无痛人工流产手术协议书.doc

无痛人工流产手术协议书姓 名 : 年 龄 ：生育史: 继往病史 ：药物过敏史: 术前诊断 ：全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。一、无痛人流术可能发生的并发症有：1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。4.术后病人躁动，苏醒延迟。5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。三、术后注意事项：1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。5.其他:本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。患者和（或）家属签字： 医生（妇产科或麻醉科）签字：日 期： 日 期：无痛人流手术知情同意书孕妇姓名 性别 年龄 民族 门诊号于 年 月 日在你院就诊，末次月经： 年 月 日。初步诊断： 我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；2人工流产综合征反应；3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；4子宫穿孔，必要时需剖腹探查；5术中、术后出血；6偶有羊水栓塞发生；7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；8术后盆腔感染；9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；10其他不可预见情况。手术前后的注意事项：手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温37.5。c时方可进行；术后休息半月；术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；术后一月内禁止性生活及盆浴；术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；按医生指导服药；术后月经复潮干净后37天复查或并采取避孕措施。我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施 手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系：主治医师或获得授权的医务人员签名：日期： 年 月 日术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检查的禁忌证2.下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:容易引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;心率在50次/min以下者;严重奸症及过度肥胖者;孕妇及哺乳期妇女;所用药物过敏者.总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得推广,并可类推于其他内镜检查.(十四)电子胃镜检查预约通知单姓名_(门诊,病房_科_房)预约检查日期:_年_月_日上午_至_时知情书请仔细阅读后选择其中之一签名电子胃镜检查电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有可能发生下述并发症:(1)心脑肺血管意外;(2)严重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦伤;(5)感染;(6)非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1.清醒镇静电子胃镜检查(俗称:无痛电子胃镜检查)清醒镇静电子胃镜检查是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:(1)呼吸抑制;(2)心跳骤停等并发症.并发症发生率小于0.5.本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我同意接受_检查.患者签名:家属签名:注意事项:1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.2,年老体弱者做无痛电子胃镜检查需一人陪同.3,未按上述准备者,不予检查.4,无痛电子胃镜检查完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用.5,咽喉局麻者检查完毕