司匹林rr 0 88 95 ci 0 78 1 00p 03 averroes connollysjetal nengljmed 2011 364 806 17 新型口服抗凝药在房颤卒中预防中的研究结果汇总 无统计学意义 研究药物优于对照药物 相对风险增加 研究药物劣于对照药物 相对风险减少 1 connollysjetal nengljmed 2010 363 1875 1876 2 patelmretal nengljmed 2011 365 883 891 3 grangercbetal nengljmed 2011 365 981 992 4 giuglianorpetal nengljmed2013 369 2093 21045 connollysjetal nengljmed 2011 364 806 17 抗凝药物的监测 不同抗凝药物评价 抗凝策略和选择 出血风险评估 卒中风险评估 2012accp9 inr的监测频率 2012年对于接受vka治疗且inr持续稳定的患者 建议12周以上监测一 2008年2 3 2 对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者 建议不超过4 指南或共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 剂量监测应用华法林治疗初期 至少应每3 5日检测一次inr 当inr达到目标值 华法林剂量相对 固定后 每4周检测一次即可holbrook