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心理咨询记录表受理 年 月 日儿童 NO：姓名 男 女出生年月：学校（幼儿园）名 年级 班级 所在地 电话班主任（ ）保护者姓名 岁与儿童的关系职业（单位）电话：现所在地：邮编： 电话 地址：主诉（咨询的主旨、问题概要）处理处理内容受理承担者处理理由心理咨询记录（成人）受理 年 月 日NO：姓名 男 女出生年月 现住所 电话：单位（学校）所在地 电话：介绍者 所在地： 电话：主诉（咨询主旨、问题概要）处理处理内容受理承担者处理理由家庭环境NO： 姓名父母及主要养育者的一般情况、性格父 母经济状况居住条件生活史健康状况、既往史、身心发展、癖好、家庭大事等青年期前期（16-18岁）高中青年期（19-22）大学生青春期后期（23-30）结婚前成人（30岁）状况受理面谈时的印象（容貌、言行、健康状态）性格特征（人际关系、社会、教师、朋友、家庭等的感情和态度爱好兴趣其他参考受理者：
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