日间病房诊疗模式的建立及管理【精编】2.doc

关于设立日间病房的构建运行模式纲要1日间病房诊疗模式的建立及管理2日间病房工作制度10新型诊治模式下住院病房形式的蜕变11关于设立日间病房的构建运行模式纲要 随着医学的迅速发展，社会对医疗服务的需求发生了巨大的变化，人们对医疗质量要求也越来越高，同时期待更加方便、快捷、经济的诊疗流程。看病难、看病贵、医疗纠纷乃至医闹等问题成为新形势下的医界困惑，各种新的诊疗服务模式应运而生。“日间病房”是目前国外比较流行的、新型有效的诊疗模式，是根据常见病、多发病患者需要短期住院观察治疗的特点，专为该类患者量身定做的短、平、快式的新型医疗服务。为缓解门诊、住院压力，满足社会需求，进一步提高医疗服务质量和服务效率，我院即将开设“日间病房”。“日间病房”作为一种高效、快捷的医疗服务模式，有利于缩短患者无效住院时间，有效缓解门诊、急诊及病房出现的患者积压，充分提高床位周转率，也有利于畅通急诊病房绿色通道，减轻患者经济负担，减少病人候床时间，缓解医患矛盾等等，同时提高了社会医疗资源的有效利用率，给患者、医院、社会三方都带来了益处。现对设立的日间病房的构建及管理的方案作出如下建议： 一、基本框架：日间病房是在医院内部介于门诊与住院之间的一个独立的科室, 具备住院病房诊疗条件, 由多方面专业人士为患者提供检查、治疗和康复等医学服务。实行病房化管理，即实行主任、护士长承担的整体责任制。医师由各科根据收治的病人所属科室进行抽调的多学科交叉融合的管理模式。护理则设置一个完整的护理单元，实行护士长带领下的全程整体护理制度。 二、收治病人的原则与范围：基本上收治一些病情平稳、诊断明确的慢性病或病情较轻的、诊断不复杂仅需临时处置的急性病患者。如慢性病、放疗、化疗病人，病情需要观察3 5 天的急诊病人；病情经35天治疗可以出院的日间手术或诊疗的病人；诊断不明确的急诊病人，确诊后立即收入专科病区或转院的病人；有入院指征，暂无法收入院的急诊病人；门诊手术后需观察的病人和其他特殊病人。各临床科室均可收治病人，诊疗上各病人分别由收治科室指派医师查房、开医嘱，实行医生跟着病人走，确保责任落实到位。三、医师的设置及培养：拟由一名高级职称医师任科室主任负责全科工作，其余由对口科室调配医师进行医疗工作，要求主诊人员均为主治医师以上水平，同时要加强加快全科医生的培养及促进医师技术的成熟，确保医疗质量。 四、医疗运行的管理：尽管日间病房医疗力量配备尚且薄弱，且日间病房收治范围较广、病种多，人员相对不固定，但日间病房仍然按照普通病房的相关制度进行严格管理，严格执行“十四项核心制度”，建立以临床路径为指南的标准化诊治流程、病人准入制度、离院评估制度、主诊医生负责制等核心管理制度。住院病历也要按卫生部病历书写规范进行书写和正规病房病历管理要求和统一标准通过电子病历进行规范化管理， 并由病案室实行验收、保存, 纳入正常管理。 五、日常工作：整个日间病房的管理由科主任统一调配管理，并按病种抽调对口科室的医师共同组成病房的医疗团队, 由相关科室的医生对病人的诊治负责，医生每日到日间病房查房、诊治。并由这些医师轮流值正班和副班，夜班由对口科室统一监管，如有病情变化该科的一线医师立即赶到，进行及时处置。病房必须配备齐全的抢救设施，有常见急危重症急救流程，病房内患者一旦出现急危症情况，立即启动该科二、三线医师进行联动应急抢救，实行统一管理与统一调配，达到最高效率。六、病房的护理管理模式：完全按照标准病房设置一个完整的护理单元，要配备足额且护理经验较为丰富的护士，实行护士长带领下的全程整体护理制度，能为多病种患者提供全程优质的护理服务。七、为提高诊疗效率，根本上缩短住院治疗时间，明显降低患者住院费用，优化医疗资源。日间病房日对于积极诊治病人、及时书写病历，并能使平均住院日、人均诊疗费用达标，且病案质量达到甲级病案的医生予以一定的奖励，毎例奖励100元；（平均住院日不超过5 天，床位利用率不小于85%，人均费用依据病种而定）。八、制定日间手术术前检查和准备内容，检查科室优先安排, 化验、检查一般当天可出结果；制定日间手术病人准入标准，术后2 4小时出院, 若不能出院, 须转至相关病房；日间手术在费用结算、质量控制等方面参照住院管理率。九、日间病房夜间管理存在安全隐患患者的病情往往是瞬息万变的，管理中要防止患者晚上突然发病带来的安全隐患和不必要的医疗纠纷。医院“日间病房”要有严格的病人准入制度和离院评估方法，要针对此类情况制订相应的患者知情同意书，在患者办理入住院手续前事先告知患者有关事宜。 十、实行医护一体化的病房管理模式。实行医护共同交班制，护理组长参与医生查房、死亡讨论和术前讨论以及各种学术活动。由1名具有丰富临床经验的高年资护士和医生组成医护团队进行健康教育，参与检查、病情讨论、诊断及医疗决策，并共同形成、执行临床路径，按时、按质完成各病种的临床路径管理。畅通信息渠道，建立医护沟通平台。“医生跟着病人走”以及多专科医生跨病区收治病人都使得医护沟通难度较大，病房管理中通过多渠道、多方式建立医护信息沟通平台，防止因多学交叉的混乱所带来的隐患。病房建立“病人信息一览表”，必须详细提供每日各亚专业医疗小组病人入院、出院、转科、术后病人、待手术病人等信息。 十二、开展规范、系统的出院随访制度，完善各种形式的预约就诊制度，减少复诊、复入院病人的候诊、候床时间，提高服务效率，方便病人、缓解门诊压力。 十三、设立收治优先权。对于一些床位紧张、候床病人多，候床时间过长的科室，要优先收入日间病房，减轻这些科室的压力，缓解看病难的局面。 日间病房诊疗模式的建立及管理医院管理模式（hospital management models）就是医院管理的运作方式和所采取的样式。各国的医院管理模式不尽相同，它与国家的社会制度、经济条件、文化背景、医疗保健制度、市场经济模式等因素密切相关，也就是模式多样化。大体上，医院管理模式可分为以下几种情况： 一、美国医院管理模式 美国实行的是当代最典型的市场经济模式，就是以私有制为基础（占国民生产总值的88.1），以经济决策高度分散为特征，完全实行自由经济、自由经营、自由竞争，政府对经济的干预十分有限。因此，在医院管理上也基本上套用企业管理模式和方法。 在组织管理体制上大多数实行董事会。董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责是： 聘任和考评医院的主要行政负责人（尤其是院长）； 评价和监控医院提供的全部医疗服务质量； 保证医院在财务上的足够充足； 保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例； 任命医师和各类医务人员。在美国，医院董事长为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为 23年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。 医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。对院长的资格要求是： 大学本科毕业并取得mba（商学硕士），或mha（卫生管理硕士），或mpa（公共卫生管理硕士）的学位； 在担任大医院院长的职务前，一般应至少有1015年的管理经验； 参加继续教育计划，对于经济学、市场学、人力资源管理学、商业法学、信息技术学、市场策略学、组织行为学等课程接受过强化教学。医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。 下设2 4名资深副院长，分别主持医疗业务和行政财务管理工作。下设的2名副院长属医疗技术资深副院长领导，分别分管护理和医技服务（例如病理、放射、放疗、生物医学工程、物资、设备管理等）； 下设2名院长助理属行政管理资深副院长领导，分别分管如人力资源、职工保健、环境卫生、总务、安全、合同管理等。上述院长、资深副院长、副院长和院长助理组成医院的院务委员会，讨论决定医院重大的行政事宜。医院设立管理委员会，有两个执行委员会： 医疗执委会下设诸如：内科、外科、急诊委员会、药事委员会、感染控制委员会、质量控制委员会、医疗资格委员会、教育委员会等；行政执行委员会下设诸如空间委员会、采购委员会等。医院各方面的问题一般不是先由院务会讨论，而是必须先向相关委员会反映，由各委员会接受、整理、讨论、提出建议上报院务会审议通过。医院人事制度全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。除一些政府医院外，医师通常不是医院的雇员，医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人员选举从医师中产生，医师在医疗工作中具有的职权范围由院务会提出提交董事会批准。美国的医院都设有护理副院长，属于医疗资源副院长领导，相当于我国的护理部主任。担任护理副院长的资格要求是：取得注册护士资格证书；取得学士学位。事实上几乎都为取得护理硕士或管理专业硕士学位；具有5年以上护理管理经验；具有下列管理能力：包括在护理学院、州和国家护理组织任职等；能胜任下列管理工作，包括：病房护理活动、手术室、质量控制计划、急诊室、护理继续教育、医院护理研究等。 二、英国医院管理模式 英国既是一个传统的市场经济国家，市场机制完善，市场体系完备，企业制度以股份制为主，国家原则上不干预经济活动，但是英国又是一个社会保障齐全的福利国家。从颁布济贫法起到第二次世界大战后，英国已建立相当完善的社会保障体系，包括医疗卫生保障、国民医疗服务等，保证社会每个成员能免费或低价享受医疗保健服务。此外，对残疾人、老年人、精神病人和失去正常照顾的儿童等特殊困难人群提供特殊服务。1948年英国宣布实行国家卫生服务制度（national health system，nhs），为全体国民提供广泛的医疗服务，支付大部分或全部医疗费用，实行初级服务（全科开业医生提供）、地段服务（当地政府提供）和医院服务（专科医疗服务）三级服务体制。1948年英国政府颁布国家卫生服务法，规定所有医疗机构国有化，这些医疗机构的医务人员为国家工作人员。1964年又通过卫生保健法，凡英国居民均可享受国家医院的免费医疗，因此英国是国家医疗服务制度最完善的西方国家之一。 英国医院在政府领导下，通过nhs服务体制来监督医院认真执行病人权利宪章（the patients charter），医院的医务人员均受雇于政府卫生部门，而社会工作者（social worker）则受雇于地方政府。医院院长负责全面指挥，下设医务、人事、财务（司库）、护理部主任，其职能相当于美国的助理副院长。院长基本上都是管理专业毕业或经济、法学专业毕业通过培训的专职管理人员，各部主任也必须有管理硕士学位或通过管理专业修学后才能担任。 三、日本医院管理模式 日本在经济体制上实行的是以市场为基础的“政府导向型市场经济”，推行财产私有、契约化和风险自担的原则，政府进行有效的宏观调控，大力发挥民间团体的领导作用，并实行终身雇佣、终身教育、职工参与、年功列序和提倡企业精神等激励机制，这些原则和机制都应用到医院管理之中。在医院领导体制上实行由院长、副院长领导下的诊疗部长、事务部长、护理部长组成的医院领导成员。 也有院长领导下，设诊疗部长、助理医疗部长、事务部长、护理部长、研究部长、药剂部长、营养部长七个部长的管理体制。院长必须是医师，除从事本专业外，主持医院全面工作，决定医院大政方针，掌握医院发展方向；副院长也应由专家担任，协助院长工作或兼任诊疗部长，在业务上有权威性，负担医疗、教学、科研工作，诊疗部下设若干个诊疗科；事务部长是医院的实际组织者，又称运营部长，全权负责医院日常管理人员，一般从各级卫生行政领导机构的官员中选派，也可从医院选调，事务部下设若干个事务科；护理部长负责全院护理工作，护理部长科护士长护士准护士（又称预备护士）护士助手自成指挥系统，呈垂直领导，其职责为当好医师助手、病人生活护理、专科技术护理、病房管理四大功能，全面推行分级分段护理制度（ppc）；大中型综合医院一般附设护士学校（初中毕业23年，再经大专2年，毕业后经国家考试合格注册才有护士资格）。在人事制度上实行经专业技术考试和学历资历审查后择优录用，经半年试用期。 厚生省规定，医院行政人员退休年龄为60周岁，医疗技术人员为65周岁。医院执行国家颁布的工资法，按职位定工资，一年奖励3次，每次30人员，分a、b、c三级，一年中连获3次a级晋升工次1级。国家鼓励城市医生去农村工作，工资明显高于城市。高校医学生毕业后要作为研究生（称研修医）或医师助手临床培训5年，经医院评议会评审合格才能当正式医师，独立从事诊疗工作。医院经济管理体制可分为国立医院（厚生省或文部省、劳动福利事业团审批和拨款）、地方公立医院（由都、道、府、县、市、町管理的各种医院由地方补贴）、社团（全国社会保险协会联合会、国民健康保险团体、共济组合及其联合会）或私立医院（由兴办者提供资金，独立核算，自负盈亏，占日本医院数的 64.1、床位数的39.6）。在日本的国立医院中仅三分之一左右收支接近平衡，其余三分之二要政府补贴专项拨款。 1960年起日本推行全民医疗制度，强行人人保险，对大部分病人支付7080医疗费用，以及对残疾人轮椅、自助装置、假肢等支付100辅助费用，因此医院一方面接受政府和兴办者的领导，另一方面受保险公司的影响较大。 四、法国医院管理模式 法国在经济体制上实行的是政府指导的“混合市场经济模式”，充分体现法国特色的市场运作机制，政府允许自由定价，但对诸如电力、煤气、供水、汽油、公交、邮电、国有医院的医疗服务、药品、国有住房、出租汽车的价格和收费标准进行直接干预，就是在政府监控下的自由竞争机制，并规定企业职工奖金不得超过4（国有）和15（私有）。1945年起就实行以普及社会保障制度为主体的社会保障体系，共有三个层次（即全面专门保障体制、义务性社会互助体制、社会援助和救济体制）和八大类（医疗、养老、工伤职业病、生育、残疾、死亡、孤寡、家庭负担），可负担医药费（包括急救交通费等）的40100。 法国的医院管理体制与这种由国家中央社会保障局所属的全国医疗保险体制相适应，决定医院属于福利事业单位，在服务方式和各种制度上充分体现服务病人和方便病人的宗旨，其医院管理机构关系见图 2。法国的公立医院面向低收入居民，私立医院面向高工资家庭，主要接纳外科、妇产科病人，慈善机构医院负责恶性肿瘤等疾病的治疗。法国公立医院可分五类：地区大学医院（医学中心）；省级中心医院；地方医院；专科医院；急诊医院。院长负责医院全面工作，一般设副院长4人，分别负责行政、财务、后勤和人事，下设若干个职能科室。医院设有院务委员会以及医疗咨询委员会、急诊医疗委员会、安全保险委员会、技术协调委员会、卫生保险委员会、预防医学委员会等非常设机构，帮助院长发挥协调、咨询、监督作用。科室实行科主任负责制，全面负责科室的医疗、护理、教学和科研。科设科护士长，各病区设病房护士长、护士对病房实行包干制。门诊设普通门诊、专科门诊和私人门诊（相当于我国的专家门诊），门诊不设药房。病房分普通病房（一般病人）、特护病房（重危病人）、私人病房（要人和富人）、日间病房（检查或治疗观察）、周病房（癌症化疗疗程）。从管理体制来说，政府对医院控制较直接，包括医院登记注册、床位增减、大型设备购置都必须经卫生行政部门核批。由于医院经费主要来自社保组织和公共救济金的补助，医院有充分的使用支配权，从总体来讲，法国医院管理模式属社会福利型。 五、德国医院管理模式 德国在经济体制上实行的是“社会市场经济模式”。这种经济模式既包括市场经济，又包括社会福利和国家政策干预，即通俗公式表示的“市场经济总体调节社会保障”。德国是欧美发达国家中社会保障事业最发达的国家之一，其社会保障涉及到社会成员基本生活的各个环节，几乎包括生、老、病、残、死、疗养和教育等每个方面，早在1881、1884 和1889年就相继通过社会保险法、工伤保险法、养老、残疾、死亡保险法。 现在，德国的医疗保险分法定医疗保险和自愿医疗保险两大类。法定医疗保险对象为工人、中低收入职员、农民、领取法定养老保险金者、大学生、失业者和残疾人等，占社会成员极大多数，这种医疗保险实质上属自负盈亏的自治管理，国家仅对大学生和领取养老金者予以一定补助。 自愿医疗保险为年薪较高的职员和政府官员自愿选择加入的医疗保险。与此相适应的医院管理是以市场需求为导向，以社会医疗保险制度为基础，政府对医院实行宏观管理，高度重视区域卫生规划，根据医学专科特点、社会服务需求和经济结构的原则将医院划分为社区服务医院、跨社区服务医院、中心医院和特级医院四个层次。这种按服务人口数建立起来的“区域医院服务体系”中，特级医院床位数一般为1500床以上，服务人口约 120万150万人，主要是大学教学医院（相当于我国的附属医院）；中心医院一般为1000床左右，服务人口约40万50万人；跨社区医院一般为 400600床，服务人口10万人左右；社区服务医院提供普通医疗服务，一般为200床左右，服务人口约5万人。德国医院领导体制的最大特点是设行政院长、医疗院长和护理院长“三驾马车式”结构，医院不设职能科室建制，由三院长在配有秘书的情况分别负责各自的职责，其中行政院长是医院领导人和最高决策者，负责整个医院经营管理、人事、计划基建、物资供应，经费预决算财务和院长间的协调；医疗院长负责医生诊疗工作，包括医技、药房、医学教育和科研以及与开业医生的协调等，护理院长负责医院护理的组织领导。行政院长的任职资格要求是经济类、管理类或商业、法学高校毕业后经2年医院管理培训取得硕士学位者；医疗院长通常为资深医生担任，还需经过接受经济学或社会学以及医院管理、卫生经济等硕士课程教育；护理院长的任职资格培训要求通过医院管理强化教育一年。院长的任职由董事会在全院进行考核绩效后决定。德国医院的性质有公立医院、社团医院（宗教、慈善团体或各类基金会捐资）和私人医院三种，其中私人医院仅占总床位数的10左右。 六、俄罗斯医院管理模式 俄罗斯在经济体制上属于正在转轨的以社会为导向的市场经济模式。由于过去80多年时间里一直实行计划经济体制，国家对经济高度垄断，虽然现在进行“休克疗法”，但市场体系仍残缺不全，尚处于形成时期，社会保障体系也从行政型实报实销医疗费用的公费医疗制度逐步转变为市场型保障体系，与其相联的医院管理体制也将从国家预算拨款逐步转变为多渠道多形式的经费来源。在医院管理组织形式上，较早实行院长负责制和科主任负责制，院长下设医务、行政等若干副院长，院长和临床科主任都由医生担任，各临床科室的科主任负责制反映科主任对科室的全面负责，护士长下属科主任分管，人事制度正在逐步实行改革，但从总体来说，俄罗斯的医院管理模式比较严格，政治党派已不再是决定医院的领导体系的主要因素，医院工会仍发挥较大的作用。 七、新加坡医院管理模式 新加坡推行的是政府宏观调控的市场经济模式，在文化价值观上一方面接受市场经济价值观的冲击，另一方面又竭力保持东方文化即华人儒文化的价值观。尤其通过两个五年计划（19611965）、（19661970），一个十年经济发展计划（19711980）和一个经济重组计划（19801990），经济发展迅速。新加坡在推行经济发展的同时，政府高度重视社会保障，即李光耀所说的“让人民分享蛋糕”，实行公积金制，实现老有所养和居者有其屋，并尽量缩小贫富差异。在医疗保障制度方面实施保健储蓄、医疗保险和医疗福利基金三项措施，1983年通过法律，自1984年起凡18岁以上雇员按年龄分别将月工资的68存入保健储蓄，以供住院时使用，政府还设立医疗福利基金帮助贫困户。 新加坡医院分为国家津贴医院和私立医院，政府对国家津贴医院补助约占医院总支出的58，公立医院收费标准由政府定价，病房分 a、b1、b2、c级四等，政府分别补贴0、20、65、80，说明严格控制了医疗需求的导向。新加坡医院，尤其是私立医院以提供高水平的医疗护理服务和一流酒店式的舒适休养环境及餐饮服务，以突出这两大服务为特点，以借鉴香格里拉酒店和新加坡航空公司先进经验为目标要求，特别强调服务素质和优质服务观念。私立医院只雇佣数量很少的住院医师和一定数量的护理、工勤人员，医疗服务都由私人专科医师提供，院内设立医疗中心大楼以供这些私人专科医师使用。从1985年起，新加坡政府为了改善公立医院管理不如私立医院的现状，实行“重组计划”（restructure program），将卫生部直属公立医院转变为私人有限公司管理体制，卫生部派员参加公司董事会，原股权由国家卫生保健局管理，但医院则全部按私人企业管理方式管理。医院管理体制由董事会委派行政总监全权负责，行政总监一般同非医务人员的企业管理专家担任，下设医药委员会、医院筹划委员会，分别由临床主管和行政主管负责，即分别负责医疗业务和行政后勤事务。这种医院重组和企业管理模式有效地提高了服务水平和服务效率，并有效地控制医院服务费用开支，这种模式就是医院所有权（国家所有）和经营权（私人有限公司）分离的模式，可从中得到启迪。1993年10月新加坡政府发表大众化医药保健白皮书，明确提出为人民提供基本有效和大众化的医疗配套措施，让人民享有良好的现代化的基本医药保健服务，并将专科医师规定为不超过医师总数的40，也就是60医师将受训为全科医师，这项政策将对医院管理带来一定影响。为控制医疗费用上涨，明确规定先天性心脏病和遗传病手术治疗、出国医诊费用、分娩和人工流产、辅助生育和节育手术、艾滋病、自杀、吸毒酗酒、美容、牙科手术、人工肾、私人护理费、救护车费、疫苗和参与动乱或罢工受伤者不予支付医药费用。随着人民生活水平提高，现c级病床数已大大减少。 八、中国医院管理模式 我国医院管理模式经历三个发展时期：1949年建国前，医院管理模式主要套用美英德等国的模式，特别是教会医院，类似创办医院的教会国家的模式；建国后，我国全面学习苏联，完全实行计划经济的管理模式，主要特点是：党的领导在医院中具有最高的地位，院长在党组织领导下具体分管医院业务工作；经济上实行全额补助，实行低医疗收费标准、低药品价格和低职工工资的“三低”政策；由于国家经济发展程度较低，医院经费困难，医院条件较差；病人中公费、劳保病人占大多数。党的十一届三中全会以来，在改革开放政策的指引下，医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化，就是逐步从计划经济向商品经济又向市场经济体制过渡，使医院从纯福利型转变为体现政府福利性质的公益性事业单位；从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医；从全部为公立或集体医院转变为多种所有制形式医院；从党政不分的领导转变为推行院长负责制或党组织领导下的院长负责制；从不重视职工的责权利转变为各种形式的责任制和激励措施；从不重视经营管理转变为重视医院的生产性、经营性和效益性；从单纯医疗服务机构转变为重视扩大预防和区域卫生规划；从单纯的基本医疗服务转变为在保证基本医疗的前提下出现多种形式的特需服务；从医院单纯完成医疗服务转变为同时兴办第三产业以提高医院的自我补偿能力；从单一办院体制和安于“铁饭碗”、“大锅饭”转变从多种办院体制并存竞争增效。总之，通过改革使医院得到显着成效和较大发展。 建国59年来，我国医院管理无论从实践和理论方面都积累了正反两方面的经验，特别是坚持在党和政府领导下，坚持为人民服务、为社会主义建设服务的社会主义方向，坚持社会主义精神文明建设，坚持改革开放，坚持依靠广大医务人员和提高他们的素质，坚持以病人为中心和以质量为核心的指导思想，坚持科教兴院和重视技术建设，坚持三级医疗卫生网和重视农村医疗卫生的发展，坚持按经济规律办事和合理利用医院资源，坚持中西医并举和依靠西医、中医和中西结合医三股力量的方针，坚持扩大预防和以大卫生观指导医院工作，坚持依靠全社会支持和多渠道多形式办医，都是值得我们继续坚持和发扬的。但是，同时也应该认识到，我国医院管理工作还存在一些问题，主要表现：医院管理模式基本上尚未适应现代医学模式的转变，人为地将医疗和预防绝然分开的错误做法基本上没有得到纠正；医院领导体制上仍然存在不少问题，党政分工问题，政医不分问题、院长负责制的院长真正有职有责有权有利的问题、领导班子素质问题、有效指挥和民主管理的关系问题等；医院在人事制度上的“铁饭碗”问题、人才培养和流动问题还存在不少弊端；分配体制上既有“大锅饭 ”和不体现按劳取酬的问题，又存在分配不合理，少数医院“灰色收入”的问题，严重影响大多数医务人员的积极性；医院性质、收费标准和国家主渠道之间的矛盾问题，从理论到实践上都尚未理顺；经营管理既存在薄弱的一面，同时也存在不合理收费和看病贵的问题，已成为社会关心的热点之一。国家医疗制度改革方案出台以后，医院将面临大量的经费筹措和事业发展的现实矛盾问题；“两手抓、两手都要硬”的问题尚未从根本上得到解决，行业风气和职业道德建设方面存在的问题，有的是触目惊心的；在医院管理方面普遍存在医院管理理论落后于管理实践，管理理念又落后于管理理论的状况，有的医院甚至不重视医院科学管理，医院领导班子和管理人员缺乏足够的管理理论和实践经验，医院管理队伍专业化的道路仍然比较遥远；医疗质量上存在问题较多，学科带头人的培养和技术建设方面与国外先进医院的差距较大；医政法律尚不完善，依法治院的差距较大，在医疗纠纷处理方面存在的法津适用和处理办法的矛盾突出。总之，医院在活力、效率和效益方面还存在许多问题，虽然这些都是前进中的矛盾和困难，但都有待于认真解决，只有这样才能使医院适应新世纪发展需要，使我们医院管理水平赶上和超过国外发达国家的水平。 “精细化管理”说的人很多！但什么是精细化管理？以前我见过一位老总在训斥一位部长时说，“我们的目标是精细化管理，可工作时你连现场都不去，就待在办公室里，能做到精细化管理吗？”事必躬亲，每一件事都要求管理者亲临一线，“仔细地”督导管理，这就是很多管理者眼中的精细化管理。然而我认为这是一个误解。 出了问题老总批评部长，实在是太有道理了。但问题在于，在出现问题之前，如果一位部长事必躬亲，每件事都去现场监督管理的话，他一天能做多少事情？如果必须同时进行但他又不能同时亲临现场的事怎么去做？他的部门还怎么运作？出了问题的确是这位部长的责任，也的确是他管理有问题，但不是因为他没有去现场，而是因为他事先没有指导好他的部下该怎样做，没有制定好做事的规则。也就是说，精细化管理的要义，应该在于事前制定出“精细化”但又易于执行的规则。 对于精细化管理，我有一个不太恰当的比方，正好也可以顺便说说另一个时髦的词“简单化管理”。 现在大家都对电脑的windows系统非常熟悉了，希望还有些人能记起dos系统是什么样子。我现在问你，这两个系统哪个系统简单？有人说，当然 windows简单，我说dos简单，因为一个windows要用一张容量700m的光碟才能装得下，而dos系统只要三五张容量1.44m的软盘就够了，因此，从程序的编制上来说，dos比windows简单得多！有人说，dos简单，因为它编制简单；我又说了，windows简单，比如要执行删除的命令，只需要把我删除的目标“拉”进“垃圾桶”就行了，多么简单！而dos却要敲入长长的命令，还有烦长的路径，而且，最让人恼火的是，要输入的是英文。有人这时说了，你说了一通全都是废话!从不同的角度去看，当然有不同的结果！三岁的小孩都懂这个道理！对于我们来说，我们又不编程，当然是希望使用简单；但对于程序员来说，他们可能更乐意于编制简单的程序，那多省事！ 这时我要说了，你说的太对了，到底哪个简单，要看对谁来说。好！打比方至此结束，咱们回过头来看管理。我再请问你一个问题，如果你是一个管理者，那么，你是管理“程序”的编制者，还是管理“程序”的使用者？你说，作为一个管理者，当然首先是制定规则，然后执行之！换句话说，就既是编制者，又是使用者！我说，你说的太对了。但恐怕，这个答案会另我们头疼，因为，这使得我们无法站在一个确定的角度来看，管理简单化该是怎样一个简单法？规则制定简单些？还是今后使用简单些？简单，简单到什么程度？复杂，又复杂到什么地步？下面有一个案例。 中国，是一个重吃的国度，因此，吃饭都吃出了文化。可是你看看中国的菜谱，是何其的简单“文火煎至半熟，入盐少许”。请问何为文火？何为半熟？何又为少许？所以中国的菜做出来，同一道菜，每天的口味都可不同，今天咸了，明天酸了，后天又淡了。当然，这也符合的艺术的特点不可复制性。美国是个饮食很糟糕的国家，吃的那快餐是一没营养二没滋味！可是麦当劳、肯得基却在中国独霸一方，无人能敌（曾几何时，有多少中国餐馆立下豪言壮语，说要用中国的快餐在中国的领土上击败美国的快餐，可是结果如何大家自见分晓）。听说，麦当劳、肯得基，仅操作手册叠起来就有一人高！他们甚至把广告贴在什么方位，都会用厘米做出精确的规定。所以无论你哪天去，口味绝对一样。当然，他们却会针对不同的地区，依照当地不同的饮食习惯，对他们的口味略做改变，比如四川的肯得基会比西安的肯得基多给你一包辣椒粉，这种变化也应该是一种艺术，但与前者的艺术性相比，孰好孰不好，我就不多说了。 从以上案例，我想大家也许会和我有同样的感觉，管理的简单化应该是这样的一个简单法：那就是要尽量使操作执行（使用）简单化，而不是规则的制定简单化。要使操作执行简单化，那么，规则的制定就必须相对“复杂化”。当然，必须要澄清的是，这里所谓的“复杂”绝对不是为了“复杂”而复杂，而是为了“简单”而 “复杂”。 复杂即精细也。 1 细节决定成败 或许有人会说，做事情只要把握好大方向就不会犯大错误。里指的大方向也就是战略。军事上的战略决策要从研究每细节中来，其他领域的战略决策也同样如此。前期做得越细，战略定位就越准确。但再好的战略，也必须落实到每个细节的执行上才能显示其卓越。也就是说战略必须从细节中来，再从细节中去。 细节就是所谓的战术。大家都知道战术上的稍一疏忽可以造成整个战役的失败。如珍珠港事件就是因为美军的情报工作疏忽大意造成的。拥有233年历史的英国巴林银行由于对管理细节的忽略，导致这家古老银行迅速垮掉，这是为细节所害的典型案例。再如，小到企业销售职员在待人接物当中忽略礼貌方面的小节问题，可能造成一笔很大业务的失去。在日常生活工作当中，人们最容易忽视的就是细节，可见，许多时候人并不是被大事打倒，而是败在一些不起眼的细节上，正所谓“千里之堤，溃于蚁穴”。 2 细节管理在医疗工作中的意义 医疗是一个非常特殊的行业，一个细节的疏忽就可能给病人增加痛苦，或造成残疾，甚至失去宝贵的生命。如报纸曾报道过的手术后纱布或器械留在病人体内，造成病人多年的痛苦；安徽宿州事件由于消毒不严格，导致眼球绿脓杆菌感染，造成多名失明甚至摘除眼球。由于三查七对不仔细，搞错了手术部位，把健康的脏器或肢体做了手术，致使病人终身残疾。这样的案例不胜枚举。分析这几年的医疗差错和纠纷，其原因大都不是出在技术水平和医疗条件上，而是出在医疗服务过程中的细节上。 随着物质生活水平的不断提高，老百姓对医疗的要求也在不断提高，如今，患者不仅关注医院的医疗水平，而且对医院的一些细节服务也加关注。医院不仅要治病救人，重要的是要有人情味，从细节服务上体现出对患者的关爱。分析我院近两年来的几起投诉，绝数都是由于不注重某些细节，让患者感觉缺少关爱之故。如医生在为患者诊治过程中有时说话口气较为生硬或没有考虑到患者的感受；医护人员做完检查后没有及时告知；操作时动作不够轻柔；未一针见血时没有及时与患者沟通等。 对于医务人员来说，一个微笑、一句话、一举手、一投足都是极小的细节，但这每一个细节都会对患者或家属产生不同的影响，可以说医疗活动中的每个细节都关系着病人的生命健康和家庭幸福，都代表着医院员工的素质和形象，只要稍有疏忽就会使患者产生不满。而患者对医院的印象也是从细节中积累起来，慢慢形成的，他们的口口相传比任何广告都有作用。美国通用公司曾作过一个调查，如果有一人对服务满意他会告诉另外个人；如果不满意，则会告诉个人。要是我们每一个员工都认识到细节的重要性，认识到自己对于医院形象的重要性，不妄自菲薄，努力把自己岗位上的每一件小事、每一个环节做到尽善尽美，那么你就是一个不平凡的人。正如海尔集团总裁张瑞敏先生所说：把每一件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是不平凡。其实我们每个人从事的大量工作，都是一些琐碎的、繁杂的、细小的事务的重复。 3 细节管理在医院管理中的应用 医院要想打造质量至上、诚信服务的品牌，必须深化细节管理，必须优化医疗流程，使医院的各项流程更规范、科学，使各部门的配合更密切，使医院的每位员工更加注重医疗服务细节，养成严谨、规范的工作作风，更加关心病人，使患者享受更便捷的诊疗流程，享受更人性化的服务。打造服务品牌和质量品牌，提高医院的社会效益和经济效益。但究竟如何才能落实细节，真抓实干，从以下几方面进行分析。 3.1 注重检查、整改和落实对于细节管理，应该说每个单位都有一整套严格的规章制度和操作规范，关键的是缺少实施检查细则。其实有些错误细节在日常工作中曾经被发现，但有些同志碍于情面，怕得罪人不愿说或者存在侥幸心理，或指出来以后没有进一步检查整改落实，最后导致差错事故的发生。 3.2 培养良好的行为习惯要真正实行管理的细节化，必须将细节管理贯彻到医院全体员工的意识中，让员工充分了解细节管理的重要性，在全院各科室、各岗位开展梳理小事、注重细节和改变不良习惯的行动，让员工的每一个动作、每一项操作、每一句用语都符合医疗质量和医院管理标准。使医务人员明确什么是好习惯，并努力养成好习惯；只有养成细致周到的服务习惯，才能赢得医院发展更大的空间。 3.3 提高素质，加强协调注重学习交流和全员培训，提高职工的综合素质和整体素质。因为每个人的素质提高一小步，整个单位的素质将会提高一大步。医院要多为职工营造各种学习机会，加强与外界的交流和沟通，开阔视野，了解与同行之间的差距，树立赶超之信心。 3.4 加强正确是非观的培养引导职工正确对待领导和同事的善意批评与指正，营造和谐的同事关系。加强部门与部门之间、岗位与岗位之间的协作，使整个医疗流程形成一条牢不可破的链，一环扣一环，紧密链接，避免和防止差错事故的发生，切实提高医疗水平和服务质量。 3.5 善于总结小事医院的管理非常具体、琐碎，管理者要重视从小事管起，要善于总结具体工作中的细节管理要点，并将其在整个单位的大环境中予以协调和沟通，再将其和医院文化相交融，形成本院一套完整、独特、实用的细节管理，这样才能真正形成实际的细节管理，促进医院向规范化、制度化、细节化管理的方向发展，环环紧扣，层层把关，避免或防止差错事故的发生，提高医疗质量和技术水平。 卫生部科教司副司长孟群日前在武汉表示，为提高社区卫生队伍素质，到年，将对所有在岗社区卫生技术人员，按全科医师学时、护士学时要求，全部培训一遍。 孟群日前在武汉举行的“世界卫生组织社区健康服务协作基地”揭牌仪式上说，我国社区卫生服务技术队伍存在数量不足问题，按每万社区居民人口需要配置名全科医师，至少需要万名全科医师，而到年底社区卫生服务机构仅有执业医师万人，年底具有全科医师技术资格的只有万余人。 孟群表示，要适应卫生事业发展需要，必须加快社区卫生人才培养。我国将大力推进毕业后医学教育和继续医学教育体系建设，围绕新医改的重点工作，实施基层卫生人才培训行动计划，实施农村卫生人才、城市社区卫生人才培养工程。 据悉，国家将在年内每年投入万元，加大对社区卫生服务人员培训力度。卫生部已组织专家制订了社区康复、药学、检验、b超、口腔、x线、心电图个专业人员岗位培训大纲，并已在家大医院建立培训试点基地，稳步推进专科医师（住院医师）培训试点工作。日间病房工作制度一、我院日间病房实行首诊责任制，主要针对我院飞秒激光、斜弱视等微创手术术后留观，以便对术后患者进行生命体征及精神状态的监测，保证患者在安全、舒适、规范的环境下安心就医，满意回家。二、值班医师实行24小时负责制，值班医师应严守工作岗位，不迟到，不早退，不得随意离岗、脱岗、若因特殊原因需暂时离岗，应及时向医务科汇报，并妥善安排好病患。三、值班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后，两次对所负责的病员进行巡视。如应病情需要，患者晚间留院观察，值班医师必须认真夜查房，并做好夜间交接班记录。四、严密观察病人病情，随时记录，如发现病人病情变化应及时采取有效的诊疗措施，并汇报上级医师及管床医师进行处理。五、值班医师要严格执行交接班制度，除书面交班外，还应做好床边交班。六、管床医师需及时书写留观病历，开好医嘱，随时记录病情变化和处理经过。向值班护士交代病情、观察项目和注意事项。七、抢救室设备齐全，抢救仪器实行定位、定期检查制度，每班查对，保持备用状态。抢救设备不准随意挪用或外借。抢救药品均应放在抢救车内固定的位置上，分类管理，每班清点。八、严格遵守医院各项规章制度，工作中严格执行各科诊疗常规，确保医疗安全。九、留观超过72小时，病情未见好转者，应报告主任研讨进一步诊疗方案。 新型诊治模式下住院病房形式的蜕变目前，我国医院建设正进入一个快速发展时期，医院建筑的建设理念和医疗需求都发生了根本性的变化，超大规模医院和医院专科化正成为一种趋势，传统的医疗诊治模式正逐步被以疾病系统为中心的新型医疗诊治模式所更替。应对这一发展，医院建设的空间组成也悄然发生了革命性的变化，而多元式病房的再现顺应了这一发展趋势。传统多元式病房的局限性早在上世纪七八十年代，多元式病房在欧美一些国家已经出现，其遵循的理念，也就是我们所说的，在确保高质量医疗护理的前提下尽可能用有限的资源服务更多的病房床位（见图1）。这些设计在欧美、日本较为普及，但对我国的影响却十分有限，早期在国内有一些类似的改良设计，但未能广泛普及。主要原因是：医院管理模式上的差异欧美国家医院的医生有专用的集中办公区域，不会在病房另设办公区，而我国医院病房引用的是前苏联模式，医生工作区就设在病房区。现行规范上的制约目前，尽端式的布置很难符合国内各类现行建筑规范。文化风俗上的差异我国的百姓在习惯上更愿意接受朝阳、自然通风的病房，而欧美国家对此认可度不大。早期医院建设规模不大，投资有限在我国，传统概念里500张床位以上的医院即可认作是大型医院，这与近年来普遍建设的上千床大型医院的新理念完全不同。医疗诊治模式上的冲突这是多元式病房难以在国内普及的首要因素。一直以来，我们固有的医疗诊治模式都是以大综合、大医技为主体。大内科、大外科方式分科，这在一定时期，在医院规模不大、医疗资源匮乏的状态下是适用的。也正是因为上述5大因素，使多元式病房淡出了我们的视线。医疗服务需求研究长期以来，由于医疗资源匮乏，人们对医疗服务的要求始终处在一个极其初浅的层次上，尽管改革开放三十多年，我国的经济、社会发展都有长足的进步，但在这样一个人口众多的国家里，要享受高质量的医疗服务，依然是一种奢望。因此，医疗资源的高效利用成为医院建设模式的核心，而这一切都将基于我们对社会需求和医疗服务行业本质的充分了解。患者认为，医院的组织结构应该围绕他们而建设，尊重他们的需要与权利。医疗服务方认为，医院以治病为本，救死扶伤是医生的天职，医院体系模式应能提供良好的医疗诊治环境，提高医生的工作效率，缓解患者的心理压力，给就诊患者带来便利。技术提供方则认为，设备利用率的提高和便利性，设备使用的均衡性，医技等治疗诊断设施能否实施就近服务，提高使用率，在一定程度上会影响医疗诊治的合理性和效率。不难看出，传统的医疗诊治模式，已难以应对现代医疗服务的新需求，原因在于这是一个以医技为中心的医疗诊治运营模式。在相当的一个时期内，由于经济水平和医疗设备及医疗技术发展的局限，这一模式很好地解决了医疗技术设备资源共享的关键问题。在医院规模日趋扩大和医疗解决手段日渐丰富的今天，传统的大门诊、大医技的诊治模式已显现出它的弊端，这需要一种新的模式来取代。现代医疗诊治模式的更变一个遵循系统医学思想，符合先进医疗理念的新型医疗诊治模式应时而生，我们称之为以疾病系统为中心的医疗诊治模式（简称为医疗中心模式）。医疗中心模式一改以往内外分科的传统大门诊医技模式，确定了以某一疾病系统专科为诊治单元的医疗中心模式，医疗中心模式原有的专家门诊也逐步改变为专病门诊。和传统医疗模式相比，医疗中心模式具有以下三大特点：疾病病种被归类细化原有一些传统模式下的科室，如神经外科、神经内科分属于内外两大科，在医疗中心模式下被合并在一起，置于一个诊治单元内，医疗中心模式针对某一病种设置诊治中心，有效划分并限定了不同患者人群的活动范围，进而减少了院内交叉感染的概率。同时也有助于加强专科综合诊疗。疾病专科规模化在医疗中心的诊治中心内，由于疾病类型相同，医疗诊治的方式也具有一定的相似性，完全可以针对该疾病病种在诊治空间内设置一些常用医技设备，以此降低患者诊治流线路程，缓解院内交通压力。对于一些大型设备如放射、检验等设备的使用，可充分利用医院现有的医疗系统，如his、pacs、物品传输系统等，减少患者就医往返路程。就诊（治）人群分化医疗中心模式由于各病种就治人群各自独立，可以有针对性地布置就诊环境。如妇产科与肿瘤科患者完全应该以不同方式布置诊治空间，这在医疗管理效率上会有很大提高，也促使医疗自身质量的提升。传统大门诊医技诊治模式其核心理念是医疗围绕医技，以医技为中心的门诊、急诊、医技检查、治疗中心等设施集中设置，就诊人流混杂，使通道承担着较重的交通压力，不能有效防止交叉感染。且综合设置门诊急诊，为医院的分时管理带来不便（见图2）。而医疗中心诊治模式的核心是以疾病为中心，遵循系统医学思想，相关学科同一区域或相邻（近）区域设置，符合先进医疗理念。每个独立区域分散式布局能满足本系统医疗功能要求，减少患者往返路程，减少人流交通压力，有效防止交叉感染（见图3）。大型医技