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母婴传播与疫苗 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心周云芳 概况 感染性疾病依然位居世界死亡原因前四 低收入国家位居第一细菌耐药性日趋严重 抗生素研发需时长病毒性疾病常见 而少有特异性治疗药物 疫苗接种是避免获得感染性疾病和阻断疾病传播的最佳方法 母婴传播 母婴传播 母婴传播也称围产期传播 主要是指胎儿通过产道感染或宫内感染而患与母亲相同的疾病 由于这种疾病的传播是从母亲传至子代因而也称垂直传播 母婴传播的危害 至2010年 全球有4310万hiv感染者 15岁儿童有350万 艾滋病流行已使将近300万儿童丧失了生命 还有100万儿童成为艾滋病病毒感染者 艾滋病的母婴传播率 胎儿感染率15 50 母亲经过azt的抗hiv治疗 胎儿感染率8 经过鸡尾酒疗法治疗 胎儿感染率2 世界卫生组织的统计表明 母婴传播是15岁以下儿童感染艾滋病的惟一途径 母婴传播的危害 母婴传播的危害 结核 真菌 滴虫感染 间质性肺炎 部分与先天性感染有关的症状 新生儿感染传播途径与病原的关系 新生儿感染的预后 治疗困难 1 可用药物少2 蛋白结合能力低 代谢率和年长儿不同3 脏器功能未健全 易产生功能障碍和药物毒性 死亡率高 产前感染产道感染产后感染 母婴传播的方式 母婴传播孩子的特征 流产 死胎 早产 胎膜早破先天性畸形 畸胎 先天性心脏病 小头畸形 听力障碍 视网膜脉络膜炎 白内障等 低出生体重儿 生长迟缓新生儿感染 肺炎 结膜炎等眼 耳 尿道 生殖器官及皮肤 产前 即宫内传播 乙肝病毒通过胎盘感染胎儿 乙肝病毒通过胎盘的破损处 或渗透式的细胞转移过程 引起宫内感染 传播率4 4 23 5 单免失败70 联合免疫失败100 宫内感染 产时 分娩时胎儿通过母亲的产道 吞咽含有乙肝表面抗原的母血 羊水 阴道分泌物 粪便等 新生儿胃内容物95 dna 脐血50 羊水33 产后 产后母婴密切接触 使新生儿受到乙肝病毒的感染 这主要与吞咽母亲的唾液和母乳喂养有关 母乳70 大三阳母乳84 9 dna 小三阳母乳19 1 dna 摘自 朱启镕 乙型肝炎病毒母婴传播与阻断研究 上海预防医学杂志 2005 17 9 419 20 乙肝与母婴传播 乙肝与母婴传播 在实施乙肝疫苗接种前 我国乙肝病毒感染率57 6 病毒携带率9 75 5岁以下儿童中有10 的乙肝携带者 其中50 是来自母亲的垂直传播 婴儿和儿童感染乙肝病毒后 约90 将终生携带乙肝病毒 其中约1 3发展为慢性乙肝患者 肝硬化和肝癌 实施乙肝疫苗接种后 儿童乙肝携带者降至1 摘自 朱启镕 乙肝病毒母婴传播产前阻断的研究进展 中华妇幼临床医学杂志 电子版 2006 2 1 48 49 hiv与母婴传播 在全世界范围内 母婴传播的病例大约占艾滋病病毒感染者总数的5 10 在中国早期艾滋病感染者中通过母婴传播的比例仅为0 2 自1995年首次发现母婴传播以来 母婴传播的比例逐年增长 在没有预防措施的情况下 婴儿从感染的母亲那儿获得这种病毒的风险 在发达国家为15 25 发展中国家则为25 35 胎儿或婴儿一旦被感染 发病急 病情进展迅速 死亡率极高 18个月龄时 如检测hiv抗体阳性 可以说明已经感染hiv病毒 其他可做hiv分离培养 hiv rna检测 或者p24抗原检测 可作参考 降低艾滋病母婴传播的措施 终止妊娠给予抗逆转录病毒的药物治疗 孕34周后 服用抗艾滋病药物 azt和3tc 然后 在婴儿出生后再使用一个月azt婴儿替代喂养的方法 婴儿艾滋病表现 主要症状 体重减轻或生长发育异常缓慢 慢性腹泻持续1个月以上 长期发热1个月以上 次要症状和体征 全身淋巴结肿大 口 咽部念珠菌感染 反复发作的耳部 咽部感染 持续性咳嗽 全身性皮炎 证实母亲有hiv感染 梅毒与母婴传播 2012年全国法定传染病发病死亡统计数字显示 梅毒发病率占全年甲 乙类传染病总发病人数的13 11 仅次于病毒性肝炎和结核 梅毒已经成为危害人民身体健康的重大疾病 梅毒与母婴传播 危害 流产 死胎 畸胎 死产 早产及先天性梅毒儿预防 孕16周前治疗梅毒可预防胎传梅毒的发生孕20 24周治疗梅毒可治愈胎儿先天梅毒 hpv的母婴传播 传播途径 血 羊水 阴道分泌物感染率 孕妇hpv阳性率 43 4 孕妇静脉血hpv阳性者羊水阳性率 33 3 孕妇静脉血hpv阳性者脐血阳性率 66 6 新生儿咽下物阳性率 55 56 危害 咽喉乳头状瘤 hpv与母婴传播 无症状孕妇hsv母婴传播率 12 5 原发生殖道感染孕妇hsv母婴传播率 33 3 66 7 风疹与母婴传播 风疹感染对胎儿的损害与感染孕周密切相关 孕早期感染的胎儿致畸率显著高于孕24周后发生感染的致畸率 先天性风疹综合征 流产 胎儿宫内发育障碍以及先天性白内障 耳聋和心脏病等先天性畸形 cmv的母婴传播 我国大部分地区人群阳性率为95 左右带毒的体液 血 尿 唾液 粪便 眼泪 宫颈分泌物 乳汁宫颈分泌物排毒率 5 9 17 6 胎儿通过宫颈感染率 5 cmv母婴传播引起的先天性感染占27 围产期感染占21 1岁婴儿cmv抗体阳性率达80 母婴传播cmv的疾病表现 黄疸肝脾肿大血小板减少性紫癜中枢神经系统损害 小头畸形 脑室扩大伴周边钙化灶 感音神经性耳聋 神经肌肉异常 惊厥和视网膜脉络膜炎 白细胞增多 肝功能异常腹股沟斜疝等畸形cmv肺炎 肝炎输血后综合征 发热 黄疸 肝脾大 溶血性贫血 血小板减少 淋巴细胞和异淋增多 病死率 20 传染性单核细胞增多症 支原体与母婴传播 衣原体与母婴传播 衣原体母婴传播率 73 85 产道分娩 41 5 剖腹产 32 3 p 0 05 结核与母婴传播 患有肺结核的母亲在怀孕期间 其体内的结核杆菌可通过脐带血液而进入胎儿 胎儿也可因咽下或吸入含有结核杆菌的羊水而感染 使胎儿患上先天性肺结核 结核杆菌也可由皮肤或黏膜的伤口直接感染 我国是世界上22个结核病高负担国家之一 病人总数位居全球第二 2000年全国结核病流行病学调查数据 感染人数 约5 5亿人活动性肺tb 367 10万涂阳 122 10万 活动性肺tb 450万 具传染性 150万死亡 约13万 每年 母婴传播的其他病原 698例 1126例 乙肝的母婴传播率 25 45 丙肝的母婴传播率 4 5 梅毒的母婴传播率 100 hiv的母婴传播率 15 35 2539例育龄妇女中8种病原的检测结果 hbsag 5 1 抗hiv1 2 0 05 toxo igm 0 95 tox igg 3 9 rv igm 1 68 rv igg 40 5 cmv igm 1 2 cmv igg 82 3 hsv1 igm1 2 igg 42 3 hsv2 igm1 65 igg 48 0 梅毒抗体 0 87 接种疫苗是预防疾病最经济 最有效的方式按时 按期接种疫苗是保护个人和群体健康不可或缺的环节1978年起实施有计划的预防接种 2007年实施扩大国家免疫规划 30多年来 全国麻疹 百日咳 白喉 脊髓灰质炎 结核 破伤风发病率下降达99 以上 接种疫苗可以保护易感个体 并形成群体免疫屏障 预防疫苗针对传染病的发病和流行 疫苗的种类 1 死疫苗 用物理或化学的方法将病原微生物杀死制备而成的制剂 称为死疫苗 种类 伤寒 霍乱 百日咳 流脑 乙脑 斑疹伤寒及钩体等疫苗 2 活疫苗 用人工变异或从自然界筛选获得的减毒或无毒的活的病原微生物制成的制剂 称为活疫苗 又称减毒活疫苗 种类 卡介苗 麻疹 脊髓灰质炎疫苗 风疹等疫苗 3 亚单位疫苗 提取病原微生物中能刺激机体产生保护性免疫的抗原成分制备而成的疫苗 如乙肝血源性疫苗4 合成疫苗 将能诱导机体产生保护性免疫的人工合成的抗原肽结合于载体上 再加入佐剂而制成的疫苗 需要首先获得有效成分的氨基酸序列 5 基因工程疫苗 将病原微生物中编码诱导保护性免疫的抗原基因 目的基因 与载体重组后导入宿主细胞 目的基因的表达产生大量相应抗原 由此制备的疫苗称为基因疫苗 如乙肝基因疫苗 6 类毒素 细菌外毒素经0 3 0 4 甲醛处理后 使其失去毒性 保留抗原性 即成类毒素 如白喉 破伤风类毒素等 疫苗的种类 1 一类疫苗 是政府免费向公民提供 公民应当依照政府的规定受种的疫苗 包括国家免疫规划确定的疫苗 地方政府在执行国际免疫规划是增加的疫苗以及应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗 疫苗的种类 2 二类疫苗 是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗 高危人群 患有哮喘 先天性心脏病 慢性肾炎 糖尿病等抵抗疾病能力差的宝宝 一旦流感流行 容易患病并诱发旧病发作或加重 家长可考虑接种 上海市第一类疫苗接种程序 16岁人群适用 hiv感染 艾滋病患者的疫苗接种 hiv病毒主要侵犯cd4 t淋巴细胞 hiv感染者存在细胞免疫缺陷 故所有的活疫苗均不能接种 hiv感染患儿疫苗接种 免疫功能低下者疫苗接种临床实践指南 idsa 2013 12 免疫抑制与疫苗 应在免疫抑制之前接种疫苗 活疫苗应至少在免疫抑制前4周接种 避免在免疫抑制起始2周内接种 灭活疫苗应至少在免疫抑制前2周接种 大多数免疫功能低下的病人 年龄6个月或更大者 应每年接受流感疫苗接种 但不应接种鼻腔喷雾式的减毒活流感疫苗 流感疫苗不太可能使正在接受强烈化疗或曾在过去6个月内接受抗b细胞抗体治疗的患者受益 根据美国cdc免疫接种实践咨询委员会对儿童和成人或旅行者每年更新的推荐免疫程序 与免疫功能低下患者生活在一起的免疫功能正常人可以安全地接种灭活疫苗 与免疫功能低下患者生活在一起的年龄大于6个月的 如果是健康 未孕 年龄2岁至49岁之间的患者 应每年接种流感疫苗 无论是灭活流感疫苗或减毒活流感疫苗 其它免疫抑制剂与预防接种 对于白血病 造血系统恶性病变 实体肿瘤或实体器官移植等接受化 放疗的患者应认定为免疫功能受损 至少3个月内应避免接种减毒活疫苗 在化疗期间漏种的灭活的疫苗应当给予补种 建议在急性淋巴细胞性白血病化疗后补种通常的儿童期疫苗 但在儿童白血病 淋巴瘤和其它恶性肿瘤的化 放疗后 通常认为免疫记忆功能仍然是存在的 是否给予补种疫苗 建议应重新评估免疫记忆功能的受损情况 咨询给予治疗的血液肿瘤专家的意见 推荐在免疫抑制剂使用的间歇期和维持期使用灭活的疫苗 有证据表明 使用单克隆抗体 尤其是抗tnf制剂期间 包括低剂量化疗或间歇期以及其它免疫抑制治疗 这个期间禁止使用减毒活疫苗 造血干细胞移植 hsct 与疫苗接种 接受hsct后 虽然移植物可对受体提供免疫保护作用 但这种保护作用是短暂的 免疫系统重建后 需要重新进行疫苗接种 抗微生物治疗与疫苗接种 抗微生物治疗不是绝对的预防接种的反指征用于预防和治疗流感的抗病毒药物 不影响对灭活的流感疫苗接种后免疫应答反应 在停用抗流感病毒药物48小时后可接种流感减毒活疫苗 为避免降低疫苗的有效性 除非临床必须 建议在注射流感减毒活疫苗14天后才可使用抗流感病毒药物 抗病毒药物 如 阿昔洛韦和伐昔洛韦等 可能会降低水痘 疱疹减毒活疫苗的效价 建议停用该类药物24小时以上 才可给予水痘 疱疹减毒活疫苗的接种 除非临床必须 建议在注射该类疫苗14天后才可使用抗流感病毒药物 没有资料显示一般的抗病毒药物对轮状病毒疫苗和麻 腮 风疫苗有作用处于某种急性疾病的发病期或恢复期 或处于某种慢性疾病的急性发作期患者 均应推迟疫苗的接种 待康复以后再接种疫苗 使用igiv患者的疫苗接种 血制品 包括全血 单产红细胞 血浆等 和其它含抗体的血制品 包括 免疫球蛋白 高价免疫球蛋白和igiv等 能抑制麻疹和风疹疫苗的免疫应答 3个月 目前并它们对腮腺炎和水痘疫苗的免疫应答是否有抑制作用尚不清楚 但至少免疫球蛋白制造厂商的说明书中提及含有这些病毒的抗体 igiv使用并不影响口服ty21a伤寒疫苗 黄热病疫苗 减毒流感疫苗 带状疱疹和轮状病毒疫苗的接种 igiv应用于各类疾病与含麻疹 水痘的疫苗接种的时间间隔期推荐 糖皮质激素与疫苗接种 使用糖皮质激素下列情况不属于病毒活疫苗接种禁忌症 短期内使用 14天 小到中剂量激素使用 泼尼松 20mg 天 0 4mg kg 或等同于泼尼松剂量 长期或隔日使用短效制剂 如 氢化可的松 维持生理量的替代治疗皮肤 眼部 吸入 或通过关节腔 囊或肌腱注射途径使用激素体重 10kg 20mg泼尼松 天 或相当于泼尼松剂量 连续给予14天以上 给予减毒活疫苗可能存在安全性问题 糖皮质激素使用超过生理剂量也可能降低机体对疫苗的免疫应答 建议在终止全身使用大剂量糖皮质激素14天以上 可进行疫苗接种 停药至少1个月以上再推荐减毒活疫苗的接种 新生儿和婴儿期的疫苗接种 新生儿和婴儿对疫苗的免疫应答的强度比年长儿和成人低新生儿和小年龄儿童比年长儿及成年人更容易感染 并且感染程度更严重目前婴幼儿期使用的疫苗是基于有限的免疫功能可以产生长期免疫保护作用的基础上绝大多数疫苗接种获得免疫应答功能是滤泡性th1和th2细胞活化了抗原特异性b细胞产生特异性igg的过程有些疫苗 如 减毒活疫苗 是依靠细胞介导和体液免疫两个系统之间互相作用提升免疫原性 足月儿甚至早产儿在这些疫苗的免疫应答方面也不存在显著性差异 如 麻 风 腮和水痘疫苗 推荐新生儿和婴幼儿按国家免疫接种规划使用i类疫苗 早产儿的疫苗接种 早产儿疫苗接种不良反应是很少见的 与足月儿并无统计学意义 许多回顾性研究文献提出早产儿疫苗接种是危险的 12 30 病例发生窒息与疫苗接种有关 有些严重病例以至于必须给予呼吸支持 近期前瞻性研究排除了免疫接种直接导致呼吸道问题的可能性 临床症状不稳定的早产儿疫苗接种必须注意观察 并且对心肺功能提供实时的监护 早产儿疫苗接种的种类 灭活的脊髓灰质炎疫苗 多篇研究文献发现早产儿给予ipv能够产生对全部3种类型脊髓灰质炎病毒株的保护性抗体 与足月儿比较 产生特异性cd4 cd45ro cd69 ifn 脊髓灰质炎记忆t细胞数量相同 破伤风和白喉疫苗 早产儿对目前使用的破伤风和白喉疫苗接种程序并不影响保护性抗体的产生 无细胞百日咳疫苗 早产儿 甚至是极低体重儿 在接种无细胞百日咳疫苗后丝状血凝素和百日咳杆菌粘附素 prn抗体水平升高与足月儿无显著差异 但百日咳毒素抗体水平存在差异 乙肝疫苗 研究表明 早产儿接种hbv疫苗 在出生30天时出现血清转阳率 与孕周和出生体重均无关 对出生后2 4和6个月时分别进行乙肝疫苗接种的研究表明 其免疫应答主要与出生后时间相关 与孕周和出生体重无关 大部分资料表明早产儿接受了3次疫苗 在生后9 12个月时能达到保护性抗体水平范围 与孕周和出生体重无关 早产儿的乙肝疫苗接种 2000g出生体重儿出生时对hbv疫苗接种后反应较低 但在1个月时就如同较大婴儿的反应 而无论胎龄和体重 hbsag阳性的母亲 早产婴儿应当在生后12小时内接受hbv疫苗和高效价免疫球蛋白预防 出生时 2000g初始剂量不应当计入整个疫苗接种系列 生后1月时应当进行3个接种剂量 hbsag阴性母亲的早产儿应当在第一个月时或在出院时小于1个月婴儿接受第一剂疫苗 专业护理人员的疫苗接种 对于存在先天性免疫缺陷 继发免疫缺陷 风湿免疫性疾病 血液肿瘤和变态反应性疾病等特殊的患儿的预防接种应给予积极指导 避免给予全部否定的咨询意见 对于存在先天性免疫缺陷 继发免疫缺陷 风湿免疫性疾病和血液肿瘤等特殊的患儿的家长 同住陪护人员以及病房工作医护人员 应积极及时地进行所推荐的疫苗所有的预防接种 包括减毒活疫苗 以保护患儿减少传染性病原体的接触机会 接种减毒活疫苗很少发生疫苗病原体的传播 与免疫功能低下患者密切接触者应每年接种灭活的三价流感疫苗 护理专业人员应了解并积极向免疫功能低下的患者解释应接种的疫苗 如 灭活菌苗 疫苗的反指证和禁忌症等事项 不宜接种疫苗情况 1 不宜接种的异常情况 1 发热 急性传染病潜伏期及恢复期均应暂缓接种 以免加重病情2 接种部位有严重的皮炎 牛皮癣 湿疹 皮疹及化脓性皮肤病 则应在治愈后再行接种 3 大便比平时增多 如每天排便4次以上 即出现腹泻时不宜服用脊髓灰质炎疫苗 4 最近6周内注射丙种球蛋白 免疫球蛋白等被动免疫者 不宜接种疫苗情况 2 不宜接种的病史 过敏史2 严重的心脏 肝脏 肾脏疾病以及结核病 糖尿病等重症慢性病 严重佝偻病3 严重营养不良 先天性免疫缺陷 免疫功能低下的不宜进行疫苗接种 尤其是活疫苗 4 中枢神经系统性疾病患者 如 大脑功能发育不全 癫痫 高热惊厥 抽风病史 脑炎后遗症等均不宜进行疫苗接种 特别是百白破混合制剂 乙脑和流脑疫苗5 对鸡蛋过敏者则不宜接种麻疹 麻风 麻风腮 流感等疫苗6 对牛奶蛋白过敏不得口服脊灰减毒活疫苗 预防接种与过敏 疫苗的抗原 残留动物蛋白 抗微生物制剂 保护剂 稳定剂和其它疫苗成分均可能产生过敏反应儿童出现严重的疫苗过敏反应 应请免疫学专家进行评估 以明确疫苗相关变应原 并对以后的疫苗接种进行安排和推荐最常见的疫苗变应原是鸡蛋白 主要存在于流感疫苗和黄热病疫苗中 建议在接种流感疫苗和黄热病疫苗前 询问受种者平时能否接受鸡蛋或含鸡蛋成分的食物 有否过敏性休克史 如能在饮食中接受鸡蛋或含鸡蛋成分的食物 即可以接种这些疫苗 即使有严重的鸡蛋过敏 仍可正常接种含麻疹和腮腺炎病毒的疫苗 而无需进行皮试 最新的rct研究提出接种三价流感疫苗 trivalentseasonalinfluenzavaccine tiv 对有严重的鸡蛋过敏患儿是安全的 疫苗反应 正常反应局部反应如轻度肿胀和疼痛 接种疫苗后的全身反应有发热和周身不适 一般发热在38 5 以下 持续1 2天均属正常反应 异常反应局部感染 无菌性脓肿 晕针 癔病 平卧 头部放低 口服温开水或糖水皮疹 血管神经性水肿 过敏性休克等 皮下注射肾上腺素 同时给激素和脱敏治疗 偶合反应 概念 偶合反应是指受种疫苗者 因为正好处于某种疾病的潜伏期 或有其他基础疾病 所以在接种疫苗后发病 而发病与疫苗本身无关 疫苗接