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谵妄与急性意识模糊状态 北京大学人民医院急诊科 楼滨城 第一节 概述 本节主要内容流行病学病理生理病因诊断途径病史体格检查精神症状检查主要内容精神症状检查方法辅助检查鉴别诊断治疗安置预后 诊断要点 急性意识模糊状态又称“谵妄”； 老年人多见； 多种原因引起的广泛皮层功能障碍； 急性起病，常有器质性疾病； 临床表现为意识模糊、兴奋、烦躁、定向力障碍、记忆缺失、有幻觉和错觉、偶见妄想； 症状夜间加重；一天中病情有波动； 病程短（2-7天）；事后有完全性与部分性遗忘； 人类的意识包括觉醒（意识水平）与意识内容两方面功能，主导觉醒功能的是脑干网状结构，而主导意识内容的是大脑皮层。昏迷是觉醒功能下降及意识内容障碍，其病变部位在脑干或双侧大脑皮层。意识模糊是觉醒功能亢进、精神兴奋，但意识内容障碍，其主要病变在双侧大脑皮层。意识模糊与昏迷一样，有自轻至重的一个过程，轻度意识模糊是注意力不集中，知晓、感觉、感知（对感觉的解释）、思维、语言与动作的表达及智力的下降。严重的急性意识模糊状态称为谵妄，其特点是急性意识模糊伴随觉醒功能增强，精神活动增高，定向力障碍，记忆缺失，同时有幻觉、错觉，偶有妄想。一旦出现提示病情危重，由于极度烦躁，以致难以进行治疗，为使其镇静又不得不使用抗精神药物或镇静剂，本症多见于老年病人，他们常有心、肺、脑基础疾病，镇静治疗常对心肺功能的有负面作用，故与基础疾病有矛盾，甚至有一定风险，如呼吸抑制，所以处理此类病人十分棘手。痴呆属慢性意识模糊。意识模糊病因繁多。需要按照一定顺序，作出病因诊断。 【流行病学】医师低估病人意识模糊的发病率。意识模糊约占急诊病人2%，占住院病人10%，老年住院病人50%。【病理生理】 意识模糊大多数是意识内容问题。许多临床病变阻断最佳的皮质功能，导致意识模糊。广泛的皮质功能障碍是由于底物（低血糖、低氧血症）缺乏、神经传导及血循环功能障碍。中枢神经功能的贮备能力是因人而异，原有基础损伤的病人，即使有轻微改变即可发生意识模糊，老年人就是如此。又如手术后易发生谵妄，推测是由于麻醉过程缺氧及长时间使用抗胆碱能药物所致，可能原有轻度痴呆。 【病因】一、 主要病因有1. 影响CNS的全身性疾病；2. 原发性颅内疾病；3. 外源性中毒；4. 药物戒断。局灶皮质性病变一般不引起意识模糊，但可表现为单一性意识模糊；皮质下或脑干病变亦不引起意识模糊。二、具体病因具体病因见表1。 表1. 常见病因感染全身性感染（肺部、泌尿道、血液、腹腔、脓毒症）中枢神经系统（脑膜炎、脑炎）内分泌、代谢性及免疫性疾病低血糖、肝性脑病、尿毒症、电解质（钠）、甲状腺（甲亢、甲减）、肾上腺、垂体、红斑狼疮中枢神经疾病抽搐类疾病、脑卒中、Wernickes脑病、严重贫血心、肺呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、肺水肿药物与戒断兴奋剂（可卡因、安非他明、二亚甲基双氧苯丙胺）抑制剂（酒精、苯二氮卓类）致幻剂（麦角酰二乙胺、苯环已哌啶）常见药物*抗胆碱能药物,金刚烷胺,喹诺酮类,糖皮质激素类,洋地黄类,利尿药,桂利嗪类外科术后发生率较高。术中谵妄可能与麻醉缺氧，使用镇静剂及抗胆碱能药物有关；术后谵妄可能与感染、电解质等因素有关。术前可有轻度、代偿的痴呆症。*根据国内19例报告资料，非大样本统计。 【诊断途径】 一、病史（家属提供） 1. 发生谵妄的时间、持续还是波动的。 2. 发生谵妄前精神与躯体症状。 3. 基础疾病史：脑卒中、心、肺、肝肾、糖尿病、内分泌等病史 4. 主要症状：发热、抽搐、震颤、意识变化、睡眠倒错。 5. 服药史及药物成瘾：重点是酗酒、苯二氮卓类药物；停用时间；服用违禁药物史。 二、体格检查（一）一般体格检查（略）（二）重点检查 1. 眼征：瞳孔缩小（鸦片、有机磷农药、脑干病变）；瞳孔扩大（抗胆碱能药物、安非他明）；眼球震颤（Werniches脑病） 2. 扑翼震颤：肝性脑病、高碳酸血症、尿毒症。3. 震颤：酒精戒断、尿毒症脑病及使用抗精神病药物如锂、酚塞嗪类、苯丙甲酮。4. 共济失调：酒精、苯二氮卓类中毒。 三精神状态检查的主要内容 （一） 总体功能： 1. 定向力：器质性精神症状常有时间定向力障碍，其次是地点，少有人的定向力障碍；而功能性精神症状首先是人的定向力障碍，其次是地点，再次是时间。 2. 注意力：最简单的检查方法是顺数56个，倒数4个。3.记忆力：询问众所周知的事情（见下）。（二）思维障碍1. 幻觉：器质性精神症状主要是幻视，酒精戒断长有暗示性幻视；而功能性精神症状主要是幻听；2. 错觉：是酒精戒断典型表现，如把输液管道当作蛇，把酒认为是汽油等。3. 妄想：主要见于功能性精神疾病，器质性精神症状罕见，即使有妄想，亦是短暂的，不系统的。（三）情感障碍：主要是抑郁与狂躁。 四、精神症状具体检查方法（一）简单的精神状态检查方法 1. 定向力与记忆力试验就是问病人询问： （1） 日期：今天是何年？何月？何日？星期几？（2） 你现在在何地（3） 众所周知的事：国务院总理名字，最近国家大事，首都地址。2. 个人基本信息如你为什么到医院来？家庭地址、邮编、电话号码、身份证号？3. 较复杂性问题检查（1） 对注意力与连贯性思维的检查可通过回答问题的清晰度与速度来判断。（2） 可请病人做连续减数题目，如100减7等于几？再减7等于几？或30减3等于几？（连续）。计算这些问题需要病人持续的连贯的精神活动，如果不能，则反映细微的意识模糊。（3） 简单检查注意力的方法是，倒数56个数或顺数4个数。精神分裂症与其他精神病疾患，一般认知、定向力及注意力检查是正常的，除非病情很严重。（二）简易智能量表（Mini智能计分，简称“MMSE”）见表2。此项检查较费时间。在急诊科常被快速意识模糊计分（表3）所代替，两者相关性很好。这两种方法通常检查轻度意识模糊。实际上在急诊科所见到的谵妄病人常是极度烦躁不安，不配合检查与治疗，不需要作精神检查已经十分明显。不过由于目前急诊科医师对此十分生疏，但随着认识水平的提高，对危重病人均作精神检查，将可能意识到它的临床意义。如感染病人出现意识模糊，则提示病情危重。表2. 简易智能量表（Mini智能计分）号序问题计分号序问题计分1今年的年份16复述：四十四只石狮子2现在是什么季节17按卡片写的做：闭眼睛3现在是几月份18用右手拿纸4今天是几号19将纸对折5今天是星期几20放在大腿上6你现在在哪个省（市）21说一句完整句子7你现在在哪个县（区）229378你现在在什么地方（医院吗）238679你现在在第几层楼上？2479710这是什么地方？（医院吗？）2572711复述：皮球26回忆：皮球12复述：国旗27回忆：国旗13复述：树木28会议：树木141007是多少？29辨认：手表15辨认：铅笔30按样作图 本表于1975年由Folstein等设计，用于评定老年人认知功能障碍等级的量表，并且被用于检查Alzheimer病早老性痴呆和治疗的效果，但是对于治疗后的改变其敏感性差。此量表因为设计合理、简洁，被广泛采用。评分标准：满分30分，正确为1分。文盲 17分；小学20分；初中及以上24分。说明：按卡片上所写的指令作动作；出示手表，并问“是不是你钢看过的东西” 表3. 快速意识模糊计分 项目 计分（对得高分；错得低分）（加权）=总分今年是什么年份？0或1（对得1分，错得0分）2=现在是几月？0或1（对得1分，错得0分）2=复述这句话，并记住它 “王 老三 住在北京 王府井大街 5号”=现在大概几点钟？（如回答在1小时内为正确）0或1（对得1分，错得0分）2=请从20到1倒数0,1,或2（全部正确得2分；错1项得1分；错2项或以上为0分）1=倒述月份0,1,或2（全部正确得2分；错1项得1分；错2项或以上为0分）1=重复要记住的哪句话（每个下划线部分值1分）0,1,2,3,4,或5（全部正确得5分，错1项减1分）1=总分总分为15分。 说明：末行“下划县”值第三行的下划线。【辅助检查】1. 首先检查氧饱和度及血糖。2. 感染方面检查 如血、尿常规；胸片；尿液或血液培养。3. 生化检查 电解质、肝肾功能。4. 内分泌功能 如甲状腺与肾上腺功能检查。5. 中枢神经系统检查 如CT及脑积液检查。 6. 毒物过筛。【诊断】谵妄是由Hood于1870年命名。多种因素引起的非特异性脑器质性病理综合征。诊断标准：1意识模糊:周围意识清晰度降低.对外界刺激的注意力转移、集中和持久力减退。2至少有下列两项症状。认知障碍:数解、错觉或幻觉。言语有时不连贯。睡眠一醒觉周期障碍.失眠或日间嗜睡。精神运动性增加.减少或小自主运动.常有焦虑.抑郁及情绪不稳.伴有植物神经系统功能障碍。3定向障碍和记忆缺损。4一般数小时至数天，一天中有波动倾向。5可发现器质性疾病因索与症状有关:。6起病急，症状持续时间短.缓解后对病中经过部分遗忘或全部遗忘。 国际疾病分类第十版（ICD-10）有“谵妄”诊断名称，但在综合医院基本上无此诊断，说明对其十分生疏。【鉴别诊断】一、器质性与功能性精神症状的鉴别（表4）表4. 器质性与功能性精神症状的鉴别器质性功能性病史急性数周、数月年龄任何年龄1240岁精神状态意识水平波动机敏 定向力时间地点人人地点时间记忆力近记忆力即刻（30-60秒）幻觉幻视幻听体征生命体征异常正常眼震有无扑翼震颤有无局部神经体征有无外伤有无【诊断程序】 主要根据以下三项的“有”与“无”逐项肯定与否定 （见图1）意识障碍觉醒下降昏迷等有占位病变脑卒中有注意力障碍精神检查异常意识模糊谵妄（激越）思维疾患可能是精神病有无无无图1. 意识模糊诊断流程【治疗】一、最紧急处理 首先要明确所有出现谵妄的病人均属危重病人。但最紧急的病因是低血糖、低氧血症及震颤性谵妄，因延误治疗可带来不良后果。二、一般处理原则1. 针对原发病治疗。急诊科的处理流程见图2.。如有发热，则应抗感染治疗，如怀疑中枢神经系统感染如流脑，则应在检查的同时，给抗生素。2. 及时停用可能导致谵妄的药物，如糖皮质激素、喹诺酮类药物等。3. 使用镇静剂 对严重烦躁不安或有精神症状者应使用镇静剂或抗精神药物，但这些药物常与基础疾病有矛盾，如肺心病因严重缺氧或CO2潴留出现谵妄，使用镇静剂可使呼吸抑制，但如不给处理，根本无法治疗，故必须向家属说明利弊。首选氟哌定醇 5mg 肌注；老年人初始剂量1-2mg，30min可重复，直到安静为止；要谨惕出现锥体外系症状、肌阵挛、抽搐、或恶性抗精神病药物综合征；亦应考虑心脏阻滞作用，如QT间期延长。亦可用苯二氮卓类药物如地西泮或劳拉西泮（具体剂量与用法见下）。临床上亦选用非那更，但它可使谵妄加重，使用是应于注意。根据年龄、体重及烦躁不安程度调整用药剂量。4. 一般支持治疗 如维持水、电解质平衡；应给足够热量；注意大小便情况。5. 保持安静环境 室内光线明暗度适当，通常认为暗光可使患者安静，但有的患者暗光可致恐惧感，所以应根据病人实际情况调整。6. 应由熟悉人陪护，避免陌生人接触，以免产生幻觉与妄想。既可观察病情，又可防止伤害。【安置】凡是出现烦躁不安或有精神症状者均应当作危重病人，所出现的精神症状属躯体性精神症状，应针对原发病治疗，而不应转到精神病院。如1例高热伴随精神症状，收住院后，确诊为克雷白杆菌性肺炎、肝脓肿、败血症，经抗生素治疗痊愈。【预后】国内方雍生等报道64例随访(4.32.8)年,结果25%完全恢复,14.1%轻度智力减退,20%痴呆,40.6%死亡;Kral报道住院谵妄中50%预后良好,其余一半病人50% 在1年内死亡,另